郭蓬川　章興　羅運(yùn)彬　郭紹華　彭保智　劉良軍

[摘要] 目的 比較橈骨遠(yuǎn)端骨折采用外固定支架、鋼板內(nèi)固定治療的臨床療效。 方法 選擇2008年1 月～2014年12月橈骨遠(yuǎn)端骨折40例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者的治療方法分為外固定支架組（A組）和鋼板內(nèi)固定組（B組），比較兩組患者的臨床療效。 結(jié)果 A組總有效率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后兩組掌傾角、尺偏角較治療前顯著改善（P<0.01）；術(shù)后B組掌傾角、尺偏角較A組改善更明顯（P<0.05或P<0.01）。 結(jié)論 鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效優(yōu)于外固定支架治療，患者術(shù)后掌傾角、尺偏角的恢復(fù)情況也優(yōu)于橈骨遠(yuǎn)端骨折。

[關(guān)鍵詞] 橈骨遠(yuǎn)端骨折；外固定支架；鋼板內(nèi)固定；掌傾角；尺偏角

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）32-0073-03

[Abstract] Objective To discuss clinical efficacy of external fixator and fixation plate for distal radius fractures. Methods Clinical data of 40 cases with external fixator and fixation plate for distal radius fractures from Jan 2008 to Dec 2014 were respectively analyzed. All cases were divided into external fixator group （group A） and fixation plate group （group B） according to treatment. Clinical efficacy of two groups was compared. Results Total efficiency of group B was higher than group A， which showed significant difference（P<0.05）. After treatment， palmar angle and ulnar deviation after treatment of two groups improved apparently（P<0.01）； After treatment， palmar angle and ulnar deviation of group B was higher than group A（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Fixation plate for distal radius fractures shows better clinical efficacy than external fixator， and palmar angle and ulnar deviation after treatment improve more.

[Key words] Distal radius fractures； External fixator； Fixation plate； Palmar angle； Ulnar deviation

橈骨遠(yuǎn)端骨折具有較高的發(fā)病率，并且容易發(fā)生不穩(wěn)定型骨折，外固定支架和內(nèi)固定治療是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的兩種主要方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)。外固定支架創(chuàng)傷較小，具有較好的臨床療效，但是對關(guān)節(jié)面的恢復(fù)作用較差，容易留有后遺癥，而切開復(fù)位內(nèi)固定治療能夠較好符合腕關(guān)節(jié)的良好復(fù)位，有利于腕關(guān)節(jié)的功能的恢復(fù)[1]。本研究回顧性分析橈骨遠(yuǎn)端骨折患者40例的臨床資料，分析兩種治療方法的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1 月～2014年12月橈骨遠(yuǎn)端骨折40例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，掌傾角向背側(cè)傾斜>20°，橈骨縮短>5 mm，橫向移位>10 mm；受傷至入院時(shí)間在30 min～72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；開放性骨折；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；受傷至住院超過1周或者出現(xiàn)感染者；合并腕關(guān)節(jié)炎；合并同側(cè)上肢軟組織損傷者；受傷側(cè)上肢有骨折病史或者先天畸形者；合并其他位置骨折。其中男18例，女22例，年齡25～60歲，平均（42.4±10.8）歲；左側(cè)16例，右側(cè)22例，雙側(cè)2例；14例交通事故受傷，17例摔傷，9例高空墜落；骨折分型：B2型15例，B3型15例，C1型7例，C2型3例。其中18例患者采用外固定支架治療為A組，22例患者采用內(nèi)固定鋼板治療為B組，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 采用外固定支架治療，臂叢麻醉下手術(shù)，在牽引下，C臂機(jī)下閉合骨折復(fù)位，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，達(dá)到解剖復(fù)位，觀察橈骨長度、掌傾角、橈骨莖突高度、尺偏角等，必要時(shí)，進(jìn)行有限切開復(fù)位，或者克氏針固定復(fù)位，恢復(fù)橈骨塌陷縮短畸形，分別于第2掌骨干、基底部、遠(yuǎn)段橈側(cè)、橈骨干各做5 mm切口，鉆孔，擰入螺釘固定，輔助復(fù)位，觀察復(fù)位是否滿意。C臂機(jī)下觀察復(fù)位滿意后，裝外固定支架固定。觀察確定螺釘?shù)奈恢?，調(diào)整外固定支架方向、長度、力量，使橈骨的長度、掌傾角、尺偏角維持在正常范圍。調(diào)整好后，固定螺母。

