趙 韌，陳 剛，史學功，李小虎，林先和，徐 巖，陳旭華，周碧蓉，陳 斌，李中清，呂冶芳，程自平

雙腔起搏器心室自身優(yōu)先功能對病態(tài)竇房結綜合征患者左心功能的影響

趙 韌1，陳 剛1，史學功1，李小虎2，林先和1，徐 巖1，陳旭華1，周碧蓉1，陳 斌1，李中清1，呂冶芳1，程自平1

選擇因病態(tài)竇房結綜合征安裝DDD心臟起搏器的患者31例。根據(jù)植入后是否開啟心室自身優(yōu)先（VIP）功能分為對照組（n＝15）與觀察組（n＝16），隨訪起搏器參數(shù)，并觀察累計心室起搏比例（Cum%VP）、左房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分數(shù)（LVEF）及6 min步行試驗距離的變化。起搏器植入術后12個月，觀察組與對照組比較Cum%VP比例明顯降低（P＜0．01）；LVEDD顯著減少（P＜0．01）；6 min步行試驗距離顯著增加（P＜0．05）。DDD心臟起搏器VIP功能可以顯著減少累計心室起搏比例，從而更好的保護左心功能。

心臟起搏；心室自身優(yōu)先；左心功能；起搏器植入術

1958年第一臺永久性埋藏式起搏器植入人體，經(jīng)過近50余年的發(fā)展，起搏器的功能也在不斷完善中［1］，其中雙腔起搏器的作用更符合心臟搏血生理功能，因此在臨床的植入逐漸增加［2］。雙腔頻率適應性起搏器（dual chamber rate adaptive pacemaker，DDDR）可以在保持心房輔助泵的作用同時減少了起搏器綜合征，因而更適應人體活動和代謝的需要。但Tse et al［3］研究表明植入DDDR對生存率、死亡率、心衰和心血管事件發(fā)生率與植入VVI起搏器差異無統(tǒng)計學意義。Lamas et al［4］研究顯示這是由于DDD伴較高比例的右室不良起搏帶來的危害抵消了房室同步的益處，因此心室同步起搏作為生理起搏的第三階段開始倍受關注。該研究旨在初步探討DDD心臟起搏器心室自身優(yōu)先功能（ventricular intrinsic preference，VIP）在減少右室不良起搏中的作用及其對心功能的影響。

1 材料與方法

1．1 病例資料安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2009年6月～2013年5月因病態(tài)竇房結綜合征植入雙腔起搏器的31例患者，其中男10例，女21例，年齡57～75（66．70±4．59）歲，根據(jù)植入后是否開啟VIP功能分為觀察組和對照組。納入標準：符合起搏器植入Ⅰ類、Ⅱa類指征，臨床依從性良好，所有患者雙腔起搏器植入前簽署知情同意。排除標準：①房室傳導阻滯患者、慢性持續(xù)性心房纖顫患者；②瓣膜性心臟病及冠心病需要服用影響心率藥物的患者；③心功能Ⅲ－Ⅳ級患者；④血液?。虎輫乐馗文I功能不全；⑥腫瘤患者預期壽命＜2年。

1．2 起搏器VIP功能設置本研究永久起搏器型號為具有VIP功能的ST．Jude Medical 5816或5826起搏器。DDD下限頻率60次／min，上限頻率130次／min，起搏房室間期200 ms，感知房室間期150 ms。觀察組植入起搏器1周后打開VIP功能，VIP功能AV間期設為＋100 ms，搜索間期60 s，在搜索周期內(nèi)一旦搜索到1次自身的房室傳導或在搜索間期外出現(xiàn)連續(xù)3個房室傳導，房室間期即延長為默認AV間期＋100 ms；而當以延長的AV間期工作時，連續(xù)的心室起搏出現(xiàn)于程控的搜索周期時，延長AV間期即縮短至原程控值。對照組不打開VIP功能，常規(guī)DDD起搏。

1．3 起搏器術后隨訪術后3、6、12個月常規(guī)對起搏器參數(shù)進行測試。起搏器工作參數(shù)測試內(nèi)容包括：心房心室起搏閾值、感知、阻抗及心房心室起搏比例。起搏器植入12個月后對患者進行心臟彩超及6 min步行實驗檢查評價其心臟功能。

1．4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用±s表示，兩組間比較用t檢驗，分類資料用（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結果

2．1 各組間一般資料比較術前比較對照組和實驗組兩組患者一般情況資料，兩組間性別及年齡分布差異無統(tǒng)計學意義。兩組的平均心率以及反映心臟功能指標左房內(nèi)徑（left atrium diameter，LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）、6 min步行實驗距離差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料比較（±s）

