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[摘要] 目的 比較分析重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)、腸外與個(gè)體化營養(yǎng)支持的臨床價(jià)值。 方法 收集自2009 年1月～2014年1月收治的60例我院ICU的重癥腦卒中患者作為研究對(duì)象， 根據(jù)其營養(yǎng)支持方法的不同分為腸內(nèi)營養(yǎng)組、腸外營養(yǎng)組與個(gè)體化營養(yǎng)組，比較三組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)變化、并發(fā)癥發(fā)生率等。 結(jié)果 三組患者治療后血清總蛋白（TB）、血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）均明顯改善（P<0.05）；個(gè)體化營養(yǎng)治療組營養(yǎng)改善明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)組和腸內(nèi)營養(yǎng)組，且并發(fā)癥少于腸內(nèi)營養(yǎng)組（P<0.05）；三組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為70.0%、45.0%、10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 個(gè)體營養(yǎng)治療支持能夠有效改善重癥腦卒中患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)可促進(jìn)患者盡早康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 重癥腦卒中；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；個(gè)體化營養(yǎng)；對(duì)比分析

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）32-0093-04

[Abstract] Objective To assess the effect of early enteral， parenteral nutrition and individualized support for severe stroke patients. Methods A total of 60 severe stroke patients were investigated from January 2009 to January 2014 in our Hospital ICU department. They were divided into enteral nutrition group， parenteral nutrition support group and individualized nutrition therapy group according to different nutritional support methods. Serum nutritional indexes（TB， ALB and PA） were measured before and after treatment. Results The levels of TB， ALB and PA were higher in all groups of patients after treatment（P<0.05）； they were improved significantly in individualized nutrition therapy group compared to parenteral nutrition and enteral nutrition group， while the complications rates of individualized nutrition therapy group was significantly lower （P<0.05）； The complication rates of three groups（parenteral nutrition group， enteral nutrition group and individualized nutrition therapy group） were 70.0%， 45.0%， 10.0% respectively. There was significant difference （P<0.05）. Conclusion Individual nutritional therapy support can promote early recovery nutritional status of patients with severe stroke， reduce related complications and the financial burden on the patient's family， and also can promote early rehabilitation of patients.

[Key words] Severe stroke； Enteral nutrition； Parenteral nutrition； Individualized nutrition； Comparative analysis

腦卒中是臨床常見疾病，有起病急促，致殘率、病死率高等特點(diǎn)。尤其是重癥腦卒中患者，常出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損及各類并發(fā)癥，伴有吞咽困難、意識(shí)障礙等，無法正常進(jìn)食，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)營養(yǎng)吸收和代謝障礙，進(jìn)而影響預(yù)后。近些年，伴隨著ICU的重癥監(jiān)護(hù)和搶救技術(shù)的發(fā)展，重癥腦卒中患者的長(zhǎng)期生存率也得以提高，但處置這類重癥腦卒中患者的營養(yǎng)問題時(shí)，到底是標(biāo)準(zhǔn)化腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)治療，還是根據(jù)患者的具體情況，給予個(gè)體化營養(yǎng)治療？目前對(duì)重癥腦卒中患者采用何種營養(yǎng)支持報(bào)道較少且尚無統(tǒng)一結(jié)論?；谝陨嫌^點(diǎn)，為了進(jìn)一步研究重癥腦卒中患者早期營養(yǎng)支持的策略和方法，本研究對(duì)此進(jìn)行了初步的探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009 年1月～2014年1月本院ICU收治的60例重癥腦卒中患者，分為三組。腸內(nèi)營養(yǎng)組20例：男12例，女8例，年齡47～77歲，平均（65.1±3.2）歲；腸外營養(yǎng)組20例，男11例，女9例，年齡42～73歲，平均（59.1±4.1）歲；個(gè)體化營養(yǎng)組20例：男9例，女11例，年齡49～73歲，平均（60.2±5.1）歲。腸內(nèi)、腸外、個(gè)體三組患者在年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中患者的診斷符合1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]?；颊呷朐汉缶邮茱B腦CT及MRI檢查確診；伴有意識(shí)障礙或吞咽困難者，包括格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為平均（8.1±2.6）分；患者預(yù)計(jì)生存周期在 3 周以上。排除合并腦瘤、內(nèi)分泌代謝性疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者以及可能患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病的患者。

