張永濤　祝海炳　武理國(guó)

[摘要] 目的 探討并比較全髖和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療老年股骨頸骨折中的療效。 方法 回顧性分析我院2010年6月～2013年6月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年股骨頸骨折患者105例，其中全髖60例，半髖45例。65～75歲組70例，其中使用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療（全髖組）50例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療（半髖組）20例；76～90歲組35例，其中全髖術(shù)10例，半髖術(shù)25例。觀察對(duì)比手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)翻修率及術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果 ①在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后引流量方面，全髖組明顯多于半髖組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②65～75歲組全髖術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率低于半髖（P<0.05），全髖組關(guān)節(jié)翻修率低于半髖，76～90歲組全髖術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率低于半髖，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；③術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：65～75歲組全髖組高于半髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；76～90歲組全髖組高于半髖組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，尤其適用于較年輕的老年股骨頸骨折患者。

[關(guān)鍵詞] 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年；股骨頸骨折

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）32-0080-04

[Abstract] Objective To investigate and compare the efficacy of total hip arthroplasty and half hip arthroplasty in the treatment of elderly femoral neck fracture. Methods A retrospective analysis of 105 cases of femoral neck fracture patients who had received hip arthroplasty in our hospital from June 2010 to June 2013， including 60 cases of total hip arthroplasty and 45 cases of half hip arthroplasty. 70 cases were 65-75 years old， among which 50 cases had received total hip arthroplasty （total hip group）， and 20 cases had received half hip arthroplasty （hemiarthroplasty group）. 35 cases of patients were 76-90 years old， among which 10 cases of patients had received total hip arthroplasty， and 25 cases of patients had received half hip arthroplasty. Operative time， postoperative bleeding， postoperative drainage， postoperative joint pain， joint revision rate and postoperative joint function score were observed and compared. Results ①I(mǎi)n the aspects of operative time， postoperative bleeding， postoperative drainage， total hip arthroplasty group was significantly greater than the hemiarthroplasty group， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. ②In age 65-75 group， joint pain incidence after total hip surgery was less than that after half hip surgery （P<0.05）， and joint revision rate in the total hip arthroplasty group was lower than that in the hemiarthroplasty group. In age 76-90 group， joint pain incidence after total hip surgery was less than that after half hip surgery，but there was no statistically significant（P>0.05）. ③In the aspect of postoperative hip score in age 65-75 group， total hip arthroplasty group was higher than hemiarthroplasty group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. In the aspect of postoperative hip score in age 76-90 group， total hip arthroplasty group was higher than hemiarthroplasty group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Total hip arthroplasty is superior to half hip arthroplasty， especially for younger patients with elderly femoral neck fracture.

[Key words] Total hip arthroplasty； Half hip arthroplasty； Elderly； Femoral neck fractures

股骨頸骨折是老年人常見(jiàn)的骨折類(lèi)型。骨質(zhì)疏松是股骨頸骨折的主要危險(xiǎn)因素，而骨質(zhì)疏松又多見(jiàn)于中、老年人，因此股骨頸骨折以上述年齡段的患者最為常見(jiàn)[1]。老年人股骨上端的骨質(zhì)變得脆弱而疏松，即使輕微的外傷也可以引起骨折，所以骨質(zhì)疏松是引起老年人股骨頸骨折的重要原因[2]。我國(guó)老年骨質(zhì)疏松患者的逐年增多及社會(huì)人口老齡化，使股骨頸骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的不斷改進(jìn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)老年人股骨頸骨折多選用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]以恢復(fù)患者的日常生活活動(dòng)能力和行走能力，提高老年患者的生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療老年股骨頸骨折最理想的方法，因?yàn)槠洳僮骱?jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[4]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有半髖和全髖兩種，為探討臨床治療老年股骨頸骨折的2種置換術(shù)，本研究對(duì)比分析105例老年股骨頸患者分別行半髖和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效，旨在比較半髖和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效性，以研究和探討不同年齡段兩種手術(shù)方法的療效優(yōu)良，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年6月～2013年6月收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年股骨頸骨折患者105例，其中使用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)60例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)45例。根據(jù)患者年齡劃分為65～75歲組（n=70）和76～90歲組（n=35）。65～75歲組70例，骨折類(lèi)型有頭下型骨折32例，經(jīng)頸型23例，頭頸型15例；使用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療50例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療20例。76～90歲組35例，骨折類(lèi)型有頭下型骨折19例，經(jīng)頸型10例，頭頸型6例，使用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療10例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療25例。兩組患者在性別、骨折類(lèi)型方面等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

