石敏　陶明

[摘要] 目的 探討帕羅西汀聯(lián)合認知行為療法與單純帕羅西汀治療廣泛性焦慮障礙患者的療效和區(qū)別。 方法 以2013年1月～2014年12月間浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院臨床心理科收治的廣泛性焦慮障礙患者為研究對象，采用隨機對照研究的方法將符合美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-Ⅴ） 》廣泛性焦慮障礙患者60例隨機分為帕羅西汀治療組（A組）30例，認知行為治療聯(lián)合帕羅西汀治療組（B組）30例；在治療前和治療第8周末、治療的第6個月末，應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、全面功能評估量表（GAF）進行評估，并比較療效。 結(jié)果 兩組HAMA評分治療后較治療前降低，GAF評分較治療前增加，治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療8周末A組的HAMA高于B組、GAF評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在治療的第6個月末隨訪時，兩組的HAMA評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是GAF評分顯示B組要高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 帕羅西汀聯(lián)合認知行為療法能更好地緩解廣泛性焦慮障礙患者的臨床癥狀，對廣泛性焦慮障礙患者社會功能恢復(fù)更有利。

[關(guān)鍵詞] 廣泛性焦慮障礙；認知行為治療；帕羅西??；社會功能

[中圖分類號] R749.05 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）32-0090-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of and distinction between paroxetine plus cognitive behavior therapy and simple paroxetine in the treatment of generalized anxiety disorder. Methods Patients with generalized anxiety disorders in Department of Clinical Psychology， Second Affiliated Hospital of Zhejiang Medical University from January 2013 to December 2014 were chosen as the study objective. By method of randomized controlled study， 60 cases of patients with generalized anxiety disorders who were consistent with the United States "Diagnostic and Statistical Mental Disorders Manual （DSM-Ⅴ）， were randomly divided into the paroxetine treatment group （group A with 30 cases）， and the group with the treatment of cognitive-behavioral therapy combined with paroxetine （group B with 30 cases）. Hamilton anxiety scale（HAMA） and global assessment function Scale（GAF） were used to evaluate and determine efficacy before the treatment， at the end of 8 weeks after treatment， and at the end of 6 months after treatment. Results HAMA scores of the two groups after treatment were lower than those before treatment， and GAF scores of the two groups after treatment were higher than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. At the end of 8 weeks after treatment， HAMA scores in group A were higher than those in group B， and GAF scores in group A were lower than those in group B， and the differences were statistically significant（P<0.05）. At the end of 6 months after treatment， follow-up showed that the difference of HAMA scores between the two groups was not statistically significant（P>0.05）， but GAF scores in group B were higher than those in group A， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Paroxetine plus cognitive behavior therapy can better alleviate the clinical symptoms of patients with generalized anxiety disorder and be more beneficial for the recovery of social function in generalized anxiety disorder patients.

[Key words] Generalized anxiety disorder； Cognitive behavioral therapy； Paroxetine； Social function

廣泛性焦慮障礙（Generalized anxiety disorder，GAD）是指泛化而持續(xù)的焦慮，是一種對許多日常生活事件或想法持續(xù)擔憂和焦慮的綜合征[1-2]，是一種以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽及緊張不安為主的焦慮癥，并伴有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運動性不安?；颊吒械酵纯啵y以忍受無法解脫，其生活及工作都受到了較嚴重的影響[3]。因此，如何提高廣泛性焦慮障礙的治療效果具有十分重要的意義。本研究以廣泛性焦慮障礙患者為對象，探討認知行為治療聯(lián)合藥物與單純藥物治療的療效和區(qū)別，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2014年12月在浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院臨床心理科的廣泛性焦慮障礙患者，共納入60例GAD患者，隨機分為兩組，其中單純帕羅西汀藥物對照組（A組）30例，男13例，女17例，年齡18～54歲，平均（35.29±9.42）歲，平均病程（5.73±4.54）年；認知行為治療加帕羅西汀治療組（B組）30例，男14例，女16例，年齡19～55歲，平均（36.18±10.57）歲，平均病程（5.90±3.89）年，兩組的平均年齡、性別、平均病程無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準

符合美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-Ⅴ）》[4]中對GAD的診斷，漢密爾頓焦慮量表（HamiltonAnxiety Scale，HAMA）≥14分，初中及以上文化程度者，無其他精神疾病、嚴重器質(zhì)性疾病和物質(zhì)濫用。

1.3 治療方法

（1）藥物治療方法：選用帕羅西?。ㄉ唐访悩诽?，國藥準字H10950043，生產(chǎn)企業(yè)：中美天津史克制藥公司，規(guī)格：20 mg×10片），起始劑量為10 mg/d，早餐后頓服，一周內(nèi)加至20 mg/d，治療期間根據(jù)病情調(diào)整劑量，劑量范圍20～40 mg/d，A組平均劑量（30.67±8.54）mg/d，B組平均劑量（30.23±8.12）mg/d，兩組無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。入睡困難嚴重者可臨時予以唑吡坦改善睡眠。（2）認知行為治療方法：心理治療為每周1次，每次50 min。為了降低不同治療師之間的差異性對實驗結(jié)果的影響，特制訂結(jié)構(gòu)式治療步驟：

