張成洋

[摘要] 目的 探討高齡患者下肢手術(shù)中采用丁哌卡因小劑量輕比重單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉的安全性。 方法 選取2013年2月～2015年2月我院就診的高齡股骨頭壞死患者75例，所有患者隨機(jī)分為硬膜外組37例與腰-硬聯(lián)合麻醉組38例。觀察兩組患者的麻醉效果，局麻藥用量、痛覺恢復(fù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，Bromage等級(jí)評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 腰-硬聯(lián)合麻醉組的優(yōu)良率為97.37%，明顯高于硬膜外組的89.19%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腰-硬聯(lián)合麻醉組患者的局麻藥用量、痛覺恢復(fù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間均明顯低于硬膜外組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者Bromage等級(jí)評(píng)分顯示，腰-硬聯(lián)合麻醉組的麻醉效果明顯優(yōu)于硬膜外組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腰-硬聯(lián)合麻醉組的不良反應(yīng)率為13.16%，硬膜外組為35.14%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 丁哌卡因小劑量輕比重單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉用于高齡患者下肢手術(shù)麻醉效果確切，可以明顯降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；硬膜外麻醉；小劑量；輕比重；高齡患者；下肢手術(shù)；安全性

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）20-71-04

Study on safety of small dose of hypobaric bupivacaine combined spinal epidural anesthesia in elderly patients with lower limb surgery

ZHANG Chengyang

Department of Anesthesiology，the People's Hospital of Lianshui，Lianshui 223400

[Abstract] Objective To explore the safety of small dose of hypobaric bupivacaine unilateral subarachnoid block combined with epidural anesthesia in elderly patients with lower limb surgery. Methods 75 patients with senile femoral head necrosis from February 2013 to February 2015 were randomly divided into epidural group of 38 cases and combined spinal epidural anesthesia group of 37 cases.The anesthesia effect，dosage of local anesthetic and pain recovery time，onset time and duration of anesthesia and Bromage grade score and adverse reaction incidence of patients of the two groups were observed and compared. Results The fine rate of combined spinal epidural anesthesia group was 97.37%，significantly higher than 89.19% in the epidural group，the difference was significant between the two groups（P<0.05）.The dosage of local anesthetic and pain recovery time， onset time and duration of anesthesia in combined spinal epidural anesthesia group were significantly lower than those in the epidural group， the difference was significant between the two groups（P<0.05）.The bromage score of the two groups showed that the anesthesia effect of combined spinal epidural anesthesia group was significantly better than that of epidural group， and the difference between the two groups was significant （P<0.05）.The adverse reaction rate of combined spinal epidural anesthesia group was 13.16%，the epidural group was 35.14%，and the difference between the two groups was significant（P<0.05）. Conclusion Small dose of hypobaric bupivacaine unilateral subarachnoid block combined with epidural anesthesia has significant anesthetic efficacy for the elderly patients with lower extremity surgery，can significantly reduce the incidence of adverse reactions，it is worthy of clinical application.

[Key words] Unilateral subarachnoid block；Epidural anesthesia；Small dose；Light weight；Elderly patients；Lower extremity surgery；Safety

老年患者麻醉一直是臨床麻醉中關(guān)注的熱點(diǎn)，老年下肢手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率明顯增加。手術(shù)由于要求神經(jīng)阻滯范圍達(dá)到T10 ～ S5，硬膜外麻醉所需局麻藥用量較大，還常常存在會(huì)陰部阻滯不全的情況[1-2]。老年患者并發(fā)癥多，大部分有不同程度的心肺功能不全，心血管調(diào)節(jié)功能較差，椎管內(nèi)麻醉特別是脊麻容易發(fā)生嚴(yán)重的心肌抑制及血流動(dòng)力學(xué)改變，使麻醉醫(yī)生在使用脊麻用于老年患者時(shí)有所顧慮[3-4]。本研究主要對(duì)小劑量輕比重單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉在

