田 婷，韓 丹，劉書華，周 平，曹云霞

體外受精－胚胎移植后異位妊娠86例臨床分析

田 婷，韓 丹，劉書華，周 平，曹云霞

目的探討輔助生殖技術(shù)中異位妊娠（EP）的發(fā)生率、影響因素和早期診療、防治的方法方法回顧性分析體外受精－胚胎移植（IVF-ET）、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）和凍融胚胎移植（FET）治療后86例EP患者的臨床資料結(jié)果共有2 903個(gè)周期獲臨床妊娠，86例EP，發(fā)生率2．96%，其中包括宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠4例（4．65%）?；颊吣挲g、不孕年限、體重指數(shù)、是否合并排卵障礙、男方因素不孕、染色體異常、既往分娩史、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)目、移植管進(jìn)入宮腔深度對(duì)EP的發(fā)生影響不大。輸卵管盆腔病變、子宮內(nèi)膜異位癥及其術(shù)后與EP的發(fā)生有顯著的關(guān)聯(lián)（OR＝11．457，P＝0．000；OR＝3．479，P＝0．002）。子宮內(nèi)膜厚度≥7．5 mm時(shí)，輸卵管妊娠風(fēng)險(xiǎn)則有所下降（OR＝10．463，P＝0．002）結(jié)論輸卵管盆腔病變，子宮內(nèi)膜異位癥及其術(shù)后，移植日子宮內(nèi)膜厚度是EP發(fā)生的重要影響因素。妊娠早期血人絨毛膜促性腺激素（HCG）監(jiān)測(cè)結(jié)合陰道B超檢查是EP主要的早期診斷方法。

體外受精；胚胎移植；異位妊娠

經(jīng)體外受精助孕治療獲得的妊娠結(jié)果不同于自然妊娠，其異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）率明顯增高，而且世界上報(bào)道的第一例體外受精－胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）助孕的結(jié)局即是EP［1］。在誘發(fā)排卵中子宮內(nèi)妊娠合并EP也較常見，這類EP發(fā)生率增加至1．2%。IVF-ET將胚胎連同不等數(shù)量的培養(yǎng)介質(zhì)放在子宮底部附近，使某些抵達(dá)輸卵管和子宮的胚胎同時(shí)植入［2］。該研究回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心經(jīng)輔助助孕治療后發(fā)生EP的86例臨床資料，以探究EP的高危影響因素和早期診斷方法，從而降低IVF助孕發(fā)生EP的風(fēng)險(xiǎn)。

1 材料與方法

1．1 病例資料收集2011年1月～2013年12月接受輔助生育技術(shù)（assisted reproductive techniques，ART）助孕患者的臨床資料，2 903例獲臨床妊娠，新鮮周期組1 560例（包括62例EP和1 498例宮內(nèi)妊娠患者），凍融周期組1 343例；EP組86例，患者年齡21～40（30．12±4．20）歲，不孕年限1～15（4．71 ±3．34）年，原發(fā)不孕占33．7%，繼發(fā)不孕占66．3%。單純隨機(jī)抽取同一時(shí)期在我中心行ART助孕獲宮內(nèi)妊娠并分娩的患者314例作為對(duì)照組，患者年齡21～41（30．11±4．32）歲，不孕年限1～15（4．11±3．07）年，原發(fā)不孕占54．8%，繼發(fā)不孕占45．2%。助孕指征包括輸卵管及盆腔因素、子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）、排卵障礙、男方因素、染色體異常等。助孕方式包括IVF-ET，卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injectionembryo transfer，ICSI-ET），胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（preimplantation genetic diagnosis，PGD）和凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)-ET）。

1．2 試劑達(dá)菲林（法國益普生生物技術(shù)公司）；達(dá)必佳（瑞士輝凌國際制藥有限公司）；卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）（瑞士默克雪蘭諾公司）；尿促性素（human menopausal gonadotropin，HMG）和人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）（珠海市麗珠制藥廠）；黃體酮（臺(tái)州市浙江仙居制藥公司）。