組別年齡（歲）性別（男）平均心率（次／分）LAD（mm）LVEDD（mm）LVEF（%）6 min步行實驗距離（m）對照（n＝15）67．13±4．29448．6±7．0737．33±3．5550．66±2．2855．66±3．26383．43±43．69觀察（n＝16）66．31±4．97647．3±6．1937．94±3．3350．43±2．4756．43±4．27387．62±25．23 t值0．49－0．54－0．490．27－0．56－0．33 P值0．630．700．590．630．790．580．74

2．2 觀察組及對照組起搏器植人術后12個月起搏相關參數(shù)比較所有患者一次成功植入起搏器，并對患者進行為期12個月的隨訪，隨訪期間，患者黑矇、暈厥癥狀消失，所有患者未發(fā)現(xiàn)起搏器相關并發(fā)癥發(fā)生。術后12個月起搏器程控隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者起搏功能，感知功能及電極阻抗正常。與對照組比較，觀察組心房心室的起搏閾值，感知功能差異無統(tǒng)計學意義。與對照組比較，觀察組心室起搏比例顯著下降（P＜0．01），而心房起搏比例差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 觀察組與對照組術后12個月相關程控參數(shù)比較（±s）

?組別起搏閾值心房（V）心室（V）起搏比例心房（V）心室（V）對照0．62±0．290．80±0．2576．73±18．1263．93±14．45觀察0．59±0．270．76±0．3078．81±20．7621．87±6．03 t值0．220．34－0．2910．45 P值0．820．740．770．00

2．3 觀察組及對照組起搏器植人術前及術后12個月心功能各項指標比較對照組術后12個月與術前比較，LVEDD顯著增加（P＜0．05）。觀察組術后12個月與術前比較，LVEDD、LVEF及6 min步行實驗距離差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

2．4 觀察組及對照組起搏器植入術后心功能各項指標比較術后12個月觀察組與對照組比較，LVEDD值顯著減少（P＜0．01）；6 min步行實驗距離顯著增加（P＜0．05），而LVEF差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

3 討論

心臟起搏治療是目前病態(tài)竇房結綜合征和房室傳導阻滯患者惟一有效的治療手段?！吧硇云鸩彪p腔起搏器［5］，其按照房室順序起搏，可以模擬竇房結和房室結的功能維持房室順序收縮，充分發(fā)揮了心房的輔助泵的作用。但近年來一些大型臨床試驗［6］隨訪結果均表明，植入VVI和植入DDD起搏器的患者死亡率、房顫、心衰、卒中的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。MOST研究［7－8］結果表明累計心室起搏比例的增高尤其是當Cum%VP＞40%時導致了主要終點事件（心力衰竭、病死率）明顯增加。

表3 觀察組與對照組術后12個月心功能各項指標比較（±s）

組別LAD（mm）LVEDD（mm）LVEF（%）6 min步行實驗距離（m）對照術前37．33±3．5550．66±2．2855．．62±3．26383．43±43．69術后37．46±3．1854．73±3．0854．73±4．09359．06±37．50 t值－0．11－3．230．691．40 P值0．920．030．500．17觀察術前37．93±3．3350．43±2．4756．43±4．27387．62．±25．23術后38．06±3．0650．75±3．0857．38±4．31389．75±26．44 t值－0．11－0．32－0．62－0．23 P值0．910．750．540．82

表4 觀察組與對照組術后12個月心功能各項指標比較（±s）

組別LAD（mm）LVEDD（mm）LVEF（%）6 min步行實驗距離（m）對照37．46±3．1854．73±3．0854．73±4．09359．06±37．50觀察38．06±3．0650．75±3．0857．375±4．31389．75±26．44 t值－0．533．5930．72－0．26 P值0．600．0010．090．01

本研究結果初步表明病態(tài)竇房結綜合征患者，接受DDD起搏器植入后，以固定的AV間期進行起搏，術后12個月通過起搏器隨訪記錄發(fā)現(xiàn)心室的起搏比例達到（63．93±14．45）%。術后12個月通過心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)LVEDD增大，LVEF減低，6 min步行距離縮短，上述這些指標均提示了左心功能有所下降。分析以上結果認為這可能是由于患者的AV間期存在生理性的差異和變化，因此固定的AV間期起搏會導致過多的右室不良起搏。這種長期右室心尖部起搏引起的心肌細胞組織學異常和慢性心功能減退被稱為起搏器誘導性心肌病［9－10］。

