張 艷，羅渝昆，唐 杰，李 民，王知力，溫 泉

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院超聲科，北京100853

甲狀腺?gòu)浡圆∽兒喜⒓谞钕侔┑某曉\斷價(jià)值

張 艷，羅渝昆，唐 杰，李 民，王知力，溫 泉

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院超聲科，北京100853

目的 探討超聲檢查對(duì)甲狀腺?gòu)浡圆∽兒喜⒔Y(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。方法 對(duì)148例甲狀腺?gòu)浡圆∽兒喜⒖梢蓯盒越Y(jié)節(jié)的患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，并將超聲診斷與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 148例患者中，44例為橋本氏病，104例為Grave’s病。超聲共檢出151個(gè)可疑病灶，病理結(jié)果顯示48個(gè)病灶為良性，103個(gè)病灶為惡性。另外，13個(gè)癌灶術(shù)前超聲診斷為良性，在因其他可疑惡性或經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為惡性的結(jié)節(jié)行手術(shù)切除后病理發(fā)現(xiàn)。術(shù)前超聲對(duì)甲狀腺?gòu)浡圆∽兒喜┑臋z出率為68．21%，誤診率為31．79%?；颊叩男詣e(P=0．36)、結(jié)節(jié)數(shù)目(P=0．08)及血流分型(P= 0．080)在良惡性組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)節(jié)的內(nèi)部回聲(P=0．040)、邊界(P=0．000)、形態(tài)(P=0．001)及鈣化形態(tài)(P=0．000)在良惡性組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。含有強(qiáng)回聲鈣化的病灶中，惡性比例為80．74%。結(jié)論 灰階超聲特征可為甲狀腺?gòu)浡圆∽兒喜⒔Y(jié)節(jié)的鑒別診斷提供幫助，對(duì)于峽部及多發(fā)結(jié)節(jié)尤須提高警惕。

甲狀腺癌;超聲;結(jié)節(jié)

Acta Acad Med Sin，2015，37(3):290-293

甲狀腺癌占人體全部惡性腫瘤的1%左右，是頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，甲狀腺癌是近年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤［1］，且發(fā)病年齡迅速年輕化，對(duì)人類(lèi)的生存健康造成危害，因此對(duì)甲狀腺癌的早期診斷及合理治療極為重要。高分辨率超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)的主要檢查方法，其效果優(yōu)于計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography，PET)等。然而，對(duì)于同時(shí)合并有甲狀腺?gòu)浡圆∽兊幕颊?，結(jié)節(jié)的顯示及判斷常受到周?chē)袤w的影響，給診斷帶來(lái)一定難度，本研究探討超聲檢查對(duì)甲狀腺?gòu)浡圆∽兒喜⒔Y(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，以期為今后的臨床診斷提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

對(duì)象 2012年11月至2014年3月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院就診、經(jīng)超聲及臨床檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡圆∽兒喜⒖梢山Y(jié)節(jié)、并行穿刺活檢的患者148例，其中，男20例，女128例，平均年齡(69．6±10．1)歲(43～85歲);病灶大小0．4 cm×0．4 cm×0．3 cm～10．9 cm×1．4 cm×1．4 cm。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有穿刺活檢的患者均簽署知情同意書(shū)。

方法 采用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀(Philips Medical Systems，Ltd，Eindhoven，The Netherlands)，探頭頻率7～12MHz。檢查時(shí)患者取平臥位，將肩部稍抬高，盡量充分暴露其頸前區(qū)，對(duì)患者甲狀腺雙側(cè)腺體及峽部進(jìn)行常規(guī)掃查，觀察甲狀腺大小、形態(tài)、實(shí)質(zhì)回聲、結(jié)節(jié)的數(shù)目、具體位置、形態(tài)大小、輪廓邊界，內(nèi)部回聲、血流分布(參照 Rago等［2］的三分型法:Ⅰ型:無(wú)血流型;Ⅱ型:結(jié)節(jié)周邊見(jiàn)較豐富血流、內(nèi)部無(wú)或少許血流;Ⅲ型:結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)豐富血流、周邊少或無(wú)血流)及鈣化灶(微小鈣化＜1 mm)等情況。對(duì)甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性病變基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)的可疑結(jié)節(jié)，進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，穿刺針為18G(巴德全自動(dòng)活檢裝置)。穿刺標(biāo)本定位標(biāo)記后送病理檢查。每個(gè)病例均經(jīng)兩位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師共同分析得出結(jié)論。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的評(píng)價(jià)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