1．3 方法控制性促排卵按照本中心常規(guī)方案進(jìn)行，長(zhǎng)方案：黃體中期肌肉注射達(dá)菲林或達(dá)必佳進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，14 d后或下次月經(jīng)第3天肌肉注射促性腺激素（gonadotropins，Gn）促排卵，Gn包括FSH和HMG，陰道超聲監(jiān)測(cè)卵巢及卵泡大小，當(dāng)有≥2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡（直徑≥18 mm）時(shí)，停用Gn，于當(dāng)晚肌注HCG 10 000 IU，注射HCG后32～36 h在陰道B超監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下行穿刺取卵術(shù)；短方案：月經(jīng)第2～3天肌注達(dá)菲林降調(diào)節(jié)，第5天肌肉注射Gn促排卵，其他同長(zhǎng)方案。在取卵后2～6 h采用體外受精或者胞漿內(nèi)單精子注射法受精，遺傳病患者采用PGD。于0．5%CO2培養(yǎng)箱中體外培養(yǎng)2～3 d（4～8細(xì)胞階段），進(jìn)行胚胎移植。凍融周期胚胎移植時(shí)間為自然周期排卵后第3天，或者人工周期注射黃體酮后的第5～6天。移植后隔日肌注HCG或每日肌注黃體酮進(jìn)行黃體支持。移植胚胎數(shù)目≤3枚，移植液均為20 μl。移植14 d后檢驗(yàn)?zāi)騂CG陽性，35 d后陰道B超監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)有孕囊及胎心搏動(dòng)者診斷為臨床宮內(nèi)妊娠；若在宮外有孕囊者診斷為EP；宮內(nèi)外均發(fā)現(xiàn)有孕囊診斷為宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16．0軟件建立數(shù)據(jù)庫，以表達(dá)應(yīng)用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。對(duì)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，進(jìn)一步行Logistic多元回歸分析。

2 結(jié)果

2．1 新鮮周期與凍融周期的比較臨床妊娠2 903例，其中EP 86例（2．96%），包括宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠4例（4．65%），單側(cè)輸卵管妊娠78例（90．69%），雙側(cè)輸卵管同時(shí)妊娠1例（1．16%），卵巢妊娠2例（2．33%），宮角妊娠1例（1．16%）。新鮮周期組EP患者62例；凍融周期組中EP患者24例。新鮮周期中EP發(fā)生率顯著高于凍融周期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．001），見表1。

2．2 不孕因素及一般臨床特征的比較在對(duì)諸多因素分析中發(fā)現(xiàn)，EP組與對(duì)照組患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)、排卵障礙、男方因素不孕、染色體異常、既往分娩史、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)目、移植管進(jìn)入宮腔深度對(duì)EP的發(fā)生影響不大。新鮮周期組中EP患者HCG日平均雌二醇-2（estradiol，E）值、孕酮（progesterone，P）值均高于宮內(nèi)妊娠患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2．291，P＝0．023；t＝10．989，P＝0．000）；進(jìn)一步比較，E2／P比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3．224，P＝0．001）。

EP組繼發(fā)性不孕患者57例（66．3%），高于對(duì)照組繼發(fā)性不孕者142例（45．2%）所占比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．001）；輸卵管盆腔因素，EMs及其術(shù)后所占比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；既往妊娠史、既往人流史、既往EP史和既往盆腔手術(shù)史所占比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

本中心胚胎移植均在陰道超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，移植管距宮底距離均為1．5 cm。EP組移植日子宮內(nèi)膜厚度與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見表2。

表2 EP組與對(duì)照組間的臨床資料對(duì)比［n（%），±s］

臨床因素EP組（n＝86）對(duì)照組（n＝314）P值年齡（歲，±s）30．12±4．2030．11±4．320．993不孕年限（年，±s）4．71±3．344．11±3．070．115原發(fā)不孕［n（%）］29（33．72）172（54．78）0．001繼發(fā)不孕［n（%）］57（66．28）142（45．22）0．904體重指數(shù)（kg／m2，±s）22．01±2．4122．05±2．85既往妊娠史［n（%）］58（67．4）141（44．9）0．000既往人流史［n（%）］44（51．2）100（31．8）0．001既往分娩史［n（%）］7（8．14）24（7．64）0．879既往EP史［n（%）］22（25．60）51（16．20）0．047既往盆腔手術(shù)史［n（%）］38（12．10）83（26．40）0．001輸卵管盆腔因素［n（%）］83（96．50）221（70．30）0．000 EMS及其術(shù)后［n（%）］17（19．80）34（10．80）0．028排卵障礙［n（%）］4（4．65）16（5．09）1．000男方因素［n（%）］5（5．81）18（5．73）1．000染色體異常［n（%）］2（2．32）5（1．59）1．000獲卵數(shù)（枚，±s）15．84±7．9914．97±7．360．340移植日內(nèi)膜（mm，±s）9．92±2．0711．80±2．480．000移植胚胎數(shù)（個(gè)，±s）2．27±0．502．27±0．490．888導(dǎo)管進(jìn)入宮腔深度（cm，±s）5．70±0．495．70±0．530．987

