張希茜 劉建彰 譚建國 楊洋 徐軍

1.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院修復(fù)科，北京 100081；2.北京清華長庚醫(yī)院口腔科，北京 102218

語言中樞是人類相對穩(wěn)定的神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)音是脫離牙接觸的肌肉神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動。當(dāng)天然牙缺失以后，語言中樞系統(tǒng)依然保持相對穩(wěn)定，由于肌肉神經(jīng)系統(tǒng)的記憶作用，發(fā)音時的下頜位置基本穩(wěn)定[1]。通過發(fā)音時下頜的生理位置進(jìn)行頜位確定的方法即語音法。

目前國內(nèi)外對語音法的研究多集中在確定上下頜的垂直距離上，采用語音法研究水平頜位關(guān)系還較少。Burnett[2]和姜婷等[3]利用下頜運(yùn)動軌跡描記法測定不同發(fā)音的下頜位置關(guān)系，而進(jìn)行下頜運(yùn)動軌跡描記時佩戴的運(yùn)動面弓對發(fā)音干擾較大，且發(fā)音時垂直距離與水平關(guān)系的變化混雜在一起，對結(jié)果可能存在一定影響。本研究應(yīng)用硅橡膠咬合記錄材料記錄發(fā)音時的下頜位置，通過面弓轉(zhuǎn)移上全可調(diào)架，在消除垂直距離變化的前提下，采用語音法確定水平頜位關(guān)系并對其穩(wěn)定性進(jìn)行研究。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇北京大學(xué)口腔醫(yī)院就讀研究生19名為研究對象，其中男性7名，女性12名，年齡23～26歲，平均24.6歲。要求所有研究對象無缺失牙，頜位關(guān)系穩(wěn)定，無明顯錯畸形，無顳下頜關(guān)節(jié)肌肉癥狀，發(fā)音基本符合漢語普通話標(biāo)準(zhǔn)，對試驗步驟清楚，配合良好，自愿參加本試驗并簽署知情同意書（倫理審查批件號：PKUSSIRB-201311109a）。

1.2 研究方法

采用Leaf gauge去程式化方法[4-6]確定正中關(guān)系位，面弓轉(zhuǎn)移后，在正中關(guān)系位上全可調(diào)架。本研究所用面弓為218600型，全可調(diào)架為216760型，均為澳大利亞AMANNGIRRBACH公司產(chǎn)品。

囑研究對象上身直立，與地面垂直，呈自然放松狀態(tài)。將硅橡膠咬合記錄材料（O-bite型，DMG公司，德國）注射于研究對象雙側(cè)下頜第一前磨牙和第一磨牙面處。囑研究對象分別發(fā)音/xi/、/er/、/yi/、/ci/、/mi/、/ni/、/ri/。反復(fù)發(fā)每個音，每次發(fā)音持續(xù)3 s，直至硅橡膠凝固，將凝固硅橡膠從口內(nèi)取出。連續(xù)重復(fù)上述操作7次，得到7次發(fā)同一個音的硅橡膠頜位記錄。所有發(fā)音完畢后，開始測量下頜位置。

發(fā)音時的下頜位置坐標(biāo)的測量計算方法：將發(fā)音時硅橡膠咬合記錄轉(zhuǎn)移至全可調(diào)架上，松開全可調(diào)架髁球，使上下頜模型在硅橡膠咬合記錄上完全就位，松開切導(dǎo)針與切導(dǎo)盤接觸，記錄切導(dǎo)針的高度顯示數(shù)dx（x表示所發(fā)的語音），切導(dǎo)針在切導(dǎo)盤上對應(yīng)的點(diǎn)記為點(diǎn)Ax。去除硅橡膠咬合記錄，將髁球鎖定后，分別固定切導(dǎo)針在發(fā)音時的高度dx，將此時切導(dǎo)針?biāo)鶎?yīng)的點(diǎn)即發(fā)音時高度對應(yīng)的正中關(guān)系弧上的點(diǎn)記為原點(diǎn)。Ax與原點(diǎn)的距離用游標(biāo)卡尺測量，前后方向記錄為y坐標(biāo)，左右方向記錄為x坐標(biāo)，從而得到發(fā)音時的坐標(biāo)。采用相同方法確定牙尖交錯位時的坐標(biāo)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

用研究對象發(fā)音所得到的坐標(biāo)與牙尖交錯位的坐標(biāo)進(jìn)行向量減法，坐標(biāo)系原點(diǎn)改變，牙尖交錯位作為0點(diǎn)，得到代表發(fā)音的新坐標(biāo)。坐標(biāo)轉(zhuǎn)換后x值表示發(fā)音時下頜位置與牙尖交錯位在左右方向上的距離（相對于牙尖交錯位正表示右，負(fù)表示左），y值表示與牙尖交錯位在前后方向上的距離（相對于牙尖交錯位正表示前，負(fù)表示后）。