1.3 常規(guī)處置

一般情況下，重癥腦卒中患者且有手術(shù)適應(yīng)證的情況下，在發(fā)病8 h之內(nèi)行鉆孔顱內(nèi)血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)等，手術(shù)時(shí)機(jī)為發(fā)病后（4.6±0.7）h，手術(shù)平均時(shí)間為（3.2±0.8）h。所有重癥腦卒中患者術(shù)后盡早頭部亞低溫、甘露醇脫水及術(shù)后24 h內(nèi)給予預(yù)防應(yīng)急性潰瘍等，并在此基礎(chǔ)上予以營養(yǎng)支持。

1.4 研究方法

三組患者入院后診療過程及用藥基本相同，在發(fā)病2 d 后給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持。并于治療前后分別取血檢測(cè)血清中總蛋白（TB）、血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA），血標(biāo)本送醫(yī)院檢驗(yàn)科生化室。

1.4.1 腸外營養(yǎng)組 通過Harris-Benedict公式計(jì)算出患者基礎(chǔ)能量消耗量，疾病危重患者，應(yīng)激系數(shù)為1.5，根據(jù)75×應(yīng)激系數(shù)×BEE，計(jì)算出患者每日所需熱量供應(yīng)量。在腸外營養(yǎng)首日，靜脈輸注需要熱量的一半，之后根據(jù)患者情況適當(dāng)追加供給量。

1.4.2 腸內(nèi)營養(yǎng)組 床頭略抬高30°，將鼻胃管插入，在機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后首先給予標(biāo)準(zhǔn)配比的營養(yǎng)液，初始速度（20～35）mL/h，根據(jù)患者的接受情況速度逐漸增加為（90～155）mL/h，第1日予300～500 mL；期間觀察患者的反應(yīng)，若未出現(xiàn)不適，可適當(dāng)增加喂養(yǎng)量，每日間隔4 h抽吸鼻胃管，當(dāng)胃液量>200 mL時(shí)，立即停止喂飼。

1.4.3 個(gè)體化營養(yǎng)組 由患者家屬、營養(yǎng)餐廳或本院營養(yǎng)科提供營養(yǎng)食物，由于患者無法正常經(jīng)口進(jìn)食，主要以流食或半流食為主，包括魚湯、雞湯、各種肉湯、牛奶、豆?jié){、果蔬汁、小米粥等。并配合配比復(fù)合營養(yǎng)素的輸注，包括以下4種情況：①患者無消化道出血或明顯的潰瘍，胃腸道功能尚可，應(yīng)用腸內(nèi)逐級(jí)遞增式的營養(yǎng)支持療法。配比依據(jù)患者的一般營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)體重、目前病情，給予的能量為（80～120）kJ/（kg·d），其中脂肪∶蛋白質(zhì)∶碳水化合物=3∶2∶6。應(yīng)用連續(xù)滴注方式進(jìn)行營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持3～7 d后若患者無腹瀉、腹脹等不適感，可選擇間歇性輸液；等待胃腸功能基本恢復(fù)正常，患者需要的其他營養(yǎng)可經(jīng)鎖骨下靜脈或周圍靜脈置管補(bǔ)充。②重癥患者伴有消化道出血，短期內(nèi)不能予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，需要采取胃腸外營養(yǎng)支持。按照國人標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)方氨基酸（18 AA）注射液，同步按比例補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)、胰島素等。等待患者胃腸功能恢復(fù)后，腸外營養(yǎng)支持可逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持。③出現(xiàn)胃腸動(dòng)力差、便秘的患者，為了幫助腸道蠕動(dòng)，必須在營養(yǎng)液中增加纖維素。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者不良反應(yīng)，如果出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)時(shí)，需及時(shí)分析原因并予以對(duì)癥處理。④當(dāng)患者的生化檢驗(yàn)結(jié)果提示前白蛋白和（或）白蛋白較低時(shí)，可調(diào)整營養(yǎng)素的配比及供給量，促使蛋白有效合成，并定期復(fù)查化驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者營養(yǎng)治療前后TB、ALB、PA比較