將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic多元回歸進(jìn)一步分析，其中將移植日子宮內(nèi)膜7．5 mm劃為臨界值進(jìn)行比較，結(jié)果表明輸卵管盆腔病變、EMs及術(shù)后，移植日子宮內(nèi)膜厚度是ART助孕后EP發(fā)生的主要影響因素，見表3。

3 討論

3．1 ART后EP的發(fā)生率隨著輔助生育技術(shù)的不斷發(fā)展，EP的發(fā)生率明顯增加。IVF助孕后EP的發(fā)病率為2．1%～11．0%，顯著高于自然妊娠的EP率（0．5%）［3］。本研究顯示，IVF助孕后EP的發(fā)病率為2．96%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

3．2 ART后發(fā)生EP的危險(xiǎn)因素分析

3．2．1 盆腔輸卵管病變、EMs及其術(shù)后和移植日子宮內(nèi)膜厚度是IVF-ET助孕后影響EP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素 輸卵管具有適宜于胚泡著床的結(jié)構(gòu)，并可表達(dá)“著床期”的一些特異分子，是妊娠發(fā)生的基礎(chǔ)；同時(shí)受精卵經(jīng)此通道向子宮輸送時(shí)，輸卵管病理改變導(dǎo)致受精卵無法正常通過輸卵管到達(dá)子宮，這種滯留為輸卵管妊娠提供了可能性。輸卵管局部產(chǎn)生的前列腺素也可能參與輸卵管妊娠的胚胎植入［4］。本研究回歸分析結(jié)果表明：輸卵管盆腔病變與EP的發(fā)生有顯著的關(guān)聯(lián)。所以，盆腔輸卵管病變是ART后EP發(fā)生的重要影響因素。近期研究［5］顯示，正常子宮內(nèi)膜在著床時(shí)間窗內(nèi)在雌孕激素作用下可以產(chǎn)生白細(xì)胞介素-11（interleukin-11，IL-11）等因子，與各自受體結(jié)合后通過共有的信號(hào)通路發(fā)揮作用，使得子宮內(nèi)膜增殖、重構(gòu)，從而具有胚胎容受性。而在EMs患者中，子宮內(nèi)膜無IL-11及其受體的表達(dá)。盆腔粘連可使輸卵管的正常蠕動(dòng)消失，不利于胚胎移回宮腔，促使EP的發(fā)生。本研究中EP組EMs及其術(shù)后所占比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，EMs及其術(shù)后是EP的另一個(gè)高危因素。

本研究中EP組移植日子宮內(nèi)膜平均厚度薄于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮內(nèi)膜厚度≥7．5 mm時(shí)，輸卵管妊娠風(fēng)險(xiǎn)則有所下降。可見，移植日子宮內(nèi)膜厚度與EP的發(fā)生明顯相關(guān)，較厚的子宮內(nèi)膜更加有利于胚胎的著床。

3．2．2 外源性促性腺激素的應(yīng)用對(duì)ART后EP的影響 外源性促性腺激素的應(yīng)用改變了人體內(nèi)的激素水平，高雌激素可促進(jìn)輸卵管肌層的節(jié)律性收縮振幅，輸卵管纖毛的活動(dòng)減弱，從而使胚胎不能及時(shí)運(yùn)送回宮腔內(nèi)。Paltieli et al［6］報(bào)道較高的孕激素水平可導(dǎo)致輸卵管功能發(fā)生異常，可能是宮外孕發(fā)生的原因之一。本研究中新鮮周期EP組HCG日平均E2值、P值均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步比較，E2／P比值同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近期一項(xiàng)回顧性研究［7］表明，凍融周期胚胎移植EP發(fā)生率（0．47%）低于新鮮周期組（0．34%）。Clayton et al［8］研究顯示，與贈(zèng)卵和代孕周期相比，行IVF的患者EP發(fā)生率明顯升高。本研究中新鮮周期的EP發(fā)生率明顯高于凍融周期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故推測(cè)超排卵周期中婦女體內(nèi)高激素水平可能是EP的重要影響因素。

