袁賢赟　吳駿　劉偉

[摘要] 目的 探討經(jīng)肌間隙入路應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板（locking proximal humerus plate，LPHP）治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨外科頸骨折的臨床療效。 方法 選取2011年8月～2014年10月62例患有肱骨外科頸骨折的老年患者，隨機分為對照組和治療組，對照組26例、治療組36例。對照組采用普通解剖鋼板內(nèi)固定技術(shù)；治療組采用肱骨近端鎖定加壓鋼板經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路實施治療。記錄兩組患者的手術(shù)效果、手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間、骨折愈合時間等情況，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 治療組治療效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療組手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間、骨折愈合時間均優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 對于老年骨質(zhì)疏松性肱骨外科頸骨折采用肱骨近端鎖定鋼板經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路治療可取得良好療效。

[關(guān)鍵詞] 鎖定鋼板；肱骨外科頸骨折；內(nèi)固定；老年；骨質(zhì)疏松

[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）32-0076-04

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of application of locking proximal humeral plate （LPHP） from the muscular clearance in treatment the senile osteoporotic humerus surgical neck fracture. Methods From August 2011 to October 2014， 62 cases of elderly patients with humerus surgical neck fracture were selected randomly divided into control group and treatment group， control group with 26 cases， treatment group of 36 cases. Adopt common anatomic plate internal fixation treatment technology was given to the control group patients； Adopt proximal humerus locking compression plate by the deltoid pectoralis clearance in the treatment for the treatment group. Two groups of patients with surgical effect， operation time， intraoperative bleeding， hospitalization time， fracture healing time， etc. were recorded and the related data were analyzed. Results The treatment group therapy effect was better than the control group （P<0.05）； Operation time， intraoperative bleeding， hospitalization time， fracture healing time were better than the control group（P<0.05）. Conclusion Adopt proximal humerus locking compression plate by the deltoid pectoralis clearance in treating the senile osteoporotic humerus surgical neck fracture can achieve a good clinical outcome.

[Key words] Locking plate； Surgical neck fracture of humerus； Internal fixation； Elderly； Osteoporosis