良惡性組一般情況的比較 148例患者中，男20例，其中良性9例，惡性11例;女128例，其中良性44例，惡性84例;性別在良、惡組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．360)。經(jīng)病理確診為橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)者44例，經(jīng)超聲、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查及癥狀綜合診斷為Grave’s病(Grave’s disease，GD)者104例。合并單發(fā)結(jié)節(jié)者59例，合并2個(gè)結(jié)節(jié)者20例，合并3個(gè)及以上結(jié)節(jié)者67例，2例表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[塊病變。146例合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者中，惡性100例，其中合并單發(fā)結(jié)節(jié)者40例，合并2個(gè)結(jié)節(jié)者15例，合并3個(gè)及以上結(jié)節(jié)45例;良性46例，其中合并單發(fā)結(jié)節(jié)者19例，合并2個(gè)結(jié)節(jié)者5例，合并3個(gè)及以上結(jié)節(jié)22例;合并結(jié)節(jié)數(shù)目在良惡性組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．08)。

病理檢查結(jié)果 148患者經(jīng)超聲檢出可疑病灶151個(gè)，病理檢查結(jié)果顯示103個(gè)為惡性病灶，48個(gè)為良性病灶。另外，13個(gè)術(shù)前超聲診斷為良性的病灶，在因其他可疑惡性或已經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為惡性的結(jié)節(jié)行手術(shù)擴(kuò)大切除甲狀腺時(shí)，病理發(fā)現(xiàn)并診斷為惡性。惡性病灶共 116個(gè)，包括乳頭狀癌 114個(gè)(98．28%，114/116)，濾泡狀癌1個(gè)，腺樣囊性癌1個(gè)。良性病灶共48個(gè)，包括 HT 24個(gè)(50．0%，24/48)，結(jié)節(jié)性甲狀腺炎11個(gè)(22．92%，11/48)，濾泡型腺瘤2個(gè)，慢性炎癥3個(gè)，肉芽腫1個(gè)，腺瘤3個(gè)，纖維增生伴硬化2個(gè)，亞急性甲狀腺炎2個(gè)。

超聲檢查結(jié)果 超聲檢出的151個(gè)可疑病灶中，病理確診甲狀腺癌103個(gè)，檢出率為68．21%，誤診率為31．79%(48/151)。良、惡性結(jié)節(jié)組在內(nèi)部回聲(P=0．040)、邊界(P=0．000)、形態(tài)(P= 0．001)及鈣化形態(tài)(P=0．000)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在血流分布方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0．080)(表1)。

164個(gè)病灶中，135個(gè)含有強(qiáng)回聲鈣化，其中109個(gè)為惡性(80．74%，109/135)，在惡性病灶中發(fā)生比例最高的為斑點(diǎn)混合狀鈣化(50．46%，55/109)，其次是微小點(diǎn)狀鈣化(38．53%，42/109)及斑狀鈣化(10．09%，11/109);環(huán)狀鈣化見(jiàn)于3個(gè)病灶，其中2個(gè)為良性。