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。將所有測得的坐標(biāo)值以發(fā)音音素不同分為7組，分別進(jìn)行單因素t檢驗，計算每組坐標(biāo)值的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差；采用多因素方差分析來分析研究對象和發(fā)音音素對發(fā)音時下頜坐標(biāo)值的影響；對每個研究對象發(fā)音時下頜坐標(biāo)y值變化的范圍與正中關(guān)系位到牙尖交錯位之間的距離（centric relation position-intercuspal position，CRP-ICP）之間進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 7種發(fā)音所確定的頜位關(guān)系坐標(biāo)值與0點(diǎn)（牙尖交錯位）之間的關(guān)系

研究對象19名，7種發(fā)音音素，每種音素連續(xù)測量7次，總數(shù)據(jù)為931對坐標(biāo)，其中767對x軸坐標(biāo)值位于0.5 mm之內(nèi)，占總數(shù)據(jù)的82%，標(biāo)準(zhǔn)差范圍為0.196～0.308 mm；不同發(fā)音y軸坐標(biāo)值的標(biāo)準(zhǔn)差范圍為0.980～1.190 mm（表1）。以0點(diǎn)為檢驗值進(jìn)行t檢驗，得到7種發(fā)音音素的y軸坐標(biāo)值均位于0點(diǎn)前方（P＜0.05）；7種發(fā)音中，/xi/的y軸坐標(biāo)值相對更靠近0點(diǎn)且波動較小。

表1 發(fā)音時的下頜位置坐標(biāo)測量值Tab 1 Mandibular position values in speech mm

2.2 研究對象和發(fā)音音素對y軸坐標(biāo)值的影響

對每個研究對象發(fā)音時的y軸坐標(biāo)值進(jìn)行分析，所得結(jié)果見圖1。圖1中不同顏色的曲線表示不同的發(fā)音，橫坐標(biāo)表示不同的研究對象，縱坐標(biāo)表示y軸坐標(biāo)值。從圖1可以看出，不同的研究對象y軸坐標(biāo)值差別較大，但同一研究對象所有發(fā)音y軸坐標(biāo)值所在區(qū)域較集中。將研究對象和發(fā)音音素作為檢驗因素，觀察其對y軸坐標(biāo)值的影響；經(jīng)多因素方差分析可知，F(xiàn)研究對象=38.290（P＜0.05），F(xiàn)發(fā)音音素=1.802（P=0.336），即發(fā)音時對下頜前后方向上與0點(diǎn)的距離沒有明顯影響，而研究對象的不同會對其產(chǎn)生影響。

圖1 研究對象和發(fā)音音素與發(fā)音時y軸坐標(biāo)值的關(guān)系Fig 1 Relationship between objects, pronunciationand y-axis values

2.3 不同研究對象發(fā)音時y軸坐標(biāo)值波動度與CRP-ICP距離的關(guān)系

以19名受試者所有發(fā)音下頜位置的y軸坐標(biāo)值在每次測量中變化的范圍為x軸，CRP-ICP距離為y軸，繪制散點(diǎn)圖（圖2）。經(jīng)相關(guān)性分析，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.741（P＜0.05），兩者間有明顯相關(guān)性。

圖2 y軸坐標(biāo)值波動度與CRP-ICP距離關(guān)系的散點(diǎn)圖Fig 2 Scatter diagram of relationship between the range of y-axis values and the distance of CRP-ICP

3 討論

健康成年人中，肌力閉合道終點(diǎn)位與牙尖交錯位重合。肌力閉合道終點(diǎn)位是肌肉主動收縮時下頜的位置[1]，其收縮指令通過中樞神經(jīng)發(fā)出，易受主觀因素干擾，不易穩(wěn)定地確定其該位置[7]。發(fā)音是一種生理活動，雖然發(fā)音時切點(diǎn)的位置由于垂直距離的關(guān)系可能與牙尖交錯位有一定距離，但是由于發(fā)音時的下頜位置是患者所熟悉的位置，這個位置可能具有很好的重復(fù)性。Derek等[8]認(rèn)為，髁突于關(guān)節(jié)窩的位置在發(fā)音時是最適合的，患者感覺最舒適。如果有發(fā)音與牙尖交錯位的位置接近，又有很好的重復(fù)性，那么就可以用于判斷頜位關(guān)系，并且有很好的生理可適性。

目前對于語音法應(yīng)用于垂直距離測量時的穩(wěn)定性仍然有爭議[9-11]。錢明等[12]比較了拔牙前咬合記錄、語音法與息止頜位法測定的總義齒垂直距離以及不同的操作者語音法測定的總義齒垂直距離，發(fā)現(xiàn)語音法是一種受主觀因素影響較小且較可靠的頜位關(guān)系確定法。國內(nèi)外學(xué)者多應(yīng)用下頜運(yùn)動測量儀進(jìn)行語音法確定水平頜位關(guān)系方面的研究。Burnett[2]測定30名正常人24個輔音發(fā)音時下頜位置與牙尖交錯位之間的關(guān)系，認(rèn)為所有發(fā)音位于牙尖交錯位前方1.4 mm和后方1.8 mm的范圍之內(nèi)，標(biāo)準(zhǔn)差為2 mm左右。姜婷等[3]測定了10名健康成人漢語拼音發(fā)音與髁突水平位置的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)差為0.5 mm左右，漢語拼音/n/的發(fā)音與后退接觸位相近，/r/的發(fā)音與牙尖交錯位相近。