肱骨外科頸骨折是成年人尤其是老年人常見的一種上肢骨折，老年人由于骨質(zhì)疏松等因素導(dǎo)致骨折發(fā)生率增加，愈合欠佳[1]。因此老年肱骨近端骨折治療的主要目的是促進骨折愈合，為更好地恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能，需要提供堅強內(nèi)固定而又要充分保留骨折端血運。選擇2011年8月～2014年10月我科收治的62例需要手術(shù)的老年肱骨外科頸骨折患者，采用肱骨近端鎖定鋼板經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路治療36例，現(xiàn)對其臨床療效和隨訪資料進行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例隨機分為對照組（普通解剖鋼板）和治療組（鎖定鋼板），對照組26例、治療組36例。對照組中男15例，女11例；年齡61～88歲，平均74歲；車禍5例，跌倒摔傷21例，均為閉合性新鮮骨折。根據(jù)Neer標(biāo)準(zhǔn)分類[2]：2部分骨折6例，3部分骨折12例，4部分骨折8例，伴肩關(guān)節(jié)脫位3例；合并顱腦外傷及腹部器官損傷5例。治療組中男21例，女15例；年齡62～91歲，平均75歲；車禍8例，跌倒摔傷28例，均為閉合性新鮮骨折。根據(jù)Neer標(biāo)準(zhǔn)分類：2部分骨折12例，3部分骨折17例，4部分骨折7例，伴肩關(guān)節(jié)脫位7例；合并顱腦外傷及腹部器官損傷6例。手術(shù)時間均為傷后3～8 d，平均6.2 d。合并糖尿病10例，合并心血管疾病13例，合并肺部疾病4例，均有不同程度的骨質(zhì)疏松癥。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 治療組采用肱骨近端鎖定鋼板 麻醉成功后，患者取仰臥位。取三角肌與胸大肌間隙手術(shù)入路，鈍性分開肌間隙，術(shù)中注意勿損傷頭靜脈。將頭靜脈連胸大肌一起向內(nèi)側(cè)牽開，三角肌則向外側(cè)牽開，必要時切斷部分前方鎖骨部的三角肌，更好地顯露肩關(guān)節(jié)、肱骨上端前方及外側(cè)方，此時要注意保護肌皮神經(jīng)和腋神經(jīng)，將肱骨近端顯露并檢查旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，確定肩袖是否存在損傷，同時能顯露骨折處。術(shù)中盡量避免行骨膜下剝離，最大限度地保護好周圍軟組織和血供。以肱二頭肌長頭肌腱及結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志，撬撥骨折片或適當(dāng)旋轉(zhuǎn)肱骨頭使之復(fù)位，必要時可用克氏針臨時固定。骨折粉碎嚴(yán)重時，牽引復(fù)位后保證肘關(guān)節(jié)屈曲外旋30°～40°后傾角[3]，對于骨缺損處應(yīng)給予自體或同種異體骨進行填充植骨。骨折固定后用C型臂透視，見骨折對位對線良好后，將鋼板放置于肱骨大結(jié)節(jié)下方5～10 mm、肱二頭肌長頭肌腱外側(cè)約5 mm處，盡量維持骨折遠近端的解剖生理角度，骨折遠近端各用3～5枚鎖定螺釘固定，同時注意上端螺釘不要穿出肱骨頭，否則將影響肩關(guān)節(jié)活動。對于有肩袖損傷的患者，術(shù)中應(yīng)進行修補或重建。檢查肩關(guān)節(jié)活動良好，沖洗止血，留置引流，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2 對照組采用普通解剖鋼板 麻醉成功后，取仰臥位，肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，分離肌間隙進入骨折處，保護頭靜脈，清除骨折端周圍組織，充分顯露骨折斷端，了解骨折情況，同時檢查有無肩袖損傷。術(shù)中盡量避免切開關(guān)節(jié)囊，直視下牽引并用骨膜剝離器撬拔骨折端，使骨折遠端與骨折近端復(fù)位，復(fù)位后取克氏針行固定，骨缺損處取髂骨塊植骨。骨折復(fù)位良好后選用適當(dāng)長度的解剖型鋼板置于大結(jié)節(jié)頂點下5～10 mm、肱二頭肌長頭肌腱外側(cè)約5 mm處，骨折遠近端各用3～5枚直徑3.5 mm皮質(zhì)釘螺釘固定，螺釘頭不可穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面，避免影響關(guān)節(jié)活動。骨折處盡量不上螺釘，以免應(yīng)力遮擋，造成鋼板斷裂。手術(shù)中盡量達到解剖復(fù)位。對于有肩袖損傷的患者，術(shù)中應(yīng)進行修補或重建。檢查肩關(guān)節(jié)活動良好，沖洗止血，留置引流，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置引流管24～48 h，常規(guī)抗炎，術(shù)后患肢三角巾懸吊制動，術(shù)后麻醉清醒后即開始進行主動肌肉收縮及手、腕功能鍛煉，第2天行肩關(guān)節(jié)前屈、旋轉(zhuǎn)被動的功能鍛煉，術(shù)后兩周進行鐘擺式肩關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后3周開始增加被動的內(nèi)收鍛煉及外展和上舉主動功能鍛煉，6周后X線片證實有骨痂出現(xiàn)，即進行對抗功能鍛煉。同時積極予以抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組研究對象手術(shù)后關(guān)節(jié)功能情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間等情況進行對比分析。

1.4 功能評價標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)固定術(shù)后定期（術(shù)后4周、8周、3個月、半年、1年）行肩關(guān)節(jié)正位、穿胸位X線檢查，對骨折愈合情況進行評估。肩關(guān)節(jié)功能評價采用Constant-murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（CMS）[4]，該評分為百分制，其中疼痛15分、肌力25分、功能活動20分及肩關(guān)節(jié)活動度40分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

62例均獲隨訪，隨訪6～16個月，平均11個月，均獲骨性愈合，對照組平均愈合時間為3.3個月，有4例發(fā)生內(nèi)固定松動。治療組平均愈合時間為3個月，無一例發(fā)生內(nèi)固定松動。采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分，對照組優(yōu)14例，良6例，可4例，差2例，優(yōu)良率76.92%；治療組優(yōu)24例，良8例，可2例，差2例，優(yōu)良率88.89%。治療組手術(shù)治療效果優(yōu)良率明顯高于對照組。兩組患者手術(shù)治療效果組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間、骨折愈合時間比較

