梁彩虹??王獻華??沈松艷??李小艷??李俊玲??耿小瑞

[摘要] 目的 探討不同分娩方式對于盆底功能的損傷及康復(fù)治療效果。 方法 選取2012年3月～2014年6月在我院住院分娩的356例產(chǎn)婦作為研究對象，順產(chǎn)160例，選擇性剖宮產(chǎn)196例，均采用Glazer盆底表面肌電評估方案進行康復(fù)治療，比較順產(chǎn)組及剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后的膀胱頸移動度、盆底功能障礙性疾病發(fā)生情況及盆底肌力評分、15s內(nèi)收縮次數(shù)。 結(jié)果 剖宮產(chǎn)組膀胱頸角度及膀胱頸旋轉(zhuǎn)度明顯低于對照組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后陰道脫垂發(fā)生率為32.14%，明顯低于順產(chǎn)組為71.88%，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；剖宮產(chǎn)組盆底肌力評分明顯高于對照組，15s收縮次數(shù)多于對照組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 相比于剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)更易出現(xiàn)早期陰道脫垂，降低盆底肌力作用明顯。

[關(guān)鍵詞] 順產(chǎn)；剖宮產(chǎn)；盆底功能；康復(fù)

[中圖分類號] R714.7 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）20-55-04

Effect of different delivery modes on pelvic floor function and rehabilitation

LIANG Caihong WANG Xianhua SHEN Songyan LI Xiaoyan LI Junling GENG Xiaorui

Department of Obstetrics and Gynecology，Zhongmou MCH Hospital，Zhongmou 451450，China

[Abstract] Objective To explore the effect of different delivery modes on pelvic floor functional injury and rehabilitation. Methods 356 parturient women who were hospitalizes in our hospital from March 2012 to June 2014 were selected as research objects. Among them，160 were with spontaneous delivery and 196 were with selective cesarean section.All of them were received Glazer pelvic floor surface EMG assessment scheme for rehabilitation.Bladder cervical mobility，pelvic floor dysfunction，pelvic floor muscle strength score and contraction times of pelvic floor muscle in 15s of two groups were compared. Results Bladder cervical angle and bladder cervical rotation degree of the cesarean section group were significantly lower than those of spontaneous delivery group and the difference was statistically significant （P<0.05）.Incidence of coleoptosis after delivery of the cesarean section group was 32.14% which was significantly lower than that of the spontaneous delivery group 71.88%.The difference had statistical significance （P<0.05）.Pelvic floor muscle strength score of the cesarean section group was significantly higher than that of the spontaneous delivery group.In addition， contraction times of pelvic floor muscle in 15s of the cesarean section group was more than that of the spontaneous delivery group. The difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Spontaneous delivery is more likely to show early coleoptosis and it decreases pelvic floor muscle strength obviously compared with cesarean section.

[Key words] Spontaneous delivery；Cesarean section；Pelvic floor function；Rehabilitation

近年來，隨著我國人口的逐漸老齡化，女性盆底功能障礙成為嚴(yán)重影響女性圍絕經(jīng)期健康及生活質(zhì)量的重要因素。據(jù)報道，我國盆底功能障礙性疾病發(fā)生率為25.8% ～ 35.3%，其發(fā)生及發(fā)展與妊娠和分娩有關(guān)[1]。研究表明，陰道分娩可不同程度損傷肛提肌、會陰神經(jīng)及盆內(nèi)筋膜等盆腔支持組織，相比之下，選擇性剖宮產(chǎn)對盆底組織損傷較輕。有研究指出，選擇性剖宮產(chǎn)可保護盆底功能[2]。本研究比較不同分娩方式對盆底功能的影響及康復(fù)治療效果，旨在篩查盆底疾病高危因素，進而為盆底功能障礙性疾病的預(yù)防及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月～2014年6月在我院住院分娩的356例產(chǎn)婦，均為足月單胎妊娠，其中順產(chǎn)160例，選擇性剖宮產(chǎn)196例。順產(chǎn)組年齡21～39歲，平均（26.81.8）歲，孕周35～43周，平均（40.13.2）周，初產(chǎn)婦135例，經(jīng)產(chǎn)婦25例；剖宮產(chǎn)組年齡20～41歲，平均（27.02.1）歲，孕周36～42周，平均（39.63.9）周，初產(chǎn)婦163例，經(jīng)產(chǎn)婦33例，兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周及孕次等方面比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮內(nèi)發(fā)育遲緩、前置胎盤、羊水量異常、糖尿病史及盆腔器官脫垂、尿失禁家族史。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 器官脫垂診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用尿墊試驗，同時結(jié)合臨床癥狀診斷尿失禁。

1.2.2 評價方法 （1）采用Oxford骨盆底肌力評分系統(tǒng)[3]對盆底肌力進行評分：毫無收縮記為0分；僅有抽動記為1分；僅有輕微收縮，未出現(xiàn)內(nèi)縮上提及壓迫感記為2分；普通收縮，有輕度內(nèi)縮上提及壓迫感記為3分；收縮正常，以手指向下按壓可觸及收縮感記為4分；收縮強力，有劇烈壓迫手指感記為5分。（2）15s內(nèi)收縮次數(shù)：產(chǎn)婦休息5min后囑連續(xù)收縮15s，記錄收縮次數(shù)。（3）采用會陰超聲檢測對膀胱頸角度（正常<95°）和膀胱頸旋轉(zhuǎn)度（正常<20°）進行測量。

