王春艷，周樹生，曹曉光，魯懷偉，戴媛媛，劉 寶

普通科室分離菌與ICU分離菌分布及耐藥性的對比性研究

王春艷1，周樹生1，曹曉光1，魯懷偉2，戴媛媛2，劉 寶1

目的了解2013年安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院普通科室分離菌和ICU分離菌之間細菌分布和對抗菌藥物耐藥性的分析研究方法收集臨床各科室送檢的病原體，分離培養(yǎng)與鑒定，并對ICU與普通科室分離的病原體的分布及耐藥性進行對比分析。對ICU臨床分離菌的分布和耐藥情況和普通科室分離菌進行比較性研究結果2013年全院共分離4 052株，其中普通科室3 068株，ICU 984株，均以桿菌為主，其中普通科室桿菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌，共占48．5%，球菌主要為金黃色葡萄球菌及腸球菌，共占13．3%。ICU桿菌依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌，共占64．0%，球菌為腸球菌及金黃色葡萄球菌，共占11．2%。普通科室分離大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌對碳青霉烯敏感性較高，分別在90．0%、80．0%、60．0%以上，而鮑曼不動桿菌只有29．7%敏感；金黃色葡萄球菌對苯唑西林敏感率54．7%。而ICU分離的除大腸埃希菌對亞胺培南敏感性為98．5%，銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯敏感率僅達到50．0%，鮑曼不動桿菌耐藥嚴重，敏感率只有6．0%。球菌屬對苯唑西林敏感率只有33．3%，統(tǒng)計后較普通科室無明顯差異結論ICU分離菌和普通科室分離菌分布及耐藥性存在明顯差異，其中革蘭陰性桿菌分布及耐藥性較普通科室比例明顯增加。故定期進行全院及ICU細菌耐藥性監(jiān)測，將有助了解ICU細菌的分布和耐藥情況，從而指導臨床合理用藥。

細菌；耐藥性；ICU

隨著廣譜抗菌藥物的應用及各種侵襲性診療手段的使用，院內感染的發(fā)生率居高不下，醫(yī)院感染病原菌的耐藥性已經越來越嚴重，甚至出現多重耐藥菌明顯增多現象，給臨床上抗感染治療帶來困難，而ICU院內感染的發(fā)生率和病死率均明顯高于普通科室［1］。故了解全院范圍和ICU內細菌分布及耐藥方面各自的特點，將對于合理使用抗生素和提高抗感染治療水平均有十分重要的臨床價值，為臨床用藥提供參考。

1 材料與方法

1．1 菌株來源2013年安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院微生物室分離的全院菌株，去除同一患者相同部位分離的重復菌株，共4 052株，其中ICU 984株，菌株均按常規(guī)方法進行病原菌培養(yǎng)、分離、鑒定。納入研究的同一患者相同部位留取的標本中分離出的＜7 d的重復菌株資料不計入本次研究。以上菌株來源臨床標本包括痰、血、尿、糞便、分泌物、引流液、導管尖端等培養(yǎng)分離所得的病原菌株，ICU標本為患者轉入lCU后48 h留取，具體標本數據和來源情況如下所述。

1．2 病原菌的鑒定及藥敏試驗本研究采用法國生物梅里埃公司全自動細菌鑒定分析系統(tǒng)（ATB）對病原菌進行鑒定，由檢驗科微生物細菌室協(xié)助。實驗方法和結果判定均按照ATB操作說明書進行；藥敏試驗應用K-B紙片擴散法，藥敏結果判斷按美國CLSI2007年標準。藥物實驗紙片及M-H培養(yǎng)基購自英國Oxoid公司。

1．3 藥敏結果判斷根據美國臨床實驗室標準化委員會2007年標準判斷藥敏結果。

1．4 統(tǒng)計學處理本研究試驗數據采用WHONET 5．4軟件進行統(tǒng)計學分析，組間率的比較采用χ2檢驗，使用SPSS 13．0軟件進行分析。