腸內(nèi)、腸外、個(gè)體化三組患者治療20 d后，TB、ALB、PA均明顯改善（表1）；個(gè)體化營養(yǎng)組營養(yǎng)改善明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)組和腸內(nèi)營養(yǎng)組（P<0.05）。在腸外營養(yǎng)組，PA治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）；腸內(nèi)營養(yǎng)組治療前后ALB和PA差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009、0.000）；而在個(gè)體化營養(yǎng)組TB、ALB和PA治療前后比較不僅有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且與腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在個(gè)體化營養(yǎng)組，治療后的TB、ALB、PA與腸內(nèi)營養(yǎng)組治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003、0.041、0.000），與腸外營養(yǎng)組治療后的PA比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

2.2 三組患者營養(yǎng)治療期間并發(fā)癥比較

腸外營養(yǎng)組治療期間出現(xiàn)肺部感染5例，消化道出血4例，壓瘡2例，心力衰竭1例，導(dǎo)管相關(guān)感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率70.0%；腸內(nèi)營養(yǎng)組患者出現(xiàn)便秘2例，消化道出血3例，腹瀉2例，肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率45.0%；個(gè)體化營養(yǎng)組發(fā)生肺部感染1例，腹瀉1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.0%，個(gè)體化營養(yǎng)組與腸內(nèi)營養(yǎng)組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023<0.05）。見表2。

