李愛珍 馬志芳100102中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)四科

精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式在行關(guān)節(jié)鏡下異體肌腱重建前交叉韌帶術(shù)患者中的應(yīng)用

李愛珍 馬志芳
100102中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)四科

目的：研究精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式在行關(guān)節(jié)鏡下異體肌腱重建前交叉韌帶術(shù)患者中的應(yīng)用。方法：收治行該術(shù)患者120例，隨機(jī)分為對照組和試驗組各60例，對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，試驗組采用精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式，比較兩組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)情況、患者對健康教育知曉率及患者或家屬對護(hù)理工作的滿意度。結(jié)果：120例患者均得到隨訪，采用lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，試驗組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)90.0％，對照組達(dá)60.0％；患者對健康教育知曉率，試驗組98％，對照組85％；護(hù)理工作的滿意度，試驗組97％，對照組91％。結(jié)論：精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式對關(guān)節(jié)鏡下異體肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有積極促進(jìn)作用，提高了患者對健康教育的知曉率和患者或家屬對護(hù)理工作的滿意度。

前交叉韌帶；精細(xì)化康復(fù)護(hù)理；并發(fā)癥

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是較為常見而又嚴(yán)重的運(yùn)動性損傷，在競技性體育比賽傷和交通傷中均占有相當(dāng)大的比例，損傷后難以自愈，產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨和半月板損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，必須及時進(jìn)行修復(fù)。利用微創(chuàng)技術(shù)來重建交叉韌帶已成為目前治療前交叉韌帶損傷的重要手段[1]，而精細(xì)化的康復(fù)護(hù)理模式是鞏固手術(shù)治療效果，促進(jìn)患者功能恢復(fù)的重要組成部分，其中出院后延續(xù)護(hù)理，是深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要體現(xiàn)。2010年1月-2011 年12月在關(guān)節(jié)鏡下對120例患者進(jìn)行異體肌腱重建前交叉韌帶術(shù)，術(shù)后對其中60例患者進(jìn)行分時段明確護(hù)理目標(biāo)，分環(huán)節(jié)量化護(hù)理指標(biāo)，即精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式，與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，取得了顯著的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2010年1月-2011年12月收治行關(guān)節(jié)鏡下異體肌腱重建前交叉韌帶術(shù)的患者120例，男94例，女26例，年齡16～49歲。左膝79例，右膝41例，急性損傷76例，陳舊性損傷44例，兩組患者在年齡、性別、病情、病程方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