表1 兩組患者麻醉效果比較

組別 n 優(yōu) 良 中 差 優(yōu)良率（%）

腰-硬聯(lián)合麻醉組 38 23（60.53） 14（36.84） 1（2.63） 0 97.37

硬膜外組 37 18（48.65） 15（40.54） 3（8.11） 1（2.70） 89.19

x2 6.124

P <0.05

表2 兩組患者局麻藥用量、痛覺恢復(fù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較（）

組別 n 局麻藥用量（mg） 痛覺恢復(fù)時(shí)間（min） 感覺阻滯持續(xù)時(shí)間（min） 運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間（min）

腰-硬聯(lián)合麻醉組 38 8.12±2.11 165.29±25.59 36.59±7.26 91.23±13.57

硬膜外組 37 176.32±23.56 187.16±28.53 268.39±29.32 127.59±25.67

t 15.324 16.231 21.203 17.206

P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

高齡患者下肢手術(shù)中安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2015年2月我院就診的高齡股骨頭壞死患者75例，男39例，女36例；年齡65～92歲，平均（71.6±6.1）歲。體重45～79kg，平均（53.59±11.21）kg。病程1～5年，平均（2.7±0.9）年。經(jīng)院倫理委員會(huì)同意，所有患者隨機(jī)分為硬膜外組37例與腰-硬聯(lián)合麻醉組38例。硬膜外組37例中，男18例，女19例；年齡66～92歲，平均（71.9±6.2）歲。體重45～78kg，平均（53.3±10.8）kg。病程2～5年，平均（2.8±0.3）年。腰-硬聯(lián)合麻醉組38例中，男21例，女17例；年齡65～90歲，平均（71.0±6.1）歲。體重46～79kg，平均（54.1±11.2）kg。病程1～4年，平均（2.7±0.2）年。兩組患者年齡、性別、病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)入室后的患者監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、尿量、心率、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)。靜脈穿刺置管，輸注復(fù)方乳酸鈉（浙江莎普愛思藥業(yè)股份有限公司，H20093070）10mL/（kg·h）。

腰-硬聯(lián)合麻醉組：患者側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)在上，頭部抬高15°，穿刺點(diǎn)選擇在L3 ～ L4間隙，先行硬膜外穿刺，然后進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，待腦脊液流出以后，向患側(cè)刺入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針，注入0.15%輕比重丁哌卡因液（山東華魯制藥有限公司，H34020931）4～5mL，速度0.3mL/s，保持此體位10min。

硬膜外組：穿刺點(diǎn)選擇L2 ～ L3間隙或L3 ～ L4間隙，硬膜外導(dǎo)管后置入。先注入2%的利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，H13022313）3mL，觀察5min發(fā)現(xiàn)無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征后，再注入1.5%的利多卡因6～8mL，感覺平面調(diào)整在T10以下。

1.3 Bromage等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]

運(yùn)動(dòng)阻滯采用改良Bromage等級(jí)評(píng)估法，用頭皮針針刺皮膚感覺阻滯平面，膝關(guān)節(jié)和腳完全屈曲為0分；腳部不能伸直，但可彎曲膝關(guān)節(jié)，提起踝部為1分；不能彎曲膝關(guān)節(jié)，但可屈曲踝部為2分；不能移動(dòng)腿部和踝部為3分。

1.4 麻醉效果判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

肌肉松弛，鎮(zhèn)痛完善，患者安靜，無不適癥狀為優(yōu)；具有良好鎮(zhèn)痛，肌肉較松弛，無明顯不適為良；鎮(zhèn)痛一般，肌肉較緊張，術(shù)中患者有牽拉反應(yīng)，輔助少量硬膜外注藥可以完成手術(shù)為中；鎮(zhèn)痛不全，肌肉緊張，患者反應(yīng)痛苦，需要由硬膜外或全麻來完成手術(shù)為差。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者的局麻藥用量、痛覺恢復(fù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間；（2）對(duì)兩組患者的不良反應(yīng)情況進(jìn)行觀察。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用t檢驗(yàn)分析計(jì)量資料，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

腰-硬聯(lián)合麻醉組的優(yōu)良率為97.37%，明顯高于硬膜外組的89.19%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者局麻藥用量、痛覺恢復(fù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較