2 結果

2．1 普通科室和ICU內細菌分布情況2013年我院臨床分離的細菌，符合標準菌株共4 052株，其中革蘭陰性菌2 723株（67．2%），革蘭陽性球菌1 329株（32．8%）。ICU共984株，較普通科室主要為細菌構成比有所改變。普通科室桿菌依次為大腸埃希菌（20．6%）、銅綠假單胞菌（10．9%）、肺炎克雷伯桿菌（9．3%）和鮑曼不動桿菌（7．7%），球菌主要為金黃色葡萄球菌（7．9%）及腸球菌（5．6%）；ICU桿菌依次為鮑曼不動桿菌（35．7%）、銅綠假單胞菌（9．5%）、肺炎克雷伯桿菌（9．4%）、大腸埃希菌（9．4%），球菌主要為腸球菌（8．0%）和金黃色葡萄球菌（3．2%）。

2．2 普通科室和ICU內細菌來源及分布情況普通科室標本來源主要順序為呼吸道、引流液、血液、膿液及尿液。其中呼吸道分離主要病菌為銅綠假單胞菌，比例高達23．8%；其次為不動桿菌屬、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌；血液標本分離的病原體最常見為凝陰性葡萄球菌，占39．4%，大腸埃希菌為18．8%，其次為腸球菌屬、鏈球菌屬、銅綠假單胞菌，所占比例較低；而引流液分離第一位是大腸埃希菌，占34%，而桿菌屬，包括腸桿菌、不動桿菌、肺炎克雷伯菌等占30%左右，金黃色葡萄球菌只有5．8%；在膿液分離的細菌首位是金黃色葡萄球菌，占30．7%，桿菌屬細菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌共占1／3左右，而腸球菌只占2．2%；尿液分離最常見的是大腸埃希菌占61%，腸球菌屬次之，占16．2%，桿菌屬約占1／4。ICU標本來源較普通科室無明顯變化，但菌群分別差異有統(tǒng)計學意義，呼吸道共分離433株，依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，最高位鮑曼不動桿菌，占44．0%，最低位金黃色葡萄球菌，占3．0%；從引流液共分離189株，比例最高為凝陰性葡萄球菌，占23．8%，其次分別為腸球菌屬、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺肺炎克雷伯；膿液分離標本比例與引流液相似，球菌屬占40．4%，桿菌屬比例超過30%；尿液共計143株，最常見的為腸球菌（16．1%），其余均為桿菌，比例超過了1／3；血標本來源共108株，球菌屬超過一半，桿菌比例也超過30%。

2．3 革蘭陰性菌的藥敏結果ICU分離的革蘭陰性桿菌主要對阿米卡星、頭孢替坦、頭孢哌酮－舒巴坦及哌拉西林－他唑巴坦敏感，耐藥率低于20．0%，但出現了對亞胺培南及厄他培南耐藥的菌株。非發(fā)酵菌，如銅綠假單胞菌對頭孢他啶的耐藥率接近20．0%（χ2＝1．059，P＝0．303）；對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率22．4%（χ2＝6．627，P＝0．009）；對慶大霉素耐藥率在34%（χ2＝14．422，P＜0．001）；肺炎克雷伯菌耐藥率較普通科室相比明顯增加，特別對頭孢哌酮－舒巴坦（χ2＝14．98，P＜0．01，）、頭孢吡肟（χ2＝22．6，P＜0．01，）、頭孢他啶（χ2＝14．3，P＜0．01，）及慶大霉素（χ2＝26．44，P＜0．01）耐藥，較普通科室差異具有統(tǒng)計學意義；鮑曼不動桿菌的耐藥率更為嚴重，除對左氧氟沙星及復方新諾明的耐藥率為21．6%和17．8%外，對其他抗菌藥物的耐藥率均在40．0%以上，其中對頭孢哌酮－舒巴坦（χ2＝8．207，P＝0．04）、頭孢吡肟（χ2＝90．69，P＜0．01）、頭孢他啶（χ2＝59．99，P＜0．01）、慶大霉素（χ2＝87．46，P＜0．01）等藥物耐藥率明顯增加，較普通科室比較差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

2．4 革蘭陽性球菌的藥敏結果對比性分析普通科室與ICU分離的球菌均以金黃色葡萄球菌及腸球菌屬常見，但ICU分離的球菌耐藥情況均較普通科室嚴重，對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、呋喃妥因等均有良好的敏感性，而金黃色葡萄球菌屬對苯唑西林、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星等耐藥均＞30．0%。ICU分離菌株較普通科室分離菌株對苯唑西林、慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉素、四環(huán)素等藥物的抵抗力均增加，而凝固酶陰性的葡萄球菌屬及腸球菌對抗菌藥物的抵抗力較金黃色葡萄球菌更加明顯，但差異無統(tǒng)計學意義（P＝0．89）。陽性球菌屬均對糖苷類藥物、利福平、慶大霉素、替加環(huán)素等均有良好的敏感性（均在50%以上）。

