李蕾，唐小慧

截癱患者康復(fù)期臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建①

李蕾，唐小慧

目的構(gòu)建合理的以項(xiàng)目時(shí)間為框架的截癱患者康復(fù)期臨床護(hù)理路徑。方法通過查閱文獻(xiàn)、病例回顧，構(gòu)建截癱患者臨床護(hù)理路徑草案，運(yùn)用德爾菲法通過兩輪專家咨詢，確定臨床護(hù)理路徑。結(jié)果和結(jié)論兩輪咨詢問卷的回收率均為100.0%，權(quán)威系數(shù)均為0.89，完成最終臨床護(hù)理路徑的設(shè)計(jì)。

截癱；康復(fù)；臨床護(hù)理路徑

臨床路徑是指針對(duì)一個(gè)病種，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)護(hù)人員必須遵循的診療模式，使患者從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。臨床路徑概念最早起源于20世紀(jì)70年代。1985年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院首次將臨床路徑用于臨床，并取得成功[1]。此后臨床路徑逐漸在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。

臨床護(hù)理路徑是以時(shí)間為橫軸，以入院評(píng)估、入院宣教、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育、出院指導(dǎo)等護(hù)理手段為縱軸，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)為患者提供有時(shí)間順序、最適當(dāng)有效地照顧和滿意的服務(wù)，以減少患者并發(fā)癥、避免或減少患者因發(fā)生并發(fā)癥而導(dǎo)致的住院天數(shù)的延長(zhǎng)和住院費(fèi)用的增加，使護(hù)理行為更加規(guī)范化。脊髓損傷是人類最嚴(yán)重的災(zāi)害性損傷之一，隨著交通、礦業(yè)、建筑業(yè)的快速發(fā)展，脊髓損傷發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。據(jù)有關(guān)報(bào)道，我國脊髓損傷患者約有100萬，每年新發(fā)病例約5萬[2]。北京脊髓損傷年發(fā)病率為60.2/100萬[3]，遠(yuǎn)高于其他國家的20/100萬～40/100萬[4]。脊髓損傷患者的康復(fù)周期長(zhǎng)，見效慢，制定截癱患者康復(fù)期臨床護(hù)理路徑十分必要。國內(nèi)一些研究將臨床路徑應(yīng)用于其他疾病，取得很好效果[5-8]。

1 研究方案

1.1 入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷為截癱(ICD10編碼G82.204)。

②患者并發(fā)其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

③患者有嚴(yán)重并發(fā)癥或其他疾病診斷，屬康復(fù)禁忌者，退出本路徑。

④第一診斷不符合或患者及家屬不配合而要求轉(zhuǎn)診者，不入本路徑。

1.2 出路徑標(biāo)準(zhǔn)

①患者病情穩(wěn)定。

②達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)：

C8-T2損傷：能使用普通輪椅完成轉(zhuǎn)移動(dòng)作，日常

生活無特殊原因基本自理；

T3-12損傷：在輪椅上能獨(dú)立生活，并能進(jìn)行治療性步行；

L1-2損傷：在輪椅上能獨(dú)立生活，并能進(jìn)行家庭性功能性步行；

L3以下?lián)p傷：在輪椅上能獨(dú)立生活，并能進(jìn)行社區(qū)性功能性步行。

③沒有需要住院治療的并發(fā)癥。④住院達(dá)120 d。

1.3 構(gòu)建臨床護(hù)理路徑草表

查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，了解截癱患者康復(fù)期的診療、護(hù)理知識(shí)以及臨床護(hù)理路徑的研究現(xiàn)狀，查看有關(guān)臨床護(hù)理路徑應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)?；仡櫛驹?012年1月～2014年2月收治的因各種原因?qū)е碌慕匕c患者100例病歷，總結(jié)截癱患者康復(fù)期各階段并發(fā)癥發(fā)生情況以及相應(yīng)的護(hù)理項(xiàng)目、健康教育指導(dǎo)內(nèi)容等。制定截癱患者康復(fù)期臨床護(hù)理路徑草案。

本路徑包括149個(gè)條目，其中入院宣教4個(gè)，健康宣教32個(gè)，護(hù)理110個(gè)，出院宣教3個(gè)。出入路徑標(biāo)準(zhǔn)以及住院天數(shù)、分期參考截癱患者康復(fù)期醫(yī)療臨床路徑。總住院時(shí)間為120 d，分為10個(gè)階段，包括住院第1天、第2天、第3天、第4～10天、第11～37天、第38～40天、第41～71天、第72～118天、第119天、第120天。路徑起始部分填寫患者一般資料，包括姓名、年齡、床號(hào)以及住院號(hào)，各階段結(jié)尾部分分別有變異記錄及護(hù)士簽名，以便更好地實(shí)施路徑。