研究結果表明觀察組打開VIP功能12個月后，VP的起搏比例明顯下降，且沒有發(fā)生心室漏搏的情況，這也提示了VIP功能的有效性和安全性。同時與術前比較，LVEDD、LVEF及6 min步行距離均無顯著性變化，說明觀察組患者的左心功能無減退。本研究對象選擇了病態(tài)竇房結綜合征患者，開啟VIP功能后既能確保了AAI工作模式所有的優(yōu)勢，又能避免發(fā)生房室阻滯時的潛在危險。同時減少心室起搏的次數(shù)，從而降低電能，延長電池壽命。

綜上所述，雙腔起搏器VIP功能可以顯著減少累計心室起搏比例，從而更好的保護左心功能。當未合并高度或完全性房室傳導阻滯的病態(tài)竇房結綜合征患者植入雙腔起搏器時，首先考慮植入具有減少心室起搏新功能的起搏器，從而減少因不良右室起搏導致的心室電機械收縮的影響。這樣在不影響心臟搏動功能的前提下，盡量減少起搏比例，以期盡量減輕心臟重塑，并延長起搏器使用時間。

［1］ Karpawich P P，Justice C D，Cavitt D L，et al．Developmental sequelae of fixed-rate ventricular pacing in the immature canine heart：an electrophysiologic，hemodynamic，and histopathologic evaluation［J］．Am Heart J，1990，119（5）：1077－83．

［2］ Adomian G E，Beazell J．Myofibrillar disarray produced in normal hearts by chronic electrical pacing［J］．Am Heart J，1986，112（1）：79－83．

［3］ Tse H F，Lau C P．Clinical trials for cardiac pacing in bradycardia：the end or the beginning［J］．Circulation，2006，114（1）：3－5．

［4］ Lamas G A，Lee K L，Sweeney M O，et al．Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus－node dysfunction［J］．N Engl J Med，2002，346（24）：1854－62．

［5］ Nielsen J C，Thomsen P E，Hojberg S，et al．A comparison of single-lead atrial pacing with dual-chamber pacing in sick sinus syndrome［J］．Eur Heart J，2011，32（6）：686－96．

［6］ Occhetta E，Perego G B．The new 2013 European guidelines on pacing and cardiac resynchronization therapy：between confirmation and novelty［J］．G Ital Cardiol（Rome），2014，15（4）：215－20．

［7］ Sweeney M O，Bank A J，Nsah E，et al．Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease［J］．N Engl J Med，2007，357（10）：1000－8．

［8］ Sweeney M O，Hellkamp A S．Heart failure during cardiac pacing［J］．Circulation，2006，113（17）：2082－8．

［9］ Bank A J，Gage R M，Burns K V．Right ventricular pacing，mechanical dyssynchrony，and heart failure［J］．J Cardiovasc Transl Res，2012，5（2）：219－31．

［10］Akerstr?m F，Arias M A，Pachón M，et al．The importance of avoiding unnecessary right ventricular pacing in clinical practice［J］．World J Cardiol，2013，5（11）：410－9．

The effect of VIP function in dual-chamber pacemaker system on left ventricular function of patients with sick sinus syndrome

Zhao Ren，Chen Gang，Shi Xuegong，et al
（Dept of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

31 patients with sick sinus syndrome undergone dual-chamber pacemaker implantation were randomly divided into control group（n＝15）and observation group（n＝16）which was based on whether to run VIP function．All the patients were followed-up by evaluating cumulative proportion of ventricular pacing（Cum%VP），left atria diameter（LAD），left ventricular end-diastolic diameter（LVEDD），left ventricular ejection fraction（LVEF）and the distance of 6 min walk test after 12 months．All of the above parameters between the two groups were compared．After 12 months，the VIP function caused significant increase of the Cum%VP（P＜0．01）and LVEDD（P＜0．01）compared with the control group．The distance of 6min walk test was increased（P＜0．05）compared with the control group when VIP function was running．The VIP function of dual-chamber pacemaker could significantly reduce the proportion of cumulative ventricular pacing，in order to protect the left ventricular function．

cardiac pacing；ventricular intrinsic preference；left ventricular function；cardiac pacemaker implantation technique

R 541．7＋4

A

1000－1492（2015）03－0383－03

2014－10－23接收

國家自然科學基金（編號：81301224）；安徽省高校省級自然科學研究重點項目（編號：KJ2014A122、KJ2013A144）；安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院青年科學基金培養(yǎng)計劃項目（編號：2012KJ18、2012KJ02）

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1心血管內(nèi)科、2放射科，合肥230022

趙 韌，女，主治醫(yī)師，博士研究生；程自平，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，責任作者，E-mail：czp8085＠sina．com