①第1周：建立良好的咨詢關(guān)系，講解廣泛性焦慮障礙的基本知識，幫助患者認識廣泛性焦慮障礙的生理學、心理學變化。②第2周：建立良好的咨詢關(guān)系，講解認知、情緒、行為三者之間的關(guān)聯(lián)。③第3～4周：識別并校正負性自動思維。幫助患者了解、識別產(chǎn)生焦慮情緒的非理性認知、不合理的自動思維，如“災(zāi)難化”、“以偏概全”、“貼標簽”等。④第5～6周：行為訓練，講解放松步驟，示范并教會患者肌肉放松技術(shù)。本研究采用的是漸進性肌肉放松，該方法要求被試者首先學會體驗肌肉緊張和肌肉松弛之間個人感覺上的差別，從而能使自己主動掌握松弛過程；然后進一步加深松弛訓練，直至能自如地放松全身肌肉，進而形成全心身的放松。⑤第7～8周：重新檢測自動思維，重建新的認知模式。

1.4 評價指標

（1）漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale， HAMA）包括14個項目，用于評定焦慮癥狀的嚴重程度。其依據(jù)總分反映病情嚴重程度，評定標準為：總分≥29分，嚴重焦慮；21分≤總分<29分，中度焦慮；14分≤總分<21分，輕度焦慮；7分≤總分<14分可能有焦慮；<7分，則沒有焦慮癥狀[5]。（2）功能大體評定量表（Global Assessment Function，GAF）只有一個項目，即病情概況，分為（0～100分）9個等級。評估患者的心理、社會、職業(yè)功能水平。僅病情概況一項，分數(shù)越高，功能越好，以GAF≥80分計無明顯社會功能損害[6]。（3）HAMA和GAF在治療前、治療8周末、6個月時隨訪皆進行評定。采用HAMA量表評定焦慮癥狀，GAF量表對社會功能進行評定。評分者為2名具有5年以上臨床經(jīng)驗的精神科主治及以上醫(yī)師 （不參與治療者），評分前進行一致性培訓，使用量表的一致性良好，評定一致性檢驗Kappa值為0.91。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示：治療前后采用配對樣本t檢驗，兩組間采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前與治療第8周末兩組患者HAMA、GAF評分比較

A、B兩組組內(nèi)比較，在治療第8周末HAMA評分、GAF評分與同組治療前比較，治療后HAMA評分下降、GAF評分增加均明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A、B兩組組間比較，在治療第8周末與治療前相比，B組HAMA評分下降、GAF評分改善較A組明顯，B組在8周末明顯優(yōu)于A組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療第6個月末隨訪情況

在第6個月末隨訪時，A組有6例患者自行停藥，其中4例因服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)（便秘、性功能障礙等），有2例認為病情好轉(zhuǎn)而不愿繼續(xù)服藥，共復(fù)發(fā)2例；B組有2例患者因藥物不良反應(yīng)自行停藥，無一例患者病情復(fù)發(fā)。治療第6個月末的隨訪研究結(jié)果顯示，兩組的HAMA評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組在焦慮癥狀的改善方面沒有明顯差異。但是B組的GAF評分要高于A組，B組在社會功能改善方面明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

世界衛(wèi)生組織世界精神衛(wèi)生調(diào)查薈萃來自14個國家的流行病學調(diào)查資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)達國家GAD平均終生患病率約為4.9%，發(fā)展中國家平均終生患病率相對較低，約為1.4%[7]。在美國GAD在普通人群中的年發(fā)病率約為3.1%，終生患病率約為5.7%[8]。而在中國GAD的發(fā)生率與西方國家相比相對較低，有研究顯示，其在普通人群中的年發(fā)病率為0.8%，終生患病率為1.2%[9]。

目前抗抑郁藥物是治療GAD的主要方法，但由于治療依從性、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)激應(yīng)對能力、人格特征等原因，目前GAD的治療緩解率仍較低，病程遷延，復(fù)發(fā)率高，所以一些研究嘗試將認知行為治療和藥物結(jié)合治療GAD，希望可以提高療效[10]。從心理學的角度看，焦慮是對某些環(huán)境刺激的恐懼而形成的一種條件反射。認知行為心理治療理論認為焦慮是對潛在威脅相關(guān)信息的注意力增強，是對情境中的危險過度評估，對應(yīng)對恐懼情境的能力評價過低。一項有關(guān)焦慮障礙的研究表明，焦慮障礙患者的不良生活事件總數(shù)增加、社會刺激因素增加，GAD患者在處理不良的社會生活事件時心理調(diào)試過程中的防御機制多以孤僻、壓抑、不與人交流、不會渲泄，甚至逃避的方式[11]。認知治療可以幫助GAD患者提高自己對現(xiàn)實的認識能力，改變消極認識，包括糾正對發(fā)病時的軀體感覺和情感體驗的不合理解釋，讓患者意識到這類感覺和體驗并非對身體健康有嚴重損害，以建立新的認知模式，減少焦慮、恐懼和回避，提高其社會適應(yīng)能力[12-13]。因此，探討心理治療在GAD中的應(yīng)用有其重要意義。