1.4 草案的修訂與確定

采用德爾菲法對(duì)草案進(jìn)行專家咨詢。

1.4.1 確定專家小組成員

采用咨詢問卷法，內(nèi)容包括介紹本次研究的背景、目的、填表說明及要求，專家一般資料包括年齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、從事臨床工作年限及專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)。熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)：不熟悉、不太熟悉、一般、較熟悉、很熟悉。判斷依據(jù)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國內(nèi)外資料、直覺選擇，影響程度用大、中、小表示。

1.4.2 專家咨詢

根據(jù)德爾菲法工作流程，將截癱患者康復(fù)期臨床護(hù)理路徑草案發(fā)給專家，通過兩輪咨詢問卷，總結(jié)專家觀點(diǎn)，修正原有觀點(diǎn)，確定最終截癱患者臨床護(hù)理路徑。

2 結(jié)果

2.1 可靠性分析

2.1.1 基本情況

共納入10名專家，其中男性2名，女性8名；年齡32～58歲，平均(43.80±11.61)歲；工作年限12～39年，平均(23.40±10.59)年；本科及以上學(xué)歷7名，?？?名。

每輪咨詢發(fā)出問卷10份，回收10份，有效率均為100%。專家的權(quán)威系數(shù)0.89。見表1。

表1 咨詢專家的權(quán)威系數(shù)

2.1.2 一致性

第一輪咨詢條目共149條，各條目同意率50%～100%。同意率100%的條目共106條(71.14%)。第二輪咨詢條目共125條，有2個(gè)條目同意率為87.5%，其他條目同意率均為100%。

專家意見協(xié)調(diào)程度見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.2 咨詢結(jié)果

2.2.1 第一輪

同意率在75%以上的條目給予保留。剔除32個(gè)不符合要求的條目，分別為各階段預(yù)防骨質(zhì)疏松的護(hù)理(9個(gè))、住院第1天指導(dǎo)患者做好康復(fù)治療前的物質(zhì)和心理準(zhǔn)備、第1天向患者及家屬進(jìn)行用藥宣教、第1～3天和第119天床旁康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)(4個(gè))、截癱康復(fù)護(hù)理評(píng)價(jià)表(2個(gè))、日常生活能力評(píng)定量表(4個(gè))、按護(hù)理級(jí)別測(cè)量生命體征觀察病情(8個(gè))、第72～118天向患者及家屬進(jìn)行用藥宣教、繼續(xù)對(duì)患者及家屬未掌握的相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)進(jìn)行宣教。修改11個(gè)項(xiàng)目的文字表述方式。根據(jù)專家建議增加8個(gè)項(xiàng)目，分別為住院第1天床旁需求問詢、第2天預(yù)防意外傷害的宣教、第4～10天預(yù)防骨質(zhì)疏松的宣教、有效落實(shí)各種相關(guān)并發(fā)癥的防范措施(3個(gè))、第72～118天教會(huì)并指導(dǎo)患者掌握自我間歇導(dǎo)尿技術(shù)、教會(huì)并指導(dǎo)患者逐步學(xué)會(huì)自我護(hù)理。

2.2.2 第二輪

同意率在75%以上的條目給予保留。第一輪專家

提出增加的項(xiàng)目，在第二輪有7個(gè)通過要求予以保留，分別為第2天預(yù)防意外傷害的宣教、第4～10天預(yù)防骨質(zhì)疏松的宣教、有效落實(shí)各種相關(guān)并發(fā)癥的防范措施(3個(gè))、第72～118天教會(huì)并指導(dǎo)患者掌握自我間歇導(dǎo)尿技術(shù)、教會(huì)并指導(dǎo)患者逐步學(xué)會(huì)自我護(hù)理。

確定后的截癱患者康復(fù)期臨床護(hù)理路徑共包括125個(gè)條目，其中入院宣教3個(gè)、健康宣教33個(gè)、護(hù)理86個(gè)、出院宣教3個(gè)。

3 討論

3.1 回顧病例為構(gòu)建臨床護(hù)理路徑提供依據(jù)