1.2.3 康復(fù)治療方法 采用手法按摩聯(lián)合Glazer盆底表面肌電評估方案[4]進行康復(fù)治療，具體方法包括盆底肌功能訓(xùn)練及生物反饋。安排1名經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)士對產(chǎn)婦實行“一對一”盆底肌功能訓(xùn)練指導(dǎo)，囑產(chǎn)婦取平臥位，屈曲雙腿，盡力收縮肛門吸氣持續(xù)5～10s，呼氣時放松。每天訓(xùn)練3～5次，每次呼、吸氣10～12次，訓(xùn)練末快速收縮3～5次，連續(xù)訓(xùn)練3個月。肌電生物反饋治療時指導(dǎo)產(chǎn)婦自主性地抑制膀胱逼尿肌不正常收縮及收縮骨盆底肌肉。每2d治療1次，每次30min， 連續(xù)治療1個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對文中所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理并作比較分析，數(shù)據(jù)以（）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）形式表示，率的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后膀胱頸角度和膀胱頸旋轉(zhuǎn)度比較

剖宮產(chǎn)組膀胱頸角度明顯低于順產(chǎn)組膀胱頸角度，兩組差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；剖宮產(chǎn)組的膀胱頸旋轉(zhuǎn)度低于順產(chǎn)組，差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)后膀胱頸角度和膀胱頸旋轉(zhuǎn)度比較（，°）

組別 n 膀胱頸角度 膀胱頸旋轉(zhuǎn)度

順產(chǎn)組 160 94.23±12.67 27.06±10.12

剖宮產(chǎn)組 196 80.24±7.43 16.43±4.56

t 3.286 9.872

P 0.035 0.000

2.2 兩組產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生情況比較

剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后陰道脫垂發(fā)生率為32.14%，明顯低于順產(chǎn)組的71.88%，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組子宮脫垂、尿失禁發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生情況比較[n（%）]

組別 陰道脫垂 子宮脫垂 尿失禁

順產(chǎn)組 115（71.88） 1（0.63） 10（6.25）

剖宮產(chǎn)組 63（32.14） 1（0.51） 9（4.59）

x2 55.625 0.021 0.479

P 0.000 0.885 0.489

2.3 兩組產(chǎn)后盆底肌力評分及15s內(nèi)收縮次數(shù)比較

剖宮產(chǎn)組盆底肌力評分明顯高于對照組，15s收縮次數(shù)多于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)后盆底肌力評分及15s內(nèi)收縮次數(shù)比較（）

組別 盆底肌力評分 15s收縮次數(shù)

順產(chǎn)組 2.0±0.1 2.9±0.2

剖宮產(chǎn)組 3.5±0.2 4.2±0.4

t 5.026 2.624

P 0.000 0.038

3 討論

臨床研究表明，妊娠及分娩可在導(dǎo)致孕產(chǎn)婦身體機能改變的同時引起盆底肌肉牽拉、受壓、肌纖維變形及肌力減退，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁等盆底功能障礙性疾病[5]。盆底功能障礙性疾?。≒FD）屬于一個在全球范圍內(nèi)日益受重視的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)生率隨婦女年齡的增加而升高。PFD臨床特征主要為盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、缺陷及功能障礙，盆底肌力降低是導(dǎo)致PFD發(fā)生的重要原因。PFD雖不具備致命性，但它往往會成為患者的難言之隱，一旦延誤疾病的治療，會對患者的生活質(zhì)量和健康造成很大程度上的影響。國內(nèi)外流行病學(xué)研究表明，年齡、肥胖、尿路感染、盆腔手術(shù)及經(jīng)陰道分娩次數(shù)等是PFD的高危因素。