治療組在手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間上均短于對照組，術(shù)中出血明顯少于對照組；兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間、骨折愈合時間方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 老年肱骨外科頸骨折的特點和治療現(xiàn)狀

肱骨外科頸骨折多見于老年人群，60歲以上的患者占70%，且該年齡組的發(fā)病率在近30年內(nèi)增長近3倍[5]。老年人因各器官功能的衰退，手術(shù)耐受力、肢體康復(fù)程度均比成年人要降低，而且由于老年人多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松的程度直接影響螺釘?shù)陌殉至凸钦塾系臅r間，增加手術(shù)難度和骨折內(nèi)固定失敗的風(fēng)險。

因肱骨外科頸骨折屬關(guān)節(jié)骨折，其治療結(jié)果的好壞直接影響肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)狀況；所以肱骨外科頸骨折治療的最終目的是力爭恢復(fù)一個無痛、活動正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)[6]?，F(xiàn)常用的內(nèi)固定方式有克氏針、張力帶、拉力螺釘及髓內(nèi)釘?shù)?，克氏針、張力帶、拉力螺釘，其固定方法簡單，治療費用低，但固定強度也低，不能早期進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，易發(fā)生肩關(guān)節(jié)粘連，也容易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、螺釘切割、斷釘?shù)?，不能達到手術(shù)治療的目的。而T型鋼板、三葉草形鋼板、解剖鋼板等普通鋼板是通過鋼板螺釘與骨骼之間的摩擦力提高內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，手術(shù)剝離廣，嚴(yán)重影響骨折端血運，增加因肱骨頭缺血造成壞死的發(fā)生率。另外因肱骨頭處螺釘不可能穿透對側(cè)皮質(zhì)，降低了螺釘?shù)陌殉至?，容易?dǎo)致螺釘松動及內(nèi)固定松動，致肩關(guān)節(jié)功能鍛煉障礙，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良。鋼板體積較大，靠近肩關(guān)節(jié)易造成肩峰撞擊危險，影響肩關(guān)節(jié)功能鍛煉而影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。肱骨頭置換術(shù)是對肱骨近端嚴(yán)重損傷的終末治療，因此選擇必須十分嚴(yán)格。閔曉輝等[7]認為任何假體都不能替代原始匹配的肱骨頭為非負重關(guān)節(jié)，即使壞死其疼痛發(fā)生率也不大。

3.2 鎖定鋼板在治療老年肱骨外科頸骨折中的優(yōu)勢

近年來面世的鎖定鋼板系統(tǒng)很好地避免了常規(guī)鋼板的缺點，現(xiàn)已廣泛用于治療肱骨外科頸骨折。本院隨防的36例老年性肱骨外科頸骨折患者在LPHP的內(nèi)固定下大部分取得了較好的療效，按CMS肩關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)良率達到88.89%。與國內(nèi)外文獻報道的運用角穩(wěn)定鎖定板治療效果一致，也證實了鎖定鋼板治療復(fù)雜和粉碎性肱骨近端骨折是有用的切開復(fù)位內(nèi)固定物[8，9]，可能與肱骨近端鎖定鋼板的下列優(yōu)勢有關(guān)：①解剖形設(shè)計，有利于手術(shù)中骨折的復(fù)位與固定；②體積小，簡化手術(shù)操作難度，手術(shù)對軟組織與骨膜創(chuàng)傷小，同時可以減少肩峰撞擊的危險；③由于是內(nèi)支架系統(tǒng)，鋼板和骨面之間有一定間隙，術(shù)中可以減少軟組織剝離，不需要剝離骨膜，減少了對骨折區(qū)血供的干擾；④縫合孔設(shè)計，更方便粉碎骨折的復(fù)位及固定，有利于克氏針臨時固定骨折片、精確復(fù)位、修復(fù)肩袖；⑤可選擇性固定設(shè)計，根據(jù)術(shù)中要求，選擇標(biāo)準(zhǔn)螺釘動力復(fù)位和加壓或鎖定螺釘?shù)某山欠€(wěn)定，而不是鋼板與骨面之間的摩擦力，螺釘抗拔出面積大，不易拔出；⑥肱骨頭固定螺釘多方向擰入，多角度固定，對骨質(zhì)疏松和粉碎骨折中具有較強的抗拉力。這些使其可對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或骨質(zhì)差者進行有效固定，提高老年骨折患者的愈合率，并有利于早期功能康復(fù)[10]。肱骨近端鎖定接骨板的誕生對于老年骨質(zhì)疏松性肱骨外科頸骨折治療的意義重大，通過鎖定鋼板固定能最大程度地保留肱骨頭的血供從而使骨折愈合有更好的生物學(xué)環(huán)境[11]，能有效地降低肱骨頭因缺血而造成的肱骨頭壞死，因此更適合于老年人骨質(zhì)疏松性骨折的固定。

