葉玉國，伍 驥，鄭 超，黃蓉蓉，李松林

L3～5節(jié)段退變性疾病融合與非融合術(shù)式的選擇

葉玉國，伍 驥，鄭 超，黃蓉蓉，李松林

目的比較采用動態(tài)中和固定系統(tǒng)（Dynesys）及腰椎后路椎間融合術(shù)（PLIF）治療L3～5節(jié)段退變疾病的短期臨床療效方法回顧性分析采用Dynesys及PLIF手術(shù)治療L3～5節(jié)段退變疾病患者46例，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間，術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時腰腿疼痛視覺模擬（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、手術(shù)節(jié)段及臨近節(jié)段活動度（ROM）變化結(jié)果46例患者均獲隨訪，Dynesys組平均隨訪時間（20±7）個月，手術(shù)時間（168± 19）min，出血量（481±169）ml，術(shù)后住院時間（9±2）d，PLIF組平均隨訪時間（16±6）個月，手術(shù)時間（204±20）min，出血量（635±168）ml，術(shù)后住院時間（8±2）d；兩組患者腰腿痛VAS評分、ODI評分在術(shù)后3個月及末次隨訪時較術(shù)前有明顯的改善（P＜0．05），兩組間術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Dynesys組手術(shù)節(jié)段術(shù)后ROM較術(shù)前減低（P＜0．05），PLIF組手術(shù)節(jié)段ROM在術(shù)后消失，兩組臨近節(jié)段ROM在術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時無明顯改變；兩組間手術(shù)節(jié)段ROM在術(shù)后3個月及末次隨訪時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），臨近節(jié)段ROM差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義結(jié)論在治療L3～5節(jié)段退變疾病時Dynesys和PLIF手術(shù)均可取得良好的手術(shù)治療效果，但Dynesys具有較短的手術(shù)時間及更少的術(shù)中出血量，可保留手術(shù)節(jié)段一定的活動度，因此在具有相同手術(shù)適應(yīng)癥的L3～5節(jié)段腰椎退變性患者建議行Dynesys手術(shù)治療。

腰椎退變性疾??；融合；非融合

腰椎退變性疾病是引起中老年人群腰腿痛的常見原因，在美國50歲以上人群每1 000例中就有5例因腰椎管狹窄導(dǎo)致下腰痛［1－2］。雙節(jié)段及多節(jié)段腰椎退變患者往往病程長、癥狀重，對生活質(zhì)量影響較大，保守治療效果欠佳，通常需手術(shù)干預(yù)，動態(tài)中和固定系統(tǒng)（dynamic neutralization system，Dynesys）和腰椎后路椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是腰椎后路非融合與融合術(shù)的兩種常用手術(shù)方式，在治療腰椎退變性疾病中可以取得滿意的臨床效果［3－5］。該研究對在2011年9月～2013年5月期間用上述兩種術(shù)式治療L3～5節(jié)段腰椎退變疾病進(jìn)行比較，分析研究兩種術(shù)式的短期臨床療效。

1 材料與方法

1．1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲；②多節(jié)段腰椎退變需行L3～5節(jié)段手術(shù)處理的患者；③腰椎管狹窄、腰椎節(jié)段性不穩(wěn)、I度椎體滑脫導(dǎo)致腰背痛；④至少有3個月以上的病程，經(jīng)保守治療效果欠佳；⑤無其他嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段及L3～5節(jié)段以外的多節(jié)段腰椎退變性疾??；②達(dá)Ⅱ度及Ⅱ度以上腰椎峽部不連性滑脫或退變性滑脫者；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；④腰椎嚴(yán)重畸形、腰椎腫瘤；⑤有腰椎手術(shù)史；⑥可能植入椎弓根螺釘困難者等。

1．2 病例資料符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者46例，其中行Dynesys手術(shù)的16例，PLIF手術(shù)的30例。Dynesys組中男9例，女7例，年齡51～66（60±5）歲，病程5個月～20年，平均（8±7）年，腰椎管狹窄12例，椎體Ⅰ°滑脫4例；PLIF組中男12例，女18例，年齡50～79（63±8）歲，病程6個月～20年，平均（6±5）年，腰椎管狹窄27例，椎體Ⅰ°滑脫3例?；颊呔胁煌潭妊韧?，下肢活動受限，間歇性跛行，一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木等癥狀，術(shù)前均行腰椎正側(cè)位和功能位X線片、腰椎CT、MRI檢查，腰腿痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評分及Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評分等。