國外學(xué)者研究表明陰道盆底組織對維持盆腔臟器正常生理功能具有重要意義。在妊娠期間，由于子宮重量的增加及子宮位置的變化，盆底支持組織所承受的壓力明顯增大，再加上激素水平的變化，盆底支撐結(jié)構(gòu)減弱，易誘發(fā)盆腔臟器脫垂；子宮體積變大擠壓膀肌，使尿道和膀肌的位置上升，由于受到壓迫，膀肌的容積減少，易引發(fā)張力性尿失禁[6]；經(jīng)陰道分娩，尤其是產(chǎn)程異常時，盆底解剖結(jié)構(gòu)可發(fā)生復(fù)雜的變化，具體表現(xiàn)為妊娠期抬頭擠壓可直接機械性損傷盆底，與此同時，盆底拉伸延長使其發(fā)生去神經(jīng)改變，進而間接損害骨盆肌肉。孕婦產(chǎn)后患有PFD屬正?，F(xiàn)象，有些身體素質(zhì)好、自我修復(fù)能力強的患者，甚至可以不治而愈，但是不能因此忽視分娩對遠期PFD產(chǎn)生的影響。因此，盡可能減少產(chǎn)后遠期PFD發(fā)生，有效保護盆底功能是臨床選擇分娩方式的關(guān)鍵。產(chǎn)后盆底功能的恢復(fù)在很大程度上依賴于盆底肌力的恢復(fù)，其康復(fù)治療的主要目標(biāo)是提高盆地肌肉收縮能力，改善患者性生活[7]。目前臨床上主要采用盆底肌肉鍛煉、電刺激及生物反饋療法等方法對盆底肌進行康復(fù)治療[8]。其中盆底肌肉的訓(xùn)練應(yīng)遵循重復(fù)性、疲勞性及持續(xù)性等運動神經(jīng)元的康復(fù)原則，采用不同方法訓(xùn)練不同類型的纖維。通過不同強度的電流來激活惰性肌群的訓(xùn)練方法叫做電刺激法[9]，其通常要配合生物反饋療法，生物反饋能夠模擬聲音或視覺信號，判斷肌肉活動是否異常，從而有利于產(chǎn)婦自主控制肌肉，達到更好的鍛煉盆底肌肉的效果。盆底康復(fù)治療是指在整體理論指導(dǎo)下對盆底支持結(jié)構(gòu)進行訓(xùn)練、加強及功能恢復(fù)[10]。為增加盆底肌力，減少尿失禁發(fā)生，本研究采用手法按摩聯(lián)合Glazer及Marinsff于1997年提出的Glazer盆底表面肌電評估方案進行康復(fù)治療，手法按摩以提拿法按摩股薄肌、短收肌及大收肌，同時配合足三里及三陰交等穴位按摩，治療過程中遵循個體化治療原則，通過肌肉群自主收縮鍛煉延長肌肉收縮持續(xù)時間，提高盆底肌肉收縮強度，增加神經(jīng)功能及盆底肌肉肌力、彈性，促進盆底功能恢復(fù)[11]。

有調(diào)查結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)對PFD具有一定的保護作用，陰道分娩則是PFD的獨立高危因素[12]。近年來，盆底磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩導(dǎo)致的盆底組織結(jié)構(gòu)改變及尿道移動度增加。本研究得到剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后盆底肌力評分明顯高于對照組，15s收縮次數(shù)多于對照組，表明剖宮產(chǎn)對盆底的損傷相對較輕，可在一定程度上保護產(chǎn)后早期盆底功能。據(jù)資料顯示，選擇性剖宮產(chǎn)盆腔器官脫垂發(fā)生率明顯低于陰道分娩組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致[13]。盆底肌肉收縮在尿量控制方面具有重要作用，尤其是其收縮強度及持續(xù)時間。此外，本研究中剖宮產(chǎn)組的膀胱頸角度和膀胱頸旋轉(zhuǎn)度明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），有專家提出，膀胱頸移動度和旋轉(zhuǎn)角度越大，產(chǎn)后發(fā)生尿失禁的可能性越高，順產(chǎn)損傷陰道前壁并使膀胱頸移動度增加，使尿失禁發(fā)生的風(fēng)險變大[14]，而在本研究中得到順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組尿失禁發(fā)生率以及子宮脫垂率差異比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這可能與研究樣本量較少有關(guān)，有待擴大樣本量后進行進一步研究。

本研究證明，不論是剖宮產(chǎn)還是順產(chǎn)，其對孕婦產(chǎn)后盆底功能的影響都是不可避免的。盆底功能下降可導(dǎo)致多種婦科疾病的發(fā)生，給產(chǎn)后婦女的生活質(zhì)量造成了巨大的影響。在順產(chǎn)中，盆底功能的下降表現(xiàn)的更為明顯，但這并不是不可逆的，通過產(chǎn)后進行合理的訓(xùn)練和治療，產(chǎn)后婦女的盆底肌力可得到明顯提升，經(jīng)過堅持不斷的訓(xùn)練，就可實現(xiàn)盆底功能的完全康復(fù)，降低遠期復(fù)發(fā)的風(fēng)險。值得一提的是，產(chǎn)婦的盆底肌力狀況也是影響康復(fù)治療的重要因素，對于產(chǎn)前盆底功能較低的產(chǎn)婦，需進行更多次的治療[15]。因此，建議在產(chǎn)后早期就抓緊進行盆底肌肉訓(xùn)練，從而避免子宮脫垂、性功能障礙、張力性尿失禁等疾病的發(fā)生，改善分娩對產(chǎn)后盆底功能的影響。臨床上發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后婦女普遍缺乏需進行盆底功能康復(fù)治療的意識，應(yīng)加大產(chǎn)后盆底康復(fù)治療知識的普及與宣傳，提高產(chǎn)婦接受治療的決心和對盆底功能的重視，從而提高患者的配合度，達到更好的治療效果。

綜上所述，相比于順產(chǎn)，選擇性剖宮產(chǎn)更有助于減少產(chǎn)后PFD發(fā)生，對盆底功能具有保護作用，屬于一種較為理想的分娩方式。但無論哪種分娩方式，產(chǎn)后都需要積極進行盆底肌力的康復(fù)治療。

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（收稿日期：2015-07-30）