不同位置胸腔胃在食管癌術(shù)后放療中的劑量分析

古亮，劉陽晨，葉宏勛，周紹兵，高飛，趙鶯

(泰興市人民醫(yī)院、揚州大學附屬第六臨床醫(yī)院，江蘇 泰興 225400)

[摘要]目的評價食管癌術(shù)后放療中不同位置胸腔胃的受照劑量。方法收集15例不同位置胸腔胃患者，其中左側(cè)、右側(cè)、縱隔胸腔胃患者各5例，利用治療計劃系統(tǒng)設(shè)計放療計劃，利用劑量體積直方圖比較分析胸腔胃接受的平均劑量(Dmean)、接受5 Gy、25 Gy、40 Gy、50 Gy照射的靶體積百分比(V5、V25、V40、V50)。結(jié)果縱隔胸腔胃的Dmean、V5、V25、V40、V50明顯高于左側(cè)、右側(cè)(P<0.05)；左側(cè)、右側(cè)胸腔胃的Dmean、V5、V25、V40、V50比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結(jié)論縱隔胸腔胃較左側(cè)、右側(cè)受照劑量較大，放射性胃損傷發(fā)生風險可能高。

[關(guān)鍵詞]食管癌；放療；放射性胃損傷

作者簡介：古亮 (1981-),男，主治醫(yī)師，主要從事惡性腫瘤的放療工作。E|mail：26820563@qq.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.04.015

[中圖分類號]R735.1；R730.55

收稿日期：(2014-11-19)

Dose Analysis of Different Position Intrathoracic Stomach in the Postoperative Radiotherapy of Patients with Esophageal Carcinoma

Gu Liang,Liu Yangchen,Ye Hongxun,Zhou Shaobing,Gao Fei,Zhao Ying

(DepartmentofRadiotherapy,TaixingCityPeople’sHospital,

theSixthAffiliatedClinicalHospitalofYangzhouUniversity,Taixing225400,China)

Abstract[]ObjectiveTo evaluate the dose of different position intrathoracic stomach in the postoperative radiotherapy of patients with esophageal carcinoma.MethodsFifteen patients with different position intrathoracic stomach (the left intrathoracic stomach 5 patients,the right intrathoracic stomach 5 patients and the mediastinal intrathoracic stomach 5 patients) were collected.The radiotherapy plan was did by using the radiotherapy planning system,and the dose volume histogram was used to compare the Dmean and V5,V25,V40,V50 of the intrathoracic stomach.ResultsThe Dmean and V5,V25,V40,V50 of the mediastinal intrathoracic stomach were significantly higher than those of the left intrathoracic stomach and the right intrathoracic stomach (P<0.05); there was no statistical difference in the Dmean and V5,V25,V40,V50 between the left intrathoracic stomach and the right intrathoracic stomach (P>0.05).ConclusionThe dose of the mediastinal intrathoracic stomach was higher than those of the left intrathoracic stomach and the right intrathoracic stomach,the radioactive stomach injury occurrence probability may be high.

[Key words]esophageal carcinoma; radiotherapy; radioactive stomach injury

目前Ⅲ期食管癌術(shù)后行輔助放療可以提高局部控制率已成為共識[1]。我們在評價食管癌術(shù)后放療計劃時，主要關(guān)注的是放療對肺、心臟、脊髓等危及器官的損傷，對術(shù)后胸腔胃的放射性損傷臨床報道很少。我們通過放療計劃系統(tǒng)評估了不同位置胸腔胃在放療過程中受到的劑量照射差異，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取我院2013年2月至2014年2月收治的食管癌術(shù)后放療患者共15例，其中左側(cè)、右側(cè)、縱隔胸腔胃各5例。為使放療計劃有可比性，所以患者術(shù)前行胃鏡檢查其病變?yōu)榫嚅T齒24～30 cm內(nèi)，病理均為鱗癌。年齡60～65歲，中位年齡62.5歲。男10例，女性5例。根據(jù)2009年UICC食管術(shù)后分期標準[2]，T3N1M04例，T3N2M05例，T4N1M04例，T4N2M02例。所有患者均具有術(shù)后放療指征，無放療禁忌證。

1.2試驗方法所有患者行三維適形放療。具體步驟為：1)患者雙手抱頭，頭枕B枕，記憶塑料體膜固定患者；2)行CT掃描，掃描層厚4 mm，掃描范圍為顱底至肝臟下緣，并將CT圖像傳至放療計劃系統(tǒng)中進行計劃制作。結(jié)合患者術(shù)前CT、食管X線片、術(shù)中情況、術(shù)后CT等勾畫靶區(qū)，因所有患者為中段食管鱗癌，臨床靶體積(CTV)包括鎖骨上區(qū)和中上縱隔淋巴引流區(qū)域，上界：環(huán)狀軟骨上緣，下界：隆突下2～3 cm或瘤床下2～3 cm。計劃靶體積(PTV)為CTV外放0.5 cm形成。計劃設(shè)計由2位主任醫(yī)師和1位物理師共同完成，采用4～5個共面或非共面適形照射野，90%等劑量線包繞PTV，盡量避免或減少重要器官的照射。其中肺平均劑量≤13 Gy，兩肺接受20 G照射的體積(V20)≤30%，心臟V40≤40%，脊髓最大劑量≤40 Gy。胸腔胃的劑量限制為V40<50%，同時不能有劑量高點。采用西門子直線加速器，6 MV X線，90% PTV為50 Gy。