1．3 手術(shù)方法兩組患者均采用氣管插管全麻，取俯臥位，腹部懸空，雙下肢屈髖屈膝位，采用腰部后正中切口入路，逐層切開皮膚、皮下組織、棘突兩側(cè)腰背筋膜，充分暴露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突，并特別保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)，C型臂X線機(jī)透視定位后，以上關(guān)節(jié)突外緣垂直線與橫突中線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，方向以棘突為基準(zhǔn)外展15°～35°平行于椎弓根，以C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)螺釘?shù)臏?zhǔn)確位置，保證置釘1次成功。Dynesys手術(shù)減壓充分后，測量上下椎弓根螺釘間距離，截取相應(yīng)長度聚酯套管，將繩索套入套管和上下椎弓根螺釘間，收緊繩索后用小螺釘鎖牢。PLIF手術(shù)在置入螺釘后安裝連接棒并適度撐寬椎間隙，充分減壓，清除終板表面軟骨，取適量自體髂骨，椎間隙放入合適cage并充分植骨，適當(dāng)加壓?；颊呔靡鞴埽g(shù)后密切觀察病情，并囑患者術(shù)后72 h佩戴腰部支具早期下地活動。

1．4 評價方法記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間；術(shù)后通過門診對隨訪患者評估；療效評估指標(biāo)選擇腰腿痛VAS評分、ODI評分，影像學(xué)評估指標(biāo)選擇手術(shù)節(jié)段及臨近節(jié)段腰椎活動度（range of motion，ROM），患者行腰椎功能位X線片檢查，測量ROM值；評估時間選擇在術(shù)前、術(shù)后3個月和末次隨訪時。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以±s表示。組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時數(shù)據(jù)采用方差分析，取雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般情況46例患者均獲隨訪，Dynesys組隨訪時間12～30（20±7）個月，手術(shù)時間130～200（168±19）min，術(shù)中失血量200～800（481±169）ml，術(shù)后住院時間6～12（9±2）d。PLIF組隨訪時間10～31（16±6）個月，手術(shù)時間170～240（204± 20）min，術(shù)中失血量400～1 000（635±168）ml，術(shù)后住院時間5～13（8±2）d。術(shù)后兩組患者腰腿痛均明顯減輕或消失，下肢活動均有較大改善，術(shù)后3個月及末次隨訪時均未出現(xiàn)新的臨床癥狀，部分患者雖仍有腰腿部酸脹不適，下肢輕微麻木癥狀，但并不影響生活，均表示無需就醫(yī)處理。復(fù)查X線檢查示內(nèi)固定位置良好，未見螺釘松動或斷裂，無明顯脊髓神經(jīng)損傷、硬脊膜撕裂、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥表現(xiàn)。見圖1、2。

2．2 腰腿痛評分及腰椎ROM變化情況兩組患者腰腿痛VAS評分、ODI評分在術(shù)后3個月及末次隨訪時較術(shù)前有明顯改善（P＜0．05），評分在術(shù)后3個月及末次隨訪之間無明顯改變，兩組間術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。Dynesys組手術(shù)節(jié)段術(shù)后ROM較術(shù)前明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），在術(shù)后3個月及末次隨訪之間ROM無明顯改變，臨近節(jié)段ROM在術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時均無明顯變化；PLIF組手術(shù)節(jié)段ROM在術(shù)后消失，臨近節(jié)段ROM在術(shù)后3個月及末次隨訪時與術(shù)前無明顯改變；兩組間術(shù)前手術(shù)節(jié)段及臨近節(jié)段ROM差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個月及末次隨訪時手術(shù)節(jié)段ROM差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），臨近節(jié)段ROM在術(shù)前及術(shù)后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2、3。