3．2．3 手術(shù)操作對(duì)ART后EP的影響 移植≤2枚高質(zhì)量胚胎有助于防止EP的發(fā)生［8］。移植管距宮底距離（transfer distance from the fundus，TDF）是臨床妊娠的重要影響因素［9］。當(dāng)TDF≤0時(shí)，對(duì)妊娠率有較深遠(yuǎn)的不良影響；同時(shí)，EP率也有增加的趨勢(shì)。Tiras et al［10］研究表明移植管尖端到宮底距離在1～2 cm范圍內(nèi)，似乎是最佳的胚胎移植部位，從而獲得更高的妊娠。

3．2．4 其他因素對(duì)ART后的影響 在IVF-ET后EP發(fā)生的過程中，胚胎染色體異常起到了重要的作用［11］。染色體正常的胚胎其EP發(fā)生率較染色體異常的胚胎并沒有降低［12］。本研究中EP組染色體異常2例，對(duì)照組5例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故染色體異常是否會(huì)引起宮外孕仍有待于進(jìn)一步研究。

3．3 ART后EP的診療和預(yù)防動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG結(jié)合陰道B超檢查是主要的早期診斷方法。宮腔內(nèi)未探及孕囊，宮旁掃及異常低回聲并可見胚芽和心管搏動(dòng)者確診為EP。監(jiān)測(cè)到宮內(nèi)有孕囊時(shí)，若孕囊數(shù)與移植的胚胎數(shù)目不相符，應(yīng)仔細(xì)觀察附件區(qū)及盆腔情況。一旦確診，則開腹或在腹腔鏡下行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。對(duì)于宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的患者，既要處理宮外妊娠灶，又要力爭(zhēng)保護(hù)宮內(nèi)活胎。ART治療前可建議患者結(jié)扎或切除有功能病變的輸卵管，以避免再次發(fā)生EP。同時(shí)，保留健側(cè)輸卵管，因?yàn)榛颊咴谥衅陂g仍有自然受孕的可能。移植胚胎數(shù)目盡量不超過2枚優(yōu)質(zhì)胚胎，同時(shí)加強(qiáng)助孕治療后的隨訪，以減少或防止ART后EP的發(fā)生。

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Analysis of 86 ectopic pregnancy cases after in vitro fertilization and embryo transfer

Tian Ting，Han Dan，Liu Shuhua，et al
（Reproductive Medical Center，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

ObjectiveTo investigate the incidence，affecting factors，early diagnosis，prevention and treatment methods of ectopic pregnancy（EP）in assisted reproductive technology．Methods A retrospective review was done on the clinical data of 86 patients with EP after in vitro fertilization and embryo transfer（IVF-ET），intracytoplasmic sperm injection（ICSI），preimplantation genetic diagnosis（PGD）and frozen-thawing embryo transfer（F-ET）．Results A total of 2 903 clinical pregnancies were obtained，and 86 ectopic pregnancies，the rate of EP was 2．96%，of which 4 cases were heterotopic pregnancy（4．65%）．It appeared to be no relationship in these aspects，that was，age，duration of infertility，body mass index（BMI），ovulation dysfunction，infertility caused by male，chromosome abnormality，history of childbirth，the average follicle numbers，the average graftage embryonic number and the depth of transplant tube into the uterine cavity．However，tubal and pelvic diseases，endometriosis or endometriosis postoperatively was significantly associated with the occurrence of EP（OR＝11．457，P＝0．000；OR＝3．479，P＝0．002）．When endometrial thickness was more than or equal to 7．5 mm，the risk of tubal pregnancy decreased obviously（OR＝10．463，P＝0．002）．Conclusion The main correlative factors with EP are tutal pathological and pelvis changes，endometriosis or endometriosis postoperatively and the thickness of endometrium in the day of embryo transfer．In addition，sera hCG level tests and transvaginal ultrasonography are recommended for early diagnosis．

in vitro fertilization；embryo transplantation；ectopic pregnancy

R 713

A

1000－1492（2015）03－0372－04

2015－01－06接收

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，合肥 230022

田 婷，女，碩士研究生；周 平，女，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：zhoup-325＠aliyun．com