·全科醫(yī)學教育研究·

上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床輪轉(zhuǎn)情況調(diào)查

馮易，袁婷婷，朱靜芬，段慧均，施榕

作者單位：200025 上海市，上海交通大學公共衛(wèi)生學院

【摘要】目的了解上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作中臨床輪轉(zhuǎn)的實施情況，對臨床輪轉(zhuǎn)的實施效果進行評價。方法在上海市承擔全科醫(yī)師規(guī)范化培訓任務的臨床基地中隨機選取11家臨床基地，以在各臨床基地已基本完成臨床輪轉(zhuǎn)的2010、2011級兩屆全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員127人為調(diào)查對象。于2013年3—4月，采用自填式調(diào)查問卷對學員進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括學員的基本情況及對臨床輪轉(zhuǎn)效果、臨床輪轉(zhuǎn)計劃、帶教師資教學能力和教學模式等的評價。發(fā)放問卷127份，回收有效問卷127份，有效回收率為100.0%。結果127名學員中，男39人(占30.7%)，女88人(占69.3%)；平均年齡(26.2±1.1)歲；本市生源44人(占34.6%)，外地生源83人(占65.4%)。有77人(占60.6%)對臨床輪轉(zhuǎn)效果表示滿意和比較滿意，有121人(占95.3%)認為臨床輪轉(zhuǎn)計劃制定合理和基本合理，有84人(占66.2%)對臨床師資的教學能力總體評價為滿意和基本滿意。學員認為臨床輪轉(zhuǎn)中收獲最大的科室依次是內(nèi)科(122人，96.1%)、急診科(65人，51.2%)、兒科(45人，35.4%)；在內(nèi)科科室中，學員認為收獲較大的科室依次是心內(nèi)科(121人，95.3%)、呼吸科(99人，78.0%)、消化內(nèi)科(65人，51.2%)、內(nèi)分泌科(36人，28.3%)。結論上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員認為臨床輪轉(zhuǎn)的總體效果較好，對臨床輪轉(zhuǎn)的培訓效果較滿意，臨床輪轉(zhuǎn)的培訓質(zhì)量較高。

【關鍵詞】全科醫(yī)師；規(guī)范化培訓；臨床輪轉(zhuǎn)

基金項目：上海市第三輪“公共衛(wèi)生三年行動計劃”學科人才建設(全科醫(yī)學重點學科建設)資助項目(12GWZX1002)

【中圖分類號】R 197

收稿日期：(2015-07-20；修回日期：2015-09-30)

馮易，袁婷婷，朱靜芬，等.上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床輪轉(zhuǎn)情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(34)：4230-4232.[www.chinagp.net]

Feng Y,Yuan TT,Zhu JF,et al.Investigation of clinical rotation in standardized training for residency of general practitioners in Shanghai[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4230-4232.

Investigation of Clinical Rotation in Standardized Training for Residency of General Practitioners in ShanghaiFENGYi,YUANTing-ting,ZHUJing-fen,etal.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China

Abstract【】ObjectiveTo study the implementation status of clinical rotation in standardized training for residency of general practitioners in Shanghai and evaluate the implementation effect of clinical rotation.MethodsWe selected 11 clinical bases that were commissioned with the task of standardized training for general practitioners in Shanghai,and we enrolled 127 trainees of Grade 2010 and Grade 2011 who had basically completed clinical rotation as subjects.From March to April 2013,self-administrated questionnaire survey was conducted on the subjects,covering basic information,the effect of clinical rotation,the planning of clinical rotation,the teaching capability of faculty and teaching modes.A total of 127 questionnaires were distributed,and 127 questionnaires were returned,with an effective returning rate of 100.0%.ResultsAmong 127 trainees,39 (30.7%) were males and 88(69.3%) were females,with an average age of(26.2±1.1);44 (34.6%) were locals and 83(65.4%)were from other cities.There were 77(60.6%) trainees who were very satisfied or satisfied with the effect of clinical rotation,121(95.3%)trainees who thought the planning of clinical rotation was reasonable and basically resonable and 84(66.2%)trainees who were very satisfied and satisfied with the general teaching capability of faculty.The departments that trainees thought to receive the most from clincial rotation were the department of internal medicine (122，96.1%),emergency department (65，51.2%) and the department of paediatrics (45，35.4%);for the departments of internal medicine,the departments that trainners thought to receive the most from clincial rotation were the department of cardiology (121，95.3%),pneumology department (99，78.0%),the department of gastroenterology (65，51.2%) and endocrinology department (36，28.3%).ConclusionThe trainers of standardized training for general practitioners in Shanghai mostly think the clinical rotation has a good effect in general and are satisfied with the training effect of clinical rotation,which indicates that the training quality of clinical training is high.