1.3觀察指標利用放療計劃系統(tǒng)中劑量體積直方圖分析比較胸腔胃受到的平均劑量(Dmean)、接受5 Gy、25 Gy、40 Gy、50 Gy照射的靶體積百分比(V5、V25、V40、V50)來評價胸腔胃受到照射的劑量分布情況。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，2組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

縱隔胸腔胃的Dmean、V5、V25、V40、V50明顯高于左側(cè)、右側(cè)，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；左側(cè)、右側(cè)胸腔胃的Dmean、V5、V25、V40、V50比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　不同位置胸腔胃所受劑量比較

注：與縱隔胸腔胃比較，1)P<0.05

3討論

目前臨床報道的放射性胃損傷常見于肝癌、食管癌切除術(shù)后、食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、膽管癌、胰腺癌等放療后[3]。Rodríguez|Lago等[4]在肝癌放療過程中對胃腸道損害的長期觀察中發(fā)現(xiàn)，約1.5%的患者在胃鏡下有胃腸道功能損壞的表現(xiàn)，如行二維放療技術(shù)則約3.75%的患者發(fā)生胃潰瘍，提示放射性胃損傷比較常見。目前認為急性期多發(fā)生在治療后的2～8周，慢性期可以發(fā)生在放療后4周~6個月甚至更長時間，伴有黏膜下組織的纖維化[5]。臨床表現(xiàn)為劍突下疼痛、吞咽困難、納差、惡心嘔吐、體質(zhì)量下降和黑便，嚴重者可反復(fù)黑便、便血，甚至死亡。

胃的大小、胃的位置、胃內(nèi)容物的多少、胸腹部呼吸運動、患者的體型等都對胃的位置變化影響較大，且放療過程中胃的形狀、大小均不斷變化，導(dǎo)致放療過程中胃受到的劑量照射可能不同，用于評估的劑量可能不確定，因此其研究過程中不確定因素較多[6]。目前研究表明放射性胃損傷可能與胃的最大照射劑量、分次劑量、照射面積以及是否有基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。Feng等[7]在研究放療導(dǎo)致胃出血研究中發(fā)現(xiàn)，若患者沒有肝硬化，整個胃照射41 Gy有10%胃出血可能，46 Gy達到20%，56 Gy達50%，若有肝硬化，則引起10%、20%和50%胃出血的照射劑量分別為16 Gy、18 Gy和22 Gy。Yoon等[8]認為肝癌放療后胃腸道損傷比較普遍，V25是大于2級以上胃損傷的一個重要預(yù)測因子，在肝癌放療后6個月內(nèi)，若胃V25小于6.3%，其2級以上胃放射性損傷的發(fā)生率為2.9%，反之，則高達57.1%。但目前臨床無關(guān)于胃放射性損傷的大樣本報道。

對于Ⅲ期及淋巴結(jié)陽性的食管癌患者行術(shù)后輔助放療可降低局部復(fù)發(fā)風險。根據(jù)手術(shù)方式、TNM分期來確定胸中段食管癌術(shù)后預(yù)后照射的范圍，一般包括瘤床，吻合口(上段必須包括)，食管旁、氣管旁、鎖骨上淋巴結(jié)以及1、2、4、7區(qū)等相應(yīng)淋巴引流區(qū)[9]。大多數(shù)放療毒副反應(yīng)可耐受，但仍有少部分出現(xiàn)比較嚴重的殘胃損傷。章文成等[10]報道在251例食管癌患者行術(shù)后輔助放療中有8例因殘胃大出血死亡。而在進行放療計劃設(shè)計中，一般對胸腔胃的劑量限制為V40<50%，同時不能有劑量高點，其不能很全面評價胸腔胃在治療過程中的具體受照情況，也不能很好預(yù)測放射性損傷。但目前沒有共識性指標用來評價[11]。根據(jù)手術(shù)方式不同，術(shù)后胸腔胃位置大體可分為左側(cè)、右側(cè)、縱隔內(nèi)。我們利用放療計劃系統(tǒng)分析了不同胸腔胃的受照劑量差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，縱隔胸腔胃的相關(guān)指標均高于左側(cè)和右側(cè)胸腔胃，其原因可能為縱隔胸腔胃恰好位于術(shù)后預(yù)后照射淋巴引流區(qū)內(nèi)及瘤床前，勾畫靶區(qū)時無法完全避開，導(dǎo)致其接受處方劑量照射(V50)的體積較多，同時接受低劑量照射的體積也多。而左、右側(cè)胸腔胃其吻合口及少部分胃組織在照射靶區(qū)內(nèi)或附近，大部分胃組織較遠離靶區(qū)，從而其受照劑量明顯下降。我們在評估放療計劃時常發(fā)現(xiàn)若縱隔胃患者的靶區(qū)過長，其V40往往大于50%，有時需放棄瘤床照射。這就要求我們在放療的獲益和損傷面前權(quán)衡。但目前無大樣本關(guān)于食管癌術(shù)后瘤床的復(fù)發(fā)概率與放射性胃損傷資料的報道。我們可通過食管癌多學科綜合治療模式，若放療科醫(yī)生考慮其術(shù)后行瘤床照射獲益，可建議外科醫(yī)生手術(shù)時避免縱隔胃，從而減輕放射性胃損傷。

總之，縱隔胸腔胃較左側(cè)、右側(cè)受照劑量較大，放射性胃損傷發(fā)生風險可能高。

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