1.2.2 B組 采用鋼板內(nèi)固定治療。臂叢麻醉。根據(jù)具體情況切口位置。背側(cè)入路：在橈背側(cè)做切口，近端至橈骨莖突上6～8 cm，遠(yuǎn)端至橈腕關(guān)節(jié)。逐層分離，暴露骨折，直視下復(fù)位，觀察復(fù)位良好，采用克氏針在牽引下臨時(shí)固定，恢復(fù)橈骨長度、掌傾角、橈骨莖突高度、尺偏角等維持在正常范圍，從近端至遠(yuǎn)端置入適宜的鋼板，固定，沖洗傷口，逐層縫合。掌側(cè)入路：在橈側(cè)腕屈肌做切口，暴露骨折，直視下復(fù)位，觀察復(fù)位情況，采用異體骨或者自體骨填充骨缺損或者骨塌陷，維持腕關(guān)節(jié)的正常活動，克氏針臨時(shí)固定，恢復(fù)橈骨的長度，使尺偏角、掌傾角、橈骨莖突高度維持在正常范圍，從近端至遠(yuǎn)端，放置鋼板，維持解剖部位，螺釘固定，在C臂機(jī)下觀察調(diào)整滿意后，擰緊螺釘，固定，沖洗傷口，逐層縫合。

1.3觀察指標(biāo)及療效評價(jià)[2]

觀察骨折愈合情況、手術(shù)前后傾角、尺偏角恢復(fù)情況。手術(shù)療效：骨折愈合良好，外觀無異常，無疼痛，無活動受限，功能與健側(cè)相似，掌屈角、背伸角減少在15°以下者為優(yōu)；骨折愈合，輕微畸形，偶有疼痛或無疼痛，輕微活動受限，握力、夾持力與健側(cè)相比減少<15%，掌屈角或者背伸角減少15°～30°為良；一般：輕度畸形，疼痛，活動受限，伴隨功能障礙，握力、夾持力與健側(cè)相比減少<16%～30%，掌屈角或者背伸角減少31°～50°；差：畸形明顯，疼痛，活動明顯受限，功能障礙，與健側(cè)比較，握力、夾持力下降超過30%，掌屈角或者背伸角下降超過50°。骨折愈合后復(fù)查X線，觀察掌傾角、尺偏角情況。觀察兩組并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

B組總有效率顯著高于A組（95.5% vs 66.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后掌傾角、尺偏角情況

術(shù)后兩組掌傾角、尺偏角較治療前顯著改善（P<0.01）；術(shù)后，B組掌傾角、尺偏角較A組改善更明顯（P<0.05或P<0.01）。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