【Key words】General practitioners；Standardized training；Clinical rotation

全科醫(yī)學是為適應社會發(fā)展和人群健康需要，在世界范圍內(nèi)發(fā)展起來的一門新興學科。全科醫(yī)學于20世紀80年代末引入我國后，引起政府的高度重視。2010年起，上海市率先在全國將全科醫(yī)師培養(yǎng)納入到畢業(yè)后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作中。本研究于2013年3—4月對上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床輪轉(zhuǎn)情況進行調(diào)查，并探討如何進一步完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床輪轉(zhuǎn)工作。

1對象與方法

1.1調(diào)查對象在上海市承擔全科醫(yī)師規(guī)范化培訓任務的臨床基地中隨機選取11家臨床基地，包括瑞金醫(yī)院、新華醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海市第三人民醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、同濟大學附屬同濟醫(yī)院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院、閘北區(qū)中心醫(yī)院、嘉定區(qū)中心醫(yī)院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院、公利醫(yī)院。由于調(diào)查當時2012級學員剛進入臨床輪轉(zhuǎn)，故本研究以各臨床基地已基本完成臨床輪轉(zhuǎn)的2010、2011級兩屆全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員為調(diào)查對象。應調(diào)查177名學員，因有50名學員在社區(qū)輪轉(zhuǎn)、值班等原因未接受調(diào)查，實際調(diào)查127名學員，應答率為71.8%。

1.2調(diào)查方法于2013年3—4月，采用自填式調(diào)查問卷對學員進行調(diào)查，由各培訓單位組織學員，課題組派專人到現(xiàn)場進行調(diào)查，所有問卷當場回收。調(diào)查內(nèi)容包括：學員的基本情況、對臨床輪轉(zhuǎn)效果的評價、對臨床輪轉(zhuǎn)計劃的評價、對帶教師資教學能力和教學模式的評價、對臨床輪轉(zhuǎn)科室的評價、對臨床基本技能培訓的評價。發(fā)放問卷127份，回收有效問卷127份，有效回收率為100.0%。

“知識……數(shù)據(jù)？”關小怡眼睛一亮，“老頑童沒有，不過我認識一個小頑童，也許能幫到你！你要不要找他試試？”

2結果

2.1學員的基本情況127名學員中，男39人(占30.7%)，女88人(占69.3%)；平均年齡(26.2±1.1)歲；本市生源44人(占34.6%)，外地生源83人(占65.4%)。2010級共53名學員，其中男17人(占32.1%)，女36人(占67.9%)；平均年齡(26.4±1.0)歲；本市生源22人(占41.5%)，外地生源31人(占58.5%)。2011級共74名學員，其中男22人(占29.7%)，女52人(占70.3%)；平均年齡(26.0±1.1)歲；本市生源22人(占29.7%)，外地生源52人(占70.3%)。兩組性別間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.079，P=0.778)，年齡間差異無統(tǒng)計學意義(t=1.573，P=0.118)，生源地間差異亦無統(tǒng)計學意義(χ2=1.893，P=0.169)。