表1 兩組患者VAS、ODI評分（n＝46，±s）

與術(shù)前比較：*P＜0．05

項(xiàng)目DynesysPLIFP值VAS 腰痛評分術(shù)前5．88±0．726．07±0．520．304術(shù)后3個月1．81±0．54*1．90±0．40*0．538末次隨訪時1．94±0．68*1．80±0．41*0．394 F值200．931891．096 VAS腿痛評分術(shù)前5．88±0．895．80±0．550．761術(shù)后3個月1．69±0．60*1．77±0．43*0．645末次隨訪時1．81±0．54*1．80±0．48*0．937 F值188．974669．490 ODI評分術(shù)前51．50±4．4749．87±3．010．203術(shù)后3個月19．25±2．82*17．87±2．52*0．095末次隨訪時17．38±2．39*17．53±1．80*0．818 F值524．9551 665．908

表2 兩組患者臨近節(jié)段ROM值（°，n＝46，±s）

項(xiàng)目DynesysPLIFP值L2～3術(shù)前5．96±0．585．97±0．420．980術(shù)后3個月6．06±0．506．06±0．410．959末次隨訪時6．21±0．486．00±0．350．085 F值0．9450．474 L5～S1術(shù)前7．16±0．247．24±0．460．441術(shù)后3個月7．09±0．347．20±0．460．418末次隨訪時7．16±0．367．16±0．450．995 F值0．2310．055

表3 兩組患者手術(shù)節(jié)段ROM值（°，n＝46，±s）

同一節(jié)段內(nèi)，與術(shù)前比較：*P＜0．05

項(xiàng)目DynesysPLIFP值L3～4術(shù)前7．53±0．577．30±0．590．211術(shù)后3個月4．00±0．23*0*0．000末次隨訪時4．12±0．28*0*0．000 F值417．0324 663．940 L4～5術(shù)前7．26±0．417．50±0．540．127術(shù)后3個月3．88±0．34*0*0．000末次隨訪時3．89±0．34*0*0．000 F值447．5665 824．370

3 討論

3．1 Dynesys與PLIF手術(shù)的比較Dynesys較 PLIF具有更短的手術(shù)時間、更少的出血量。Dynesys在行減壓后無需清除終板軟骨組織、取自體髂骨、放入cage、植骨等操作，因而節(jié)約了大量的時間，由此可以降低手術(shù)感染率、麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減小手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后恢復(fù)時間等問題。術(shù)中出血量的多少與手術(shù)時間長短、止血措施、止血程度、手術(shù)操作等都有關(guān)，而出血量多少也是造成圍手術(shù)期并發(fā)癥的高危因素［4］，因此Dynesys較短的手術(shù)時間，更少的出血量能降低手術(shù)的整體風(fēng)險(xiǎn)，利于患者康復(fù)。兩種術(shù)式都對改善患者癥狀具有良好的作用，術(shù)后癥狀的改善與術(shù)中減壓的程度密切相關(guān)［5－6］。有關(guān)Dynesys和PLIF的療效也存在不同的觀點(diǎn)及爭議［7－8］，Haddad et al［7］對行這兩種術(shù)式的患者進(jìn)行長約4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者對PLIF手術(shù)的療效更加滿意，而在Dynesys患者中療效評分的改善與患者年齡具有很強(qiáng)的相關(guān)性，作者認(rèn)為這可能與老年患者對生活質(zhì)量要求相對較低有關(guān)。兩種術(shù)式在短期內(nèi)對臨近節(jié)段ROM無明顯影響，而對手術(shù)節(jié)段ROM均有一定的限制，Dynesys手術(shù)保留的手術(shù)節(jié)段的活動性對預(yù)防或減緩臨近節(jié)段退變具有一定的好處，因?yàn)樗咏５难到馄式Y(jié)構(gòu)，保留了腰椎的活動功能。像Dynesys這種動態(tài)穩(wěn)定裝置治療腰椎退變具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢［1］：①手術(shù)節(jié)段無需融合但仍保持穩(wěn)定；②保留的活動功能能減緩臨近節(jié)段退變的進(jìn)程；③保留腰椎活動性能降低手術(shù)帶來的整體不利影響；④能加快患者的康復(fù)?？偠灾?，在治療具有相同手術(shù)適應(yīng)癥的節(jié)段腰椎退變的患者時，Dynesys較PLIF手術(shù)有優(yōu)勢。