本研究參考其他學(xué)者[2-3]關(guān)于發(fā)音時下頜位置與牙尖交錯位關(guān)系的結(jié)論，篩選出可能接近與牙尖交錯位的7個漢語拼音輔音發(fā)音，配合閉口元音，采用臨床上常用的硅橡膠咬合記錄材料以去除下頜運(yùn)動測量儀及運(yùn)動面弓結(jié)構(gòu)對發(fā)音的影響，比較發(fā)音時的下頜位置與牙尖交錯位之間的關(guān)系，并對該方法的準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性進(jìn)行探索。經(jīng)過預(yù)試驗得到估計標(biāo)準(zhǔn)差s=1 mm，容許誤差b=0.5 mm（長正中量估計值），t2/α=1.96，計算得出樣本量n=(t2/αs/b)2=16，排除試驗中可能出現(xiàn)個別研究對象無法適應(yīng)硅橡膠等其他特殊的情況，增加2～3個樣本，最終確定樣本量為19人。

本研究中使用了臨床上常用的架和咬合記錄材料，面弓轉(zhuǎn)移后，采用Leaf gauge去程式化法確定正中關(guān)系并上架，通過改變架垂直距離的方式消除了以往發(fā)音法確定水平頜位關(guān)系時沒有去除的垂直距離的干擾，從而得到不同發(fā)音時下頜位置相對于牙尖交錯位的坐標(biāo)值。該方法與以往研究相比更加接近臨床。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有發(fā)音下頜位置的y軸坐標(biāo)值符合正態(tài)分布，所有發(fā)音下頜位置均位于牙尖交錯位的前方。以往研究中，雖然發(fā)音時下頜位置的y軸坐標(biāo)值大部分位于牙尖交錯位之前，但是仍有部分發(fā)音下頜位置位于牙尖交錯位之后。本研究結(jié)果與之不同可能是采用閉合弧消除垂直距離的影響所致。以往的研究多采用下頜運(yùn)動測量儀，而本研究應(yīng)用臨床最常用的架。架雖然缺少髁突運(yùn)動的數(shù)據(jù)，但是在測量上去除了運(yùn)動面弓重量對于發(fā)音的影響，更加貼近于臨床。

此外，本研究通過多因素方差分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)音時下頜前后向相對于牙尖交錯位的距離即y軸坐標(biāo)值在每次測量中的變化與研究對象有明顯關(guān)系，而與發(fā)音音素沒有明顯相關(guān)。將每個研究對象發(fā)音時y軸坐標(biāo)值變化的范圍與CRP-ICP的距離進(jìn)行相關(guān)性分析可以發(fā)現(xiàn)，CRP-ICP的距離越大，y軸坐標(biāo)值變化的范圍越大。CRP-ICP距離大的情況下，肌肉、韌帶相對松弛，發(fā)音過程中下頜運(yùn)動的幅度可能更大更自如，那么通過發(fā)音法確定水平頜位關(guān)系的穩(wěn)定性可能相對較差，此時可以考慮利用檢查其CRPICP距離大小預(yù)測語音法確定頜位關(guān)系時前后向位置變化的大小。

本研究過程中，部分研究對象在口內(nèi)有咬合記錄材料時感覺不適，無法放松，發(fā)音不自然，可能對下頜位置的確定產(chǎn)生一定影響。臨床上此類患者應(yīng)用發(fā)音法時應(yīng)使患者充分放松，至患者適應(yīng)口內(nèi)異物后再應(yīng)用。

健康成年人進(jìn)行本研究選擇的7種發(fā)音時，下頜位置均位于牙尖交錯位的前方。同一名研究對象發(fā)音時，下頜位置穩(wěn)定。7個發(fā)音中，/xi/的y軸坐標(biāo)值的標(biāo)準(zhǔn)差最?。?.980 mm），發(fā)音相對穩(wěn)定；這對于咬合重建治療中頜位關(guān)系的確定有一定的指導(dǎo)意義，同時對無牙頜語音法應(yīng)用的研究提供了方法學(xué)上的支持。考慮到發(fā)音時個體差異較大，單純使用統(tǒng)計平均值用于所有個體會存在一定誤差，可參考Silverman[13]利用/s/音確定垂直距離的方法。在正常時記錄/xi/發(fā)音時的下頜位置，轉(zhuǎn)移至架上，測定其下頜位置相對于牙尖交錯位的距離；對于同一個體，在重建或全口義齒制作時，再通過發(fā)/xi/時的下頜位置反推正常時的牙尖交錯位位置，從而確定水平頜位關(guān)系。

本研究尚存在一定的局限性。首先發(fā)音是一個動態(tài)的過程，下頜位置可能會有輕微變化，而硅橡膠咬合記錄所描述的是一個點(diǎn)；其次本研究主要觀察的是無明顯錯畸形的青年人，并不能代表最廣泛的患者人群，尚需進(jìn)一步研究完善。

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