通過查閱病歷資料，確定了截癱患者的醫(yī)囑項(xiàng)目，進(jìn)一步掌握截癱患者在康復(fù)過程中容易發(fā)生的各項(xiàng)并發(fā)癥和臨床實(shí)際護(hù)理方案。匯總這些資料后交予相關(guān)專家論證，制定出比較客觀的護(hù)理路徑，確保康復(fù)護(hù)理各項(xiàng)措施的有效落實(shí)。

3.2 臨床護(hù)理路徑的制定規(guī)范了護(hù)理行為

臨床路徑體現(xiàn)出嚴(yán)格的時(shí)間管理，在每個(gè)時(shí)間段都有相應(yīng)、合理的護(hù)理措施，促進(jìn)了護(hù)理工作更加規(guī)范化，避免在實(shí)施護(hù)理行為時(shí)的隨意性，有利于幫助患者如期達(dá)到康復(fù)目標(biāo)。

3.3 實(shí)施臨床護(hù)理路徑有利于提高康復(fù)護(hù)理質(zhì)量

截癱患者易發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥，我們也制定了相應(yīng)的護(hù)理方案。將護(hù)理方案融入到臨床護(hù)理路徑之中，加強(qiáng)早期健康教育和自我護(hù)理指導(dǎo)，做好并發(fā)癥的預(yù)防工作，讓患者獲得最佳的護(hù)理服務(wù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短醫(yī)療護(hù)理服務(wù)療程，減少醫(yī)療費(fèi)用，提升康復(fù)護(hù)理質(zhì)量。

本臨床護(hù)理路徑制定過程中，參與咨詢專家的積極性與權(quán)威程度均較高，專家意見趨于集中，協(xié)調(diào)程度較好。

臨床護(hù)理路徑文本不是一成不變的，隨著護(hù)理路徑在臨床中的應(yīng)用及康復(fù)護(hù)理技術(shù)的改進(jìn)，需要定期修訂和完善，以便為患者提供更加規(guī)范化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

[1]Zander K,Etheredge M,Bower K.Nursing Case Management:Blueprints for Transformation[M].Boston,MA:New England Medical Center Hospital,1987:1-128.

[2]張世民,宋志杰.植入性電刺激膈肌起搏器恢復(fù)高位精髓損傷的呼吸功能[J].中國矯形外科雜志,2004,12(4):485-487.

[3]衛(wèi)波.北京市脊髓損傷流行病學(xué)初步調(diào)查研究[D].北京:首都醫(yī)科大學(xué),2005.

[4]Profyris C,Cheema SS,Zang D.Degenerative and regenerative mechanisms governing spinal cord injury[J].Neurobiol Dis,2004,15(3): 415-436.

[5]陳穎,張振香,劉臘梅,等.腦卒中臨床康復(fù)護(hù)理路徑的建立和應(yīng)用[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(7):21-22.

[6]謝晗飛.臨床護(hù)理路徑在股骨頸骨折患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(13):52-53.

[7]劉紅娟.應(yīng)用臨床路徑對(duì)老年急性心肌梗死病人的康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)土進(jìn)修雜志,2005,20(7):607-608.

[8]李建萍,葉文琴,田梅梅,等.重癥急性胰腺炎患者監(jiān)護(hù)期間實(shí)施臨床路徑的效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(2B):17-22.

Nursing Pathway for Care of Paraplegia Patients in Rehabilitation

LI Lei,TANG Xiao-hui.Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Objective To develop a nursing pathway outlined the reasonable timing for care of paraplegia patients at rehabilitation stage. Methods Literature and patient records were reviewed to draw up a clinical nursing pathway.It was modified and finalized after 2 rounds of Delphi's expert-consultation.Results and Conclusion The draft was responded by 100%of the experts,with a specialist authoritative coefficient of 0.87.The text for the clinical nursing pathway was then completed.

paraplegia;rehabilitation;clinical nursing pathway

R651.2

A

1006-9771(2015)01-0109-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.01.030

2014-06-12

2014-09-03)

中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊髓損傷康復(fù)一科，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：李蕾(1990-)，女，漢族，山東臨沂市人，護(hù)師，主要從事脊髓損傷康復(fù)。通訊作者：唐小慧(1956-)，女，主任護(hù)師，主要研究方向：脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理。E-mail:jiangtanghuizi@sina.com。

[本文著錄格式]李蕾，唐小慧.截癱患者康復(fù)期臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(1):109-113.

CITED AS:Li L,Tang XH.Nursing pathway for care of paraplegia patients in rehabilitation[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2015,21(1):109-113.