3 討論

重癥腦卒中是指梗死涉及不同腦葉、多部位、梗死面積較大的腦梗死和出血位于特殊部位（腦干、小腦等）、出血量較大的腦出血。隨著長(zhǎng)期生存率的提高，重癥腦卒中患者的營養(yǎng)支持也成為近年來臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。重癥腦卒中發(fā)病后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，容易出現(xiàn)血糖增高、蛋白質(zhì)分解增加等高代謝狀況[2]；全身能耗增加，處于代謝紊亂和負(fù)氮平衡中；并發(fā)低白蛋白血癥，也可加重腦損傷程度[3，4]；患者常由于意識(shí)障礙以及吞咽困難并發(fā)進(jìn)食障礙，降低了免疫力，增加感染發(fā)生率[5，6]。另外，重癥腦卒中患者早期應(yīng)激反應(yīng)可使腸道黏膜和屏障功能破壞，影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收[7]；患者胃腸道動(dòng)力下降、能量轉(zhuǎn)化難以實(shí)現(xiàn)，存在熱卡能量攝入不足的情況，進(jìn)而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。我們也發(fā)現(xiàn)，起病初期腦卒中患者的腸道功能基本正常，多數(shù)只是胃動(dòng)力下降，早期鼻飼可能發(fā)生嘔吐而導(dǎo)致誤吸[8]，也可能加重胃腸功能負(fù)擔(dān)。目前，國內(nèi)外研究表明[9]，腦卒中后患者營養(yǎng)障礙發(fā)生率約為15%，1周后即可上升至30%。正確合理的營養(yǎng)支持治療對(duì)改善卒中預(yù)后具有重要價(jià)值。單純的腸外營養(yǎng)支持會(huì)因腸黏膜萎縮引起一系列病理生理改變，出現(xiàn)較高的并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致腸黏膜萎縮、腸黏膜絨毛高度降低、蛋白質(zhì)DNA含量減少[10]。采用腸外營養(yǎng)支持，對(duì)胃腸道的促進(jìn)動(dòng)力作用相應(yīng)減弱，易損傷黏膜屏障，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍、腸蠕動(dòng)功能減弱、分泌和消化功能減弱等，嚴(yán)重者可發(fā)生細(xì)菌和（或）內(nèi)毒素移位[11，12]。也有報(bào)道稱，腸內(nèi)營養(yǎng)療效顯著優(yōu)于腸外營養(yǎng)[13-15]。腸內(nèi)營養(yǎng)可很好地促進(jìn)腸道吸收及盡早地恢復(fù)其排泄功能；進(jìn)一步防止菌群移位，保護(hù)胃腸功能盡快恢復(fù)正常，防止出現(xiàn)功能衰竭。因此，盡早、科學(xué)、安全、合理地應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，在臨床上具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。同時(shí)，重癥急性期的腦卒中患者病情危重、全身應(yīng)激反應(yīng)，常出現(xiàn)下丘腦、腦干功能紊亂情況，伴隨消化系統(tǒng)出現(xiàn)的應(yīng)激性潰瘍甚至出血，會(huì)進(jìn)一步損害腸黏膜屏障的保護(hù)作用。如果腸道的吸收功能出現(xiàn)障礙，給予標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)單純治療，臨床中會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、消化道出血、誤吸、肝功能受損等相關(guān)并發(fā)癥。通過臨床醫(yī)師根據(jù)病情、營養(yǎng)師對(duì)患者在病情過程中的動(dòng)態(tài)評(píng)估，針對(duì)個(gè)人差異確定出每日總能量需求、每種必須營養(yǎng)素的具體量，主要是確定各種不同類型的營養(yǎng)素包括碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的量以及其他特殊營養(yǎng)素的攝入量[16-18]。在臨床個(gè)體化的營養(yǎng)支持過程中，需要依據(jù)患者的一般營養(yǎng)狀態(tài)、體重、具體病情，提出預(yù)見性的營養(yǎng)計(jì)劃及治療方案；具體實(shí)施時(shí)，可靈活調(diào)整、便捷高效的營養(yǎng)支持方案，必定會(huì)起到積極的作用。

TB、ALB、PA在維持機(jī)體正常營養(yǎng)物質(zhì)代謝、血液膠體滲透壓、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、代謝物質(zhì)運(yùn)輸?shù)确矫嬗兄匾纳硪饬x；當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)代謝、營養(yǎng)障礙時(shí)，TB、ALB、PA檢驗(yàn)結(jié)果隨之產(chǎn)生變化偏離正常。本研究表明，個(gè)體化營養(yǎng)組的TB、ALB、PA指標(biāo)改善優(yōu)于腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)組。腦卒中疾病的并發(fā)癥影響著疾病的轉(zhuǎn)歸，并發(fā)癥的發(fā)生率越高、癥狀越重、累及身體其他臟器越多，患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后越不理想。本研究結(jié)果顯示，個(gè)體化營養(yǎng)治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率相比于單純腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥發(fā)生率較低。在個(gè)體化營養(yǎng)組改變喂養(yǎng)途徑、改變灌注速度、并可通過加用胃動(dòng)力藥后減少胃潴留發(fā)生；若患者營養(yǎng)支持時(shí)出現(xiàn)腹瀉，同時(shí)臨床配合使用止瀉藥物后腹瀉停止以及根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況給予具體的個(gè)體化治療方案。因此，通過本次研究得出由營養(yǎng)醫(yī)師干預(yù)的重癥腦卒中患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以得出客觀的營養(yǎng)評(píng)價(jià)，進(jìn)而制定個(gè)體化營養(yǎng)支持方案，在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的過程中可以根據(jù)患者具體情況靈活調(diào)整，更好地實(shí)現(xiàn)改善患者的營養(yǎng)狀況，降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到促進(jìn)重癥腦卒中患者病情好轉(zhuǎn)、盡快恢復(fù)的效果。

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（收稿日期：2015-07-29）