3.3 術(shù)中注意事項

術(shù)中細致的軟組織操作技術(shù)對于肱骨外科頸骨折的治療至關(guān)重要，術(shù)中要嚴(yán)格執(zhí)行微創(chuàng)原則，顯露時避免損傷頭靜脈和過度剝離，手術(shù)中對肩袖的保護和修復(fù)也是術(shù)中重點。旋肱動脈是供應(yīng)肱骨頭的主要動脈，本組采用三角肌胸大肌間隙入路可以減少軟組織的剝離，并能有效避免損傷旋肱動脈及其分支，降低了肱骨頭壞死的發(fā)生。術(shù)中對恢復(fù)骨折端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性、肱骨頸干角及肱骨頭后傾角也是重點，由于肱骨后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，骨折端就有內(nèi)翻成角的趨勢，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，因此對于內(nèi)側(cè)壁有明顯缺損的患者，必須行自體骨或同種異體骨植骨處理，以恢復(fù)其完整性。韋盛旺等[12]的研究表明，影響鎖定鋼板治療肱骨近端骨折術(shù)后并發(fā)癥主要因素是術(shù)后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損和肱骨頸干角復(fù)位不佳。鋼板一般置于肱骨大結(jié)節(jié)下方5～10 mm、肱二頭肌長頭肌腱外側(cè)約5 mm處，這樣不會導(dǎo)致肩峰撞擊綜合征發(fā)生，又能確保鋼板與肱二頭肌長頭之間保留足夠的間隙，避免損傷血運。術(shù)中需要反復(fù)行C型臂透視，便于了解骨折復(fù)位及螺釘是否穿出肱骨頭的關(guān)節(jié)面，也是肱骨外科頸骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵。

3.4 早期合理功能鍛煉對骨折愈合及功能恢復(fù)的重要性

功能鍛煉應(yīng)根據(jù)骨折的分類、骨質(zhì)疏松程度、復(fù)位及固定情況、還有肩袖的損傷情況決定，應(yīng)先輕后重、循序漸進地進行，而不能盲目地要求早期功能活動。術(shù)后麻醉清醒后即開始進行主動肌肉收縮及手、腕功能鍛煉，第二天行肩關(guān)節(jié)前屈、旋轉(zhuǎn)被動的功能鍛煉，術(shù)后二周進行鐘擺式肩關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后三周開始增加被動的內(nèi)收鍛煉及外展和上舉主動功能鍛煉，6周后X線片證實有骨痂出現(xiàn)，即進行對抗功能鍛煉。本組病例采用鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折，有26例獲隨訪，有4例發(fā)生內(nèi)固定松動，無肱骨頭壞死及骨折不愈合，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。實踐證明[13]，凡是能堅持鍛煉的患者其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)就好，否則功能較差。

3.5 抗骨質(zhì)疏松治療的重要性

骨質(zhì)疏松性骨折的治療應(yīng)包括三個方面：骨折局部治療、骨質(zhì)疏松的綜合治療、基礎(chǔ)疾病及合并癥的治療[14-16]。因此在骨折牢固固定的前提下合理地進行功能鍛煉時，為使骨折愈合和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)均達到理想的結(jié)果，同時要合理地使用抗骨質(zhì)疏松藥物，避免骨質(zhì)疏松加重或再次發(fā)生骨折。杜明奎等[17]認為，任何已發(fā)生脆性骨折的骨質(zhì)疏松癥患者給予藥物治療是預(yù)防再次骨折的最好手段。

綜上所述，我們認為對于老年骨質(zhì)疏松性肱骨外科頸骨折，采用肱骨近端鎖定鋼板經(jīng)肌間隙入路是一種可靠有效的治療手段。

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（收稿日期：2015-07-21）