雖然藥物治療或心理治療都對GAD有一定的治療效果，但目前GAD治療的治愈率仍較低，疾病復(fù)發(fā)率高，甚至有時病情遷延不愈。所以本研究將認知行為治療和帕羅西汀結(jié)合治療GAD，探討治療療效。本研究結(jié)果顯示，在治療8周末，帕羅西汀聯(lián)合認知行為組的HAMA評分下降、GAF評分改善均較單純藥物治療明顯。這與國內(nèi)外有些學者的研究結(jié)果相似，有研究結(jié)果表明，米氮平聯(lián)合認知行為治療對GAD的治療效果要優(yōu)于單純米氮平治療，差異有統(tǒng)計學意義[14]。也有研究表明，GAD患者經(jīng)過心理治療后工作能力和社會適應(yīng)能力增強[15]。

本研究結(jié)果亦顯示，在心理治療結(jié)束即治療的第6個月末隨訪時，研究組的HAMA評分仍低于對照組、GAF評分高于對照組，顯示心理治療結(jié)束后仍對GAD有穩(wěn)定的治療效果。治療GAD不僅是減輕患者的臨床癥狀，更要恢復(fù)患者的社會功能。本研究結(jié)果表明，治療8周結(jié)束時和治療第6個月末隨訪時，帕羅西汀聯(lián)合認知行為治療的GAF評分要高于單純帕羅西汀組，顯示認知行為治療對GAD患者的社會功能恢復(fù)起了重要的作用，明顯的提高了患者的生活質(zhì)量，顯示了心理治療較藥物治療在GAD治療中的優(yōu)越性。

[參考文獻]

[1] 褚建平，石曉燕. 帕羅西汀聯(lián)合小劑量喹硫平治療廣泛性焦慮障礙對照研究[J]. 臨床心身疾病雜志，2013，19（2）：112.

[2] 歐陽艾蒞，王寶安，高斌，等. 中國民族音樂對廣泛性焦慮障礙患者療效的影響[J]. 臨床心身疾病雜志，2012， 18（1）：76.

[3] 張亞林. 神經(jīng)癥理論與實踐[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：2-6.

[4] 美國精神醫(yī)學學會. 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊[M]. 北京：北京大學出版社，2014：106-107.

[5] 張明園. 精神科評定量表手冊[M]. 長沙：湖南科學技術(shù)出版社，1998：133-137.

[6] 潘燕，朱意平，陳超，等.臨床護理路徑對精神分裂癥患者社會功能的影響[J]. 廣東醫(yī)學，2013，34（17）：2742-2744.

[7] Kessler RC，Ormel J，Petukhova M，et al. Development of lifetime comorbidity in the World Health Organization world mental health surveys[J]. Arch Gen Psychiatry，2011， 68（1）：90-100.

[8] Kessler RC，Chiu W T，Dermler O，et al. Prevalence，severity，and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication[J]. Arch Gen Psychiatry，2005，62（6）：617-627.

[9] Ma X，Xiang YT，Cai ZJ，et al. Generalized anxiety disorder in China：prevalence，sociodemographic correlates，comorbidity，and suicide attempts[J]. Perspect Psychiatr Care，2009，45（2）：119-127.

[10] 徐海婷，李惠，肖澤萍. 廣泛性焦慮障礙藥物和心理治療的研究進展[J]. 臨床精神醫(yī)學雜志，2013，23（3）：207-209.

[11] 王煥秋，楊巧玲，等. 首發(fā)廣泛性焦慮患者社會心理因素分析[J]. 寧夏醫(yī)科大學學報，2011，33（5）：488-490.

[12] 楊彥林. 認知行為療法對康復(fù)期精神分裂癥患者焦慮情緒的影響[J]. 臨床心身疾病雜志，2012，18（1）：75.

[13] 何傳才. 綜合干預(yù)對精神分裂癥患者的康復(fù)效果觀察[J].中國康復(fù)理論與實踐，2008，14（6）：568.

[14] 邵衛(wèi)，華余琳.認知行為療法治療廣泛性焦慮障礙的對照研究[J]. 中國實用醫(yī)藥，2012，7（23）：244-245.

[15] Knekt P，Lindfors O，Laaksonen MA，et al. Effectiveness of shortterm and long-term psychotherapy on work ability and functional capacity-A randomized clinical trial on depressive and anxiety[J]. Affect Disord，2008，107（1-3）：95-106.

（收稿日期：2015-08-31）