3 討論

2013年我院共分離的4 052株菌株，其中ICU分離984株。全院分離菌株排在前6位的依次為大腸埃希菌19．1%、鮑曼不動桿菌11．4%、銅綠假單胞菌10．8%、肺炎克雷伯菌9．4%、金黃色葡萄球菌7%、腸球菌5．9%，與2010年北京協(xié)和醫(yī)院分離菌株比例相似［1］，但較往年發(fā)生重大變化［2］。

ICU一直是院內獲得性感染的重災區(qū)及多重耐藥菌的源頭之一。從此次調查研究可知，非發(fā)酵革蘭陰性桿菌是ICU醫(yī)院感染中最主要的病原菌（63．0%），主要標本來自痰液、引流液和血標本；而普通科室分離的病原體同樣是革蘭陰性桿菌為主，但球菌比例較ICU多（球菌比例為13．5%），同時研究中也表明ICU患者的血液標本來源的病原體比例較普通科室為多，主要是凝固酶陰性葡萄糖球菌增加，可能與ICU的有創(chuàng)操作、內置物增加，長期抗菌藥物的選擇壓力及機體的內環(huán)境，同時由于選擇壓力及生物學特性，導致葡萄球菌屬耐藥性明顯增加。

由表1、2可知，ICU與普通科室分離的病原體不僅分布存在差異，其耐藥性亦有明顯的差異，腸桿菌科比例明顯下降，肺炎克雷伯菌比例相當，分離的革蘭陰性桿菌耐藥性也呈逐年嚴重的趨勢，此次研究的藥敏情況與2012年CHINET細菌耐藥性檢測結果一致［3］；ICU分離的革蘭陰性桿菌較耐藥率較普通科室高，特別是鮑曼不動桿菌呈現多重耐藥［4－5］與其耐藥機制較復雜有關［6－9］，并由此決定了抗菌藥物選擇［10］。ICU其他非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌對頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟等常用抗菌藥物耐藥性均明顯高于普通科室分離的病原體，可能抗菌藥物過度使用等因素相關。

由表2可知，球菌感染的比例較普通科室下降，但其耐藥性明顯增加。在ICU中主要為金黃色葡萄球菌及腸球菌，在ICU分離葡萄球菌對苯唑西林耐藥的可達到66．7%以上，而普通科室只有55．3%，結合目前所收集的數據，普通科室與ICU分離的病原體對常用藥物敏感性有明顯的差別，但差異無統(tǒng)計學意義。尚未檢測到對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素等藥物耐藥的情況，但有國外報道［11］，西班牙的12個ICU中的對利奈唑胺和甲氧苯青霉素耐藥的金黃色葡萄球菌的感染爆發(fā)與醫(yī)院內的細菌傳播和廣泛使用利奈唑胺有關，而ICU中另外的常見的球菌－屎腸球菌對抗菌藥物的敏感性較糞腸球菌差，對氨芐西林和呋喃妥因的耐藥率高達79%和32．1%，而糞腸球菌對上述兩種藥物的耐藥率僅為4．8%和2．5%，此兩種球菌均出現了對萬古霉素耐藥的菌株。

綜上所述，ICU分離的細菌構成比與普通科室明顯不同，主要是由于ICU自身的特點決定的：嚴重原發(fā)病、呼吸機的使用、交叉感染等。雖然革蘭陰性桿菌是普通科室及ICU的主要病原體，但革蘭陽性球菌的分離數量有逐年增加的趨勢，特別是凝固酶陰性球菌有明顯上升趨勢，且對藥物敏感性較差［12］。故需加強醫(yī)院微生態(tài)環(huán)境監(jiān)測與管控，并開展細菌耐藥機制研究，為預防控制感染提供科學依據。

［1］ 竇紅濤，任麗麗，徐英春，等．2010年北京協(xié)和醫(yī)院細菌耐藥性檢測［J］．中國感染與化療雜志，2012，12（3）：185－91．

［2］ 王 輝，陳民鈞．1994－2001年中國重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵糖細菌的耐藥變遷［J］．中華醫(yī)學雜志，2003，83（5）：385－9．