老年患者往往有不同程度的內(nèi)科疾病和器官功能衰退，機(jī)體代償能力差，首先針對(duì)內(nèi)科疾病和機(jī)體給予針對(duì)性的治療。入院后根據(jù)情況進(jìn)行牽引，術(shù)前對(duì)疾病史進(jìn)行詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并記錄，進(jìn)行常規(guī)檢查如血常規(guī)、血糖、心肺功能、肝功能、腎功能、凝血功能等情況。同時(shí)，針對(duì)情況進(jìn)行對(duì)癥治療，如高血壓患者給予降壓藥物進(jìn)行控制，糖尿病患者控制空腹血糖等，爭(zhēng)取使患者維持在較好的狀態(tài)，利于手術(shù)及術(shù)后康復(fù)。

所有患者于術(shù)前評(píng)估重要臟器的功能，有效地控制患者的血糖、血壓和心率，對(duì)于有合并癥的患者進(jìn)行相應(yīng)的針對(duì)性治療。在術(shù)前和術(shù)中，均需要給予患者抗生素，以防感染。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者取仰臥位，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，從髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路，逐層切開(kāi)，顯露髖關(guān)節(jié)，T形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露患者股骨頸，將髖臼韌帶切斷，取出股骨頭，電鋸行股骨頸截骨（距離約為1.5 cm），選擇合適的股骨假體，整復(fù)入髖臼，手動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)無(wú)阻礙后，清洗關(guān)節(jié)腔后縫合刀口。

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：手術(shù)過(guò)程同全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，進(jìn)行股骨擴(kuò)髓，選擇直徑合適的股骨頭假體后置入；活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)障礙后，沖洗關(guān)節(jié)腔，負(fù)壓引流，逐層縫合。術(shù)后24 h內(nèi)，所有患者使用抗生素2～3 d，引流管于術(shù)后48 h拔出。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者早期并發(fā)癥、術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、翻修率、髖關(guān)節(jié)功能。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)際通用Harris評(píng)分法[5]，于術(shù)后1年隨訪，從疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定：90～100分為優(yōu)，80～70分為良，70分以下為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)組間方差不齊，采用近似t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)總觀察例數(shù)N<40或四個(gè)各自中數(shù)字<1達(dá)到一個(gè)或以上，采用確切概率法χ2檢驗(yàn)Fisher法；兩成組設(shè)計(jì)等級(jí)資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

105例患者分為65～75歲組和76～90歲組，各年齡組再分為全髖組（采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）和半髖組（半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)），65～75歲組70例中采用全髖術(shù)50例，半髖術(shù)20例，76～90歲組35例中采用全髖術(shù)10例，半髖術(shù)25例。105例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用全髖術(shù)60例，半髖術(shù)45例，通過(guò)對(duì)全髖組和半髖組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量三方面比較得出，半髖組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于全髖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1、2。

2.2 不同手術(shù)方法術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率、關(guān)節(jié)疼痛率和關(guān)節(jié)翻修率的比較

全髖組術(shù)后早期并發(fā)癥、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)翻修發(fā)生率少于半髖組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

不同年齡組采用不同手術(shù)方式比較，65～75歲組：全髖組有早期并發(fā)癥1例，慢性疼痛1例，無(wú)一例翻修；半髖組未見(jiàn)早期并發(fā)癥，慢性疼痛4例（其中1例可藥物控制，3例藥物不能滿(mǎn)意控制），2例翻修。76～90歲組：全髖組未見(jiàn)早期并發(fā)癥，未見(jiàn)慢性疼痛，無(wú)一例翻修；半髖組有早期并發(fā)癥2例（腦栓塞1例，肺部感染1例），1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛（藥物可控制），無(wú)一例翻修。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后得出，65～75歲組全髖組術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率低于半髖組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.98，P=0.01<0.05），76～90歲組全髖組早期并發(fā)癥、術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率低于半髖組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