方法：將120例前交叉韌帶重建患者隨機(jī)分為試驗組60例和對照組60例。對照組按常規(guī)護(hù)理模式，按分級護(hù)理要求巡視病房，觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺和活動度，術(shù)后麻醉消失后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵鍛煉與股四頭肌等長收縮運(yùn)動，并根據(jù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕贾P(guān)節(jié)活動。試驗組采用精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式，即將患者的醫(yī)療過程分為入院時、圍手術(shù)期、康復(fù)期、延續(xù)護(hù)理期4個關(guān)鍵時期，明確各時期護(hù)理目標(biāo)，制定各時期護(hù)理核心、飲食指導(dǎo)、血運(yùn)觀察、患肢管理、患肢活動等，量化各環(huán)節(jié)護(hù)理指標(biāo)，通過分時段、分環(huán)節(jié)的精細(xì)化的康復(fù)護(hù)理[2]，使患者身心處于最佳狀態(tài)，從而能積極、主動配合治療與護(hù)理。最大限度預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到提高患者滿意度的效果。精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式的具體實施包括4個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：①入院時康復(fù)指導(dǎo)，股四頭肌收縮功能鍛煉，即在機(jī)體靜止不動的狀態(tài)下，持續(xù)收縮股四頭肌10 s左右，放松10 s，如此反復(fù)進(jìn)行，30次1組，20～30組/d；直腿抬高練習(xí)：患者平臥，抬高患肢離床30 cm，停留10 s，再緩慢放下，如此反復(fù)進(jìn)行，10次1組，5～10組/d；小腿后群肌功能訓(xùn)練：患者俯臥位，小腿抗阻力屈曲，曲至70°，停留10 s，然后慢慢伸直，重復(fù)進(jìn)行，次數(shù)達(dá)200次左右，護(hù)理核心是活動達(dá)到健側(cè)水平，為術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)做好準(zhǔn)備。②圍手術(shù)期：a.飲食指導(dǎo)：合理飲食、保持大便通暢，護(hù)理核心是適當(dāng)增加高纖維食物，縮短禁食水時間。全麻、椎管內(nèi)麻醉前禁食8 h，禁水4 h，全麻沒有完全清醒及椎管內(nèi)麻醉后3 h，如患者訴口干、咽部疼痛，則可給患者喝水1～2mL，既濕潤嘴唇，又不會引起嘔吐，使患者感覺舒適；全麻完全清醒及椎管內(nèi)麻醉術(shù)后3 h后，可給予試飲水，喝水2～3口，若沒有惡心、嘔吐，可增加到約50mL，感覺良好可增加飲水量，術(shù)后6 h給予流食，逐漸給予半流食，術(shù)后第2天即可給予普食。b.患肢管理：術(shù)后應(yīng)用rice原則，臥床休息，患肢抬高30°，膝關(guān)節(jié)上方置冰袋持續(xù)冰敷72 h，有利于止血、止痛、消腫，患肢加壓包扎，24 h后祛除，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，膝關(guān)節(jié)戴鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭?，保持膝關(guān)節(jié)屈曲15～30°，此體位可以使重建后的韌帶處于低張力狀態(tài)[3]。護(hù)理核心：減輕或預(yù)防患肢腫脹，防止關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血和積液，應(yīng)注意觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺，檢查足背動脈搏動，如出現(xiàn)皮膚發(fā)紺、肢端回流受阻，應(yīng)適當(dāng)松解，放松15min后，重新包扎患肢。③康復(fù)期訓(xùn)練：護(hù)理核心：預(yù)防下肢靜脈血栓形成及肌肉萎縮，增強(qiáng)肌力，保護(hù)重建韌帶在穩(wěn)定環(huán)境下愈合，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動度、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[4]。在麻醉清醒后即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，股四頭肌等長收縮練習(xí)，10～15次/d，5min/次，以不感到疲勞和疼痛為宜。術(shù)后第2天即可進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，初起10～30次，分4～5次做完。術(shù)后第3天即開始配合CPM機(jī)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，從0°～30°開始，每天增加5°～10°，頻率以2min為1個伸曲周期，視患者耐受程度逐步加快，2次/d，30min/次，逐步增加屈曲度練習(xí)，術(shù)后1周，被動屈曲達(dá)90°，2周被動屈曲達(dá)100°～110°；下地及負(fù)重練習(xí)，術(shù)后3 d即可帶支具，扶拐下地，1周內(nèi)患肢不負(fù)重，2周部分負(fù)重，但應(yīng)避免上下樓梯，活動不宜過多。④延續(xù)護(hù)理期：護(hù)理核心：做好出院后延續(xù)護(hù)理，促進(jìn)患者能積極、正確地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士在患者出院前1 d發(fā)放前交叉韌帶康復(fù)計劃，示范功能鍛煉的方法，講解鍛煉過程中注意事項。出院后做好定期隨訪，指導(dǎo)患者4周不用扶拐，患肢完全負(fù)重。5～10周，膝關(guān)節(jié)被動屈曲達(dá)120°～130°。8～10周與健側(cè)相同；12周行下蹲訓(xùn)練，5～6 次/d，5～10 min/次。注意膝關(guān)節(jié)保暖，膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下行走6個月。術(shù)后6～8個月恢復(fù)正常生活及輕微體育運(yùn)動，可進(jìn)行游泳，騎自行車、上下樓梯等活動。術(shù)后1年恢復(fù)正常的體育活動。在患者出院后1個月內(nèi)每周、3個月、半年，責(zé)任護(hù)士電話隨訪，若不適應(yīng)隨診，解決患者出院后康復(fù)中的問題。

表1 兩組終末隨訪膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（n）

表2 兩組對健康教育知曉率及護(hù)理工作滿意度情況比較（n）

評價方法：采用lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，對兩組患者術(shù)后患膝進(jìn)行評分，跛行5分，需要支持5分，交鎖15分，不穩(wěn)定25分，疼痛25分，腫脹10分，上下樓10分，下蹲5分，共8個方面，滿分100分，95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～70分為可，60分以下為差。通過自設(shè)問卷調(diào)查兩組患者對健康教育的知曉率及兩組患者或家屬對護(hù)理工作的滿意度。