腰-硬聯(lián)合麻醉組患者的局麻藥用量、痛覺恢

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較

組別 n 低血壓 心動(dòng)過緩 呼吸抑制 頭痛惡心 寒戰(zhàn) 不良反應(yīng)率（%）

腰-硬聯(lián)合麻醉組 38 1（2.63） 2（5.26） 1（2.63） 1（2.63） 0 13.16

硬膜外組 37 2（5.41） 3（8.11） 2（5.41） 2（5.41） 4（10.81） 35.14

x2 8.029

P <0.05

復(fù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間均明顯低于硬膜外組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者Bromage等級(jí)評(píng)分比較

兩組患者Bromage等級(jí)評(píng)分顯示，腰-硬聯(lián)合麻醉組的麻醉效果明顯優(yōu)于硬膜外組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者Bromage等級(jí)評(píng)分比較[ n（%）]

組別 n 0分 1分 2分 3分

腰-硬聯(lián)合麻醉組 38 0 2（5.26） 8（21.05） 28（73.69）

硬膜外組 37 0 5（13.51） 14（37.84） 18（48.65）

x2 4.312 6.209 7.028

P <0.05 <0.05 <0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

腰-硬聯(lián)合麻醉組的不良反應(yīng)率為13.16%，硬膜外組為35.14%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的進(jìn)程，老年人占的比例越來越高，臨床上行髖關(guān)節(jié)置換的老年患者不斷增多[7-8]。而老年患者又具有本身的特點(diǎn)，身體弱，并發(fā)癥多，心肺功能不足等，使得老年患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力較差，從而增加了圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

目前，特定手術(shù)椎管內(nèi)麻醉藥物比重的選用方案的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外還存在著一定的爭(zhēng)議。重比重布比卡因具有起效迅速，麻醉效果滿意等特點(diǎn)，而受到傳統(tǒng)觀點(diǎn)的青睞，而輕比重則存在作用時(shí)間短、擴(kuò)散平面廣等缺點(diǎn)[11-12]。

老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)既可使用全麻，也可使用椎管內(nèi)麻醉或周圍神經(jīng)阻滯。由于老年患者生理機(jī)能的退化，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性較差，選擇一種對(duì)其正常生理影響小，特別是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，且麻醉效果滿意的麻醉方式尤其重要。目前對(duì)于老年人單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用重比重還是輕比重布比卡因還存在爭(zhēng)議[13-15]。

輕比重丁哌卡因因其擴(kuò)散廣、藥物劑量小，單側(cè)阻滯效果好、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)快的特點(diǎn)，利于下肢功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生用于老年人單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：首先由于單側(cè)阻滯對(duì)外周血管擴(kuò)張作用輕而對(duì)循環(huán)影響小，減少或避免了術(shù)中循環(huán)意外的發(fā)生，也減輕了股骨骨折患者擺體位的痛苦；由于擴(kuò)散廣對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間短，術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)快，患者早期可進(jìn)行活動(dòng)，預(yù)防了血栓的發(fā)生；術(shù)后并發(fā)癥少。雖然作用時(shí)間可能要短于重比重布比卡因，但也可維持 2 h左右，加之硬膜外置管給藥，可延長(zhǎng)部分麻醉時(shí)間，基本可滿足小型及中型手術(shù)要求，因此輕比重布比卡因可能尤其適合于老年人單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

本研究中腰-硬聯(lián)合麻醉組的優(yōu)良率為97.37%，明顯高于硬膜外組的89.19%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腰-硬聯(lián)合麻醉組患者的局麻藥用量、痛覺恢復(fù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間均明顯低于硬膜外組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者Bromage等級(jí)評(píng)分顯示，腰-硬聯(lián)合麻醉組的麻醉效果明顯優(yōu)于硬膜外組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腰-硬聯(lián)合麻醉組的不良反應(yīng)率為13.16%，硬膜外組為35.14%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，丁哌卡因小劑量輕比重單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉用于高齡患者下肢手術(shù)麻醉效果確切，可以明顯降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-07-03）