2.3 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較

將兩組患者的臨床治療效果進(jìn)行比較，65～75歲組全髖組50例中優(yōu)31例（62%），良18例（36%），差1例（2%），半髖組20例中優(yōu)2例（10%），良11例（55%），差7例（35%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.55，P=0.00<0.05），說(shuō)明全髖組療效明顯好于半髖組；76～90歲35例全髖組10例中，優(yōu)5例（50%），良4例（10%），差1例（10%），半髖組25例中，優(yōu)5例（20%），良13例（52%），差7例（28%），經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.78，P=0.75>0.05），說(shuō)明全髖組療效沒(méi)有好于半髖組。見(jiàn)表5、6。

3 討論

股骨頸骨折多發(fā)生于老年患者，隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，老年股骨頸骨折的病例也明顯增多[6，7]。老年股骨頸骨折在高齡髖關(guān)節(jié)骨折中發(fā)生率較高，并且其發(fā)病率為股骨頸骨折總發(fā)病率的68.4%，以每10年40%的增長(zhǎng)趨勢(shì)上升[8]。股骨頸骨折患者往往髖部疼痛，無(wú)法站立和行走，患側(cè)肢體出現(xiàn)輕度的屈髖屈膝和外旋畸形，腹股溝韌帶中點(diǎn)下方有壓痛，對(duì)髖部叩擊和患側(cè)肢足也有不同程度的疼痛，臨床治療目的是恢復(fù)患側(cè)肢體功能，提高患者生活質(zhì)量，防止骨不愈合、股骨頭壞死及肺部感染等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前最為常用的治療措施和手段。

相關(guān)報(bào)道[9]指出，股骨頸骨折的治療效果較其他骨折差，發(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死的機(jī)率較高，加之老年患者自身合并其他內(nèi)科慢性疾病，長(zhǎng)期臥床易發(fā)生褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，使得患者死亡率大大增高。其治療方法有保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)方式包括閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)等[10]，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為一種功能重建術(shù)，主要可以分為半髖和全髖置換，采用人工材料制成仿真的股骨頭或者是全髖，進(jìn)行置換手術(shù)治療[11，12]，能迅速有效地改善股骨頸骨折導(dǎo)致的疼痛和功能障礙，但是全髖置換還是半髖置換的臨床效果好，還存在爭(zhēng)議[13，14]。

通過(guò)對(duì)全髖組和半髖組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量方面比較，可以看出半髖組均少于全髖組（P<0.05）。半髖置換術(shù)有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短、出血量較少等優(yōu)點(diǎn)[15]，但上述因素對(duì)患者預(yù)后并無(wú)明顯影響，不應(yīng)作為選擇手術(shù)方式的主要依據(jù)[16]。雖然半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量都小于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是對(duì)患者預(yù)后影響很小，對(duì)老年股骨頸骨折患者采用何種手術(shù)方式?jīng)]有影響。

在安全性和有效性方面，本文結(jié)果顯示：老年股骨頸骨折患者采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，在術(shù)后疼痛率、臨床療效方面，65～75歲組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在術(shù)后能顯著改善患者的髖關(guān)節(jié)功能[17]。有研究指出生物型關(guān)節(jié)在本疾病的應(yīng)用中能有效地緩解患者的疼痛，降低翻修率，改善髖關(guān)節(jié)功能的臨床療效，故在手術(shù)時(shí)，盡量選擇應(yīng)用生物型關(guān)節(jié)[18-21]。對(duì)于老年移位股骨頸骨折患者，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，在注重圍手術(shù)期安全的前提下，應(yīng)該首選全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[15，20]。在關(guān)節(jié)翻修率方面，65～75歲組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生率小于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。76～95歲組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)間比較未見(jiàn)差異。由此提示，不同年齡段老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)式選擇應(yīng)不同。65～75歲老年股骨頸骨折患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是首選治療，而對(duì)于76歲以上老年股骨頸骨折患者，全髖置換術(shù)較半髖置換沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。

因此，本研究認(rèn)為：相對(duì)年輕的老年股骨頸骨折患者應(yīng)傾向于使用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)于預(yù)期壽命短、身體條件差的股骨頸骨折患者應(yīng)傾向于采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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（收稿日期：2015-09-24）