3．2 Dynesys的潛在問題①生物力學(xué)研究證據(jù)不充分：目前對Dynesys生物力學(xué)研究多是通過體外簡單的模型來尋求該系統(tǒng)在體內(nèi)的作用，實(shí)際上，系統(tǒng)在體內(nèi)要受多方面的影響，因此需改善試驗(yàn)條件，為系統(tǒng)能在體內(nèi)長期應(yīng)用提供科學(xué)的依據(jù)；②手術(shù)的破壞作用：該手術(shù)方式同樣破壞了椎體旁的肌肉、韌帶、血管等組織，而這些組織在維持椎體活動、椎體生存及力的傳導(dǎo)方面都有影響，為此術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)椎旁組織，使組織損傷達(dá)到最小化；③系統(tǒng)本身問題：該裝置與組織的相容性有待觀察，且元件中無任何金屬物質(zhì)，術(shù)后隨訪無法判斷彈性墊管和PET繩索有無破裂、松脫和斷裂等情況；④并發(fā)癥問題：Dynesys術(shù)后椎弓根螺釘松動最為常見，其他并發(fā)癥如螺釘斷裂，繩索和套管斷裂，椎弓根爆裂，硬膜囊損傷等。如何早發(fā)現(xiàn)并避免并發(fā)癥的發(fā)生也是亟待解決的問題，該系統(tǒng)其他潛在的問題與不足醫(yī)師將會在長期的臨床應(yīng)用中不斷發(fā)現(xiàn)，積極避免并改進(jìn)，讓該系統(tǒng)給患者帶來更好更持久的療效。

在治療L3～5節(jié)段腰椎退變性疾病時Dynesys及PLIF兩種手術(shù)均可取得良好的治療效果，但Dynesys手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯比PLIF手術(shù)少，且可保留手術(shù)節(jié)段腰椎活動性，因此在具有相同手術(shù)適應(yīng)癥的L3～5節(jié)段下腰椎退變性患者建議行Dynesys手術(shù)治療。本研究存在病例少、隨訪時間短、評估指標(biāo)不全面等缺陷，為明確兩種術(shù)式的確切效果則需要作更進(jìn)一步的研究。

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The choose of fusion or non-fusion surgery in treatment of L3～5segments lumbar degenerative disease

Ye Yuguo，Wu Ji，Zheng Chao，et al
（Dept of Orthopedics，The Air Force Clinical College of Anhui Medical University，Beijing 100142）

ObjectiveTo compare the short-term clinical efficacy of dynamic neutralization system（Dynesys）and posterior lumbar interbody fusion（PLIF）in treatment of L3～5lumbar degenerative disease．Methods 46 patients with L3～5lumbar degenerative disease were treated by Dynesys and PLIF to compare the difference in surgical time，blood loss volume，post-op hospital stay in two groups．All patients underwent visual analogue scale（VAS）scores，oswestry disability index（ODI），operative and adjacent segments range of motion（ROM）in pre-op，3 months postop and final follow-up．Results All patients got the follow-up．In Dynesys group，mean follow-up time was（20± 7）months，mean surgical time was（168±19）minutes，mean blood loss was（481±169）ml，mean post-op hospital stay was（9±2）days．In PLIF group，mean follow-up time was（16±6）months，mean surgical time was（204 ±20）minutes，mean blood loss was（635±168）ml，mean post-op hospital stay was（8±2）days．All patients got significant improvement in VAS scores，ODI scores after the operation（P＜0．05）．There was no obvious difference between two groups．In Dynesys group，operative segments ROM got decrease（P＜0．05），and in PLIF group，operative segments ROM disappeared after the operation．Adjacent segments ROM had no significant changes after the operation in both groups．The difference of operative segments ROM had statistical significance between two groups（P＜0．05），but no in adjacent segments．Conclusion Both Dynesys and PLIF get the satisfactory clinical outcome in treatment of L3～5lumbar degenerative disease，but Dynesys has shorter surgical time and less blood loss than PLIF．It contains ROM in operative segments，so it is better to select Dynesys to treat L3～5segments lumbar degenerative disease with the same operation indications．

lumbar degenerative disease；fusion；non-fusion

R 681．5

A

1000－1492（2015）03－0364－04

2014－11－24接收

國家自然科學(xué)基金（編號：81171741）

安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院骨科，北京 100142

葉玉國，男，碩士研究生；伍 驥，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：bjwuji＠sina．com