結(jié)果

精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式對關(guān)節(jié)鏡下異體肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起積極促進(jìn)作用，試驗組終末隨訪膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)90.0％，對照組達(dá)60.0％，見表1。

患者對健康教育知曉率護(hù)理工作的滿意度明顯提高，見表2。

討論

精細(xì)化康復(fù)護(hù)理的重要性：膝關(guān)節(jié)是全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性和功能不僅依賴關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜的半月板與交叉韌帶結(jié)構(gòu)，同時，關(guān)節(jié)外肌腱和韌帶具有十分重要的作用，前交叉韌帶作為膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷以后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡下異體韌帶重建前交叉韌帶具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[5]，但精湛的手術(shù)只有同時結(jié)合精細(xì)化康復(fù)護(hù)理，才能獲得最理想的效果。

精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士正確運(yùn)用護(hù)理程序，避免了工作的盲目性。責(zé)任護(hù)士在患者入院后按照精細(xì)化康復(fù)護(hù)理目標(biāo)，正確指導(dǎo)患者術(shù)前功能訓(xùn)練，術(shù)后飲食指導(dǎo)、患肢觀察，完成不同時期的護(hù)理目標(biāo)，避免了工作盲目性；過早鍛煉會導(dǎo)致韌帶松弛、愈合困難；保守的康復(fù)會導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維化、功能低下。不斷地指導(dǎo)患者落實護(hù)理計劃，提高了護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序解決問題的能力。

出院后延續(xù)護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵深入開展的重要體現(xiàn)，也是精細(xì)化康復(fù)護(hù)理重要內(nèi)容之一。做好延續(xù)護(hù)理，使患者能積極、正確地進(jìn)行鍛煉及體育活動，有效解決康復(fù)過程中出現(xiàn)的問題。同時增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心及主動學(xué)習(xí)專業(yè)知識的積極性，提高護(hù)士的溝通交流能力，增強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)價值感，提高患者對護(hù)理工作的滿意度。

[1]張明學(xué),周密,劉靜,等.關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的康復(fù)與護(hù)理[J].中國矯形外科雜志,2006,14（18）：1435.

[2]楊本奇,劉曉華.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的康復(fù)護(hù)理[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,（12）：4914.

[3]楊桂平,王建芳.淺談關(guān)節(jié)鏡下前交叉.韌帶重建圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練[J].現(xiàn)代護(hù)理,2011,（24）：161.

[4]張梅英.康復(fù)護(hù)理干預(yù)對關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后功能恢復(fù)影響的研究[J].全科護(hù)理,2009,7（7）：1891.

[5]尹曉浪,徐創(chuàng)妮,任玉峰.關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶的圍手術(shù)期護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,6（17）：3560.

App lication o f fine rehabilitation nursing m ode in the patients w ith tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligam ent under arthroscopy

LiAizhen,Ma Zhifang
The Fourth DepartmentofJoint,Wangjing HospitalofChina Academy ofChineseMedicalSciences100102

Objective：To study the application of fine rehabilitation nursing mode in the patients with tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament under arthroscopy.Methods：120 patients with tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament under arthroscopy were selected.They were randomly divided into the control group and the experimental group with 60 cases in each.The control group was given routine nursingmode.The experimental group was given fine rehabilitation nursing mode.The knee stability and functional recovery,the health education awareness of patients,the satisfactions of patients or family on the nursing work of two groups were compared.Results：120 patients were all followed up.Using lysholm knee function score,the excellentand good rate ofknee joint function in the experimentalgroup reached 90.0％,the control group reached 60.0％.The health education awareness of patients in the experimental group was 98％,the control group was 85％.The satisfaction of the nursingwork in the experimentalgroup was 97％,the controlgroup was 91％.Conclusion：The fine rehabilitation nursing mode has a actively promote role on the postoperative knee joint function recovery of tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament under arthroscopy.It improves the health education awareness of patients and the satisfactionsofpatientsor family on the nursingwork.

Anterior cruciate ligament；Fine rehabilitation nursingmode；Complication

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.88