［3］ 汪 復，朱德妹，胡付品，等．2012年中國CHINET細菌耐藥性檢測［J］．中國感染與化療雜志，2013，13（5）：321－30．

［4］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組．銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識［J］．中華結核和呼吸雜志，2014，37（1）：9－15．

［5］ Consales G，Gramigni E，Zamidei L，et al．A multidrug-resistant Acinetobacter baumannii outbreakin intensive care unit：antimicrobial and organizational strategies［J］．J Crit Care，2011，26（5）：453－9．

［6］ Paterson D L，Doi Y．A step closer to extreme drug resistance（XDR）in gram-negative bacilli［J］．Clin Infect Dis，2007，45（9）：1179－81．

［7］ Falagas M E，Karageorgopoulos D E．Pandrug resistance（PDR），extensive drug resistance（XDR），and muhidrug resistance（MDR）among Gram-negative bacilli：need for international harmonization in terminology［J］．Clin Infect Dis，2008，46（7）：1121－2．

［8］ Cunha B A．Antibiotic resistance［J］．Med Clin North Am，2008，84（6）：1407－29．

［9］ Cunha B A．Pseudomonas aeruginasa：resistance and therapy［J］．Senior Resp Infect，2002，17（3）：231－9．

［10］陳佰義，何禮賢，胡必杰，等．中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識［J］．中華醫(yī)學雜志，2012，92（2）：76－85．

［11］Tsiodras S，Gold H S，Sakoulas G，et al．Linezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus［J］．Lancet，2001，358（9277）：207－8．

［12］曹曉光，周樹生，戴媛媛，等．臨床分離表皮葡萄球菌的耐藥性分析及與icaD基因表達關系的研究［J］．安徽醫(yī)科大學學報，2012，47（5）：577－80．

General department isolated bacteria separated from ICU bacteria distribution and drug resistance of comparative research

Wang Chunyan，Zhou Shusheng，Cao Xiaoguang，et al
（1Dept of ICU，2Dept of Clinical Laboratories，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

ObjectiveTo investigate the research of bacteria distribution between bacteria isolated from general department and ICU and of the antibacterial drug resistance from our hospital in 2013．Methods The pathogen was collected to cultivate and identify from clinic department，and to analyse the distribution of pathogens and drug resistance between ICU and general department in our hospital in 2013．The isolated bacteria distribution and drug resistance in general wards were compared with the ICU．Results Partial separation of 4 052 strains from our hospital in 2013，of which 3 068 strains in common ward and 984 strains in ICU，were given priority to Bacillus．E．coli，Pseudomonas aeruginosa，Klebsiella pneumoniae and Acinetobacter baumannii were successive in the com-mon ward，they accounted for 48．5%．Cocci mainly for Staphylococcus aureus and Enterococcus，accounted for 13．3%．Acinetobacter baumannii，Pseudomonas aeruginosa，Klebsiella pneumonia，E．coli and Bacillus accounted for 64．0%in ICU，coccus of Enterococcus and Staphylococcus aureus，accounted for 11．2%．E．coli，Klebsiella pneumonia and Pseudomonas aeruginosa was separated from general wards had high sensitivity on carbon alkene，above 90．0%，80．0%，60．0%respectively，compared to 29．7%of Acinetobacter baumannii sensitive．Staphylococcus aureus separated from general wards of benzene westwood sensitive rate was 54．7%．E．coli’s sensitivity to imipenem was 98．5%，sensitivity rate of Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumonia was 50．0%in ICU，Acinetobacter baumannii drug resistance was serious，only 6．0%．Acteria genera of benzene westwood sensitive rate was only 33．3%．It has obvious difference compared with general wards．Conclusion Bacteria distribution and drug resistance of bacteria between ICU and the common wards exist obvious difference，negative bacilli and the resistance in the common ward increased significantly compared with ICU．So bacterial drug resistance surveillance on a regular basis in ICU and the whole hospital will help to understand the distribution and drug resistance of bacteria in ICU，so as to guide clinical rational drug use．

bacteria；drug resistance；intensive care unit

R 378

A

1000－1492（2015）03－0337－05

2015－01－13接收

安徽省教育廳自然科學研究項目（自籌）（編號：KJ2009B001Z）

安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院1ICU、2檢驗科，合肥 230001

王春艷，女，碩士研究生；劉 寶，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，責任作者，E-mail：Linux306＠126．com