隨訪期間，兩組患者均未發(fā)生不愈合、骨質(zhì)移位、肌腱損傷情況。A組有1例患者發(fā)生手指麻木，經(jīng)功能鍛煉后恢復(fù)。B組有1例患者發(fā)生切口感染，對癥處理后痊愈。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折非常常見，約占平時(shí)骨折的1/10。多見于老年婦女，青壯年發(fā)生均為外傷暴力較大者。骨折發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm范圍內(nèi)。常伴橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的損壞。腕關(guān)節(jié)的活動在日常生活中最多，腕關(guān)節(jié)活動復(fù)雜，橈骨遠(yuǎn)端較薄弱，容易發(fā)生骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折容易發(fā)生不穩(wěn)定型骨折，臨床診斷并不困難，主要是確定關(guān)節(jié)面是否有塌陷，評估肌腱、軟組織的損傷情況，確定治療方案[3-5]。骨折的治療包括整復(fù)、固定、功能鍛煉三個(gè)部分，而固定是核心。骨折治療的原則、固定方法以及器材上的改變反映了骨折治療的發(fā)展趨勢。最早骨折治療的原則是達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定與加壓，保留骨和軟組織的血供，早期、安全、無痛的活動。目前的原則是利用間接復(fù)位技術(shù)、手法復(fù)位技術(shù)或者利用器械遠(yuǎn)離骨折部位牽引，對粉碎骨折進(jìn)行整復(fù)，恢復(fù)骨骼的長度、軸線、矯正旋轉(zhuǎn)位移；內(nèi)固定-強(qiáng)調(diào)一期的穩(wěn)定，是要保存有活力的骨塊，使其血運(yùn)不因?yàn)閮?nèi)固定操作而遭到破壞，不應(yīng)在骨折處剝離骨膜進(jìn)行植骨。

外固定支架是臨床上常見的骨折治療方法，原則上可以用于所有的骨折。其優(yōu)點(diǎn)是對骨折血供破壞少，對軟組織覆蓋干擾少，對開放骨折的穩(wěn)定非常有效，加壓與延長隨意調(diào)整，感染風(fēng)險(xiǎn)小[6，7]。外固定支架將復(fù)雜的切開復(fù)位轉(zhuǎn)化為較為簡單的手術(shù)操作，容易處理創(chuàng)面，對于不適合進(jìn)行內(nèi)固定的骨折患者均可使用，另外，目前臨床上也通常將外固定與內(nèi)固定聯(lián)合用于治療復(fù)雜的、嚴(yán)重的粉碎性骨折，并且取得了較好的效果。但其缺點(diǎn)是固定針穿過軟組織，限制關(guān)節(jié)活動，針道感染，笨重，強(qiáng)調(diào)不夠，后期骨成角畸形[8，9]。外固定支架用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的缺點(diǎn)主要是無法精確重建關(guān)節(jié)面，橈骨縮短在4 mm以上時(shí)，腕關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力就會發(fā)生明顯變化，縮短超過6 mm時(shí)，可感受到腕關(guān)節(jié)疼痛，因此保證橈骨程度對預(yù)后具有重要的意義。骨折的解剖復(fù)位有利于恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性、前臂的旋轉(zhuǎn)功能。關(guān)節(jié)面塌陷、骨折部位缺損、橈骨縮短、尺偏角和掌傾角減小、是導(dǎo)致外固定支架復(fù)位困難的主要原因[10，11]。

鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是能夠在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，尤其是對于關(guān)節(jié)面有塌陷、骨折塊移位者，能夠達(dá)到最佳的骨折復(fù)位[12，13]。適用于四肢長管骨骨干橫折或短斜折，手法復(fù)位、外固定失敗或其他原因不能行手法復(fù)位、外固定者。其缺點(diǎn)是切口長，軟組織分離和骨膜剝離較廣泛，骨折端的血運(yùn)受損較重，愈合較慢[14-19]。鋼板的選擇應(yīng)根據(jù)骨折部位、形態(tài)及骨的直徑選用固定效果好的。但是在本次研究中，兩組患者均無延遲愈合情況，也無骨折移位情況，且鋼板內(nèi)固定組的患者總有效率顯著高于外固定支架組，A組患者術(shù)后掌傾角和尺偏角的恢復(fù)優(yōu)于B組，說明鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨骨折，對患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)更有利。

綜上所述，鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折，臨床療效優(yōu)于外固定支架治療，患者術(shù)后掌傾角、尺偏角的恢復(fù)情況也優(yōu)于橈骨遠(yuǎn)端骨折。

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（收稿日期：2015-08-27）