討論

甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性病變是甲狀腺功能紊亂的超聲表現(xiàn)，而自身免疫性疾病是最常見(jiàn)原因，主要包括HT(又稱(chēng)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎)、GD及產(chǎn)后甲狀腺炎等，發(fā)病率逐年升高，以女性為多，本屬于慢性病，多數(shù)進(jìn)行觀察或內(nèi)科藥物治療，然而，自身免疫性的疾病進(jìn)展過(guò)程中會(huì)不同程度地并發(fā)結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)為惡性［3-6］，因甲狀腺癌與自身免疫性疾病的治療原則截然不同，故引起臨床的關(guān)注。超聲作為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，對(duì)于正常背景下甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷有較高的價(jià)值，檢出率達(dá)70%以上［7］，而對(duì)于合并甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性病變的結(jié)節(jié)，診斷卻因受周?chē)袤w等多種因素的影響而相對(duì)困難。本研究選取甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性病變合并結(jié)節(jié)的人群進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)研究，仔細(xì)辨別腺體內(nèi)的結(jié)節(jié)與腺體的情況，并與病理對(duì)照，結(jié)果表明超聲對(duì)彌漫性病變合并癌結(jié)節(jié)的檢出率為68．21%，誤診率為31．79%。13個(gè)癌灶是因其他可疑惡性病灶行手術(shù)切除后病理檢查發(fā)現(xiàn)，其中9個(gè)結(jié)節(jié)位于峽部，除1個(gè)峽部結(jié)節(jié)因其形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，而雙側(cè)葉結(jié)節(jié)伴有鈣化漏診，余8個(gè)結(jié)節(jié)病理結(jié)果均為微小癌(病灶最大徑≤10 mm)，超聲未能檢出。4個(gè)結(jié)節(jié)位于雙側(cè)葉腺體內(nèi)，其中，1個(gè)因同側(cè)結(jié)節(jié)伴有微小點(diǎn)狀鈣化，因此對(duì)不伴有鈣化的結(jié)節(jié)未予重視，余3個(gè)結(jié)節(jié)為HT的局灶性表現(xiàn)，病理切片顯示淋巴細(xì)胞增生明顯。對(duì)甲狀腺?gòu)浡圆∽兒喜⒔Y(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)進(jìn)行分析，得出惡性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)為:內(nèi)部低回聲或不均質(zhì)回聲，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，可伴有鈣化，多為微小點(diǎn)狀鈣化。本研究還顯示，結(jié)節(jié)的血流分布及結(jié)節(jié)數(shù)目對(duì)于鑒別良、惡性沒(méi)有意義。分析診斷不足的可能原因如下:(1)自身免疫性甲狀腺疾病者多表現(xiàn)為甲狀腺腫大，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，在疾病不同階段聲像圖表現(xiàn)不同，特別是HT者，由于長(zhǎng)期慢性炎癥，且伴有不同程度的纖維化，可呈現(xiàn)網(wǎng)格樣及結(jié)節(jié)狀改變，在此基礎(chǔ)上伴發(fā)的結(jié)節(jié)，會(huì)受診斷慣性思維的影響，誤認(rèn)為是良性;本研究提示對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，要仔細(xì)觀察每一個(gè)結(jié)節(jié)的特征，對(duì)有可疑特征的結(jié)節(jié)要提高警惕。(2)對(duì)于腺體內(nèi)彌漫性腫塊性病變，由于正常腺體減少，缺乏明顯的對(duì)照，容易誤認(rèn)為自身免疫性疾病所致的實(shí)質(zhì)彌漫性改變，本研究中有2例此類(lèi)患者，雙側(cè)腺體體積增大，回聲減低，占位效應(yīng)不明顯，但是彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)示其內(nèi)血流信號(hào)豐富，且分布雜亂無(wú)章。因此，對(duì)于此類(lèi)病變，內(nèi)部回聲及血流的異常改變是其主要鑒別要點(diǎn)。(3)微小癌灶，邊界清楚，內(nèi)部呈均勻低回聲的情況下，超聲診斷能力下降。對(duì)于峽部結(jié)節(jié)，因惡性發(fā)病率較低，掃查時(shí)容易忽略，本研究中經(jīng)手術(shù)病理發(fā)現(xiàn)的癌灶多數(shù)位于峽部，提示以后的檢查中需對(duì)此部位進(jìn)行關(guān)注。

表1 良惡性組超聲特點(diǎn)的比較Table 1 Comparison of ultrasonic features between benign and malignant group

甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化可見(jiàn)于良惡性結(jié)節(jié)，以惡性多見(jiàn)，然而因形成機(jī)制不同，鈣化也有多種形態(tài)，對(duì)于癌灶為何常伴有微小鈣化，原因尚未完全明確。研究表明，沙粒樣鈣化常與多種器官的乳頭狀腫瘤相關(guān)［8-10］，而乳頭狀癌是甲狀腺癌的常見(jiàn)病理類(lèi)型，微鈣化診斷乳頭狀癌的敏感性和特異性分別為44．2%和90．8%，本組資料中，75．93%的微小點(diǎn)狀鈣化出現(xiàn)于乳頭狀癌，1個(gè)濾泡樣癌結(jié)節(jié)中也見(jiàn)點(diǎn)狀微小鈣化。其原因可能與腫瘤生長(zhǎng)進(jìn)程中局灶性壞死后鈣鹽沉積形成有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為腫瘤細(xì)胞分泌黏蛋白和黏多糖等物質(zhì)導(dǎo)致鈣化［11］。良性結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤也常可產(chǎn)生呈放射狀排列的草酸鈣，與惡性腫瘤中的微小鈣化難以鑒別［12］。此外，部分良性結(jié)節(jié)伴有出血、壞死，血腫吸收后結(jié)節(jié)囊性變，就會(huì)形成結(jié)節(jié)壁鈣化或纖維分隔帶鈣化，超聲圖像顯示為粗鈣化(斑狀)或周邊鈣化，此種鈣化形態(tài)可為良、惡性鑒別提供一項(xiàng)指標(biāo)。本組環(huán)形鈣化共3例，其中2例見(jiàn)于良性，結(jié)合以往報(bào)道認(rèn)為環(huán)形鈣化對(duì)于鑒別良惡性?xún)r(jià)值不大［13］。

本組研究中結(jié)節(jié)內(nèi)的血流分布情況對(duì)于良惡性鑒別診斷無(wú)意義，與以往報(bào)道不一致［14］，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的血供與周?chē)鷮?shí)質(zhì)血供的關(guān)系，后續(xù)研究將通過(guò)對(duì)結(jié)節(jié)大小分組并結(jié)合其發(fā)病及成瘤機(jī)制深入探討。

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Clinical Value of Ultrasonography in Diagnosing Diffuse Thyroid Diseases Accompanied with Suspicious Nodules

ZHANG Yan，LUO Yu-kun，TANG Jie，LI Min，WANG Zhi-li，WEN Quan

Department of Ultrasound，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

Objective To investigate the diagnostic value of ultrasonography for diffuse thyroid disease accompanied with suspicious nodules．Methods A total of 148 patients with diffuse thyroid diseases accompanied with suspicious nodules underwent both ultrasonography and ultrasound-guided biopsy，and the results were analyzed and compared．Results Among these 148 patients，44 had Hashimoto’s thyroiditis and 104 had Graves’disease．Totally 151 suspicious lesions were detected by ultrasonography，among which 48 lesions were pathologically confirmed to be benign and 103 malignant．Thirteen malignant lesions were diagnosed as benign by pre-operative ultrasonography，which were confirmed to be malignant after the surgical resection due to other suspected or confirmed malignant lesions．The detection rate of diffuse thyroid disease accompanied with thyroid cancer by per-operative ultrasound was 68．21%，and the misdiagnosis rate was 31．79%．The gender of patients(P=0．36)，number of nodules(P=0．08)，and blood flow types in lesions(P=0．080)had no significant difference between the benign and malignant groups，whereas internal echo(P=0．040)，margin(P=0．000)，shape(P=0．001)，and calcification features(P=0．000)showed significant differences．Up to 80．74%of the lesions with hyperechoic calcification were malignant．Conclusions Gray-scale sonographic features are helpful for the differential diagnosis of nodules in patients with diffuse thyroid diseases．Nodules in the isthmus and those accompanied with multiple nodules should be noticed．

thyroid cancer;ultrasound;nodule

LUO Yu-kun Tel:010-66939533，E-mail:lyk301@163．com

R445．1

A

1000-503X(2015)03-0290-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．03．008

2014-08-13)

羅渝昆 電話(huà):010-66939533，電子郵件:lyk301@163．com

國(guó)家自然科學(xué)基金(81471681)和北京市自然科學(xué)基金(15G30083)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China(81471681) and the Natural Science Foundation of Beijing(15G30083)