2.2學員對臨床輪轉(zhuǎn)效果的評價對臨床輪轉(zhuǎn)效果的評價，表示“滿意”“比較滿意”“一般”“不太滿意”“不滿意”的學員分別為14人(占11.0%)、63人(占49.6%)、45人(占35.4%)、5人(占4.0%)、0人，總體評價“滿意”和“比較滿意”的共77人(占60.6%)。不同年級、生源地學員對臨床輪轉(zhuǎn)效果的評價比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3學員對臨床輪轉(zhuǎn)計劃的評價對臨床輪轉(zhuǎn)計劃安排的評價，表示“合理”“基本合理，有待完善”“不合理”的學員分別為11人(占8.7%)、110人(占86.6%)、6人(占4.7%)。不同年級、生源地學員對所在臨床基地制定的臨床輪轉(zhuǎn)計劃的評價比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表1不同年級、生源地學員對臨床輪轉(zhuǎn)效果的評價比較〔n(%)〕

Table 1Comparison of evaluation on clinical rotation effect among trainees of different grades and origins

組別人數(shù)滿意比較滿意一般不太滿意不滿意Z值P值年級-0.9970.319 2010級538(15.1)26(49.1)17(32.0)2(3.8)0 2011級746(8.1)37(50.0)28(37.8)3(4.1)0生源地-0.1970.844 本市443(6.8)24(54.5)16(36.4)1(2.3)0 外地8311(13.3)39(47.0)29(34.9)4(4.8)0

表2不同年級、生源地學員對臨床輪轉(zhuǎn)計劃的評價比較〔n(%)〕

Table 2Comparison of evaluation on clinical rotation planning among trainees of different grades and origins

組別人數(shù)合理基本合理,有待完善不合理Z值P值年級-0.9260.354 2010級535(9.4)47(88.7)1(1.9) 2011級746(8.1)63(85.1)5(6.8)生源地-0.0160.908 本市443(6.8)40(90.9)1(2.3) 外地838(9.6)70(84.3)5(6.1)

2.4學員對臨床帶教師資教學能力和教學模式的評價對臨床帶教師資教學能力的評價，表示“滿意”“比較滿意”“一般”“不太滿意”“不滿意”的學員分別為26人(占20.5%)、58人(占45.7%)、39人(占30.7%)、4人(占3.1%)、0人，總體評價“滿意”“比較滿意”的共84人(占66.2%)。不同年級、生源地學員對臨床帶教師資教學能力的評價比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。有62人(占48.8%)認為臨床帶教師資臨床經(jīng)驗豐富，有34人(占26.8%)認為臨床帶教師資臨床帶教能力較強，有28人(占22.0%)認為臨床帶教教師對全科醫(yī)療不熟悉。

關于教學模式，有98人(占77.2%)認可床旁教學，有95人(占74.8%)認可病例討論，有85人(占66.9%)認可以問題為導向的教學(PBL)。

2.5學員對臨床輪轉(zhuǎn)科室的評價學員認為臨床輪轉(zhuǎn)中收獲最大的前3位科室依次是：內(nèi)科(122人，96.1%)、急診科(65人，51.2%)、兒科(45人，35.4%)。在內(nèi)科科室中，學員認為收獲較大的科室依次是：心內(nèi)科(121人，95.3%)、呼吸科(99人，78.0%)、消化內(nèi)科(65人，51.2%)、內(nèi)分泌科(36人，28.3%)。

表3不同年級、生源地學員對臨床帶教師資教學能力的評價比較〔n(%)〕

Table 3Comparison of evaluation on the teaching capabiltiy of faculty among trainees of different grades and origins

組別人數(shù)滿意比較滿意一般不太滿意不滿意Z值P值年級-0.0180.958 2010級5311(20.8)24(45.3)16(30.1)2(3.8)0 2011級7415(20.3)34(45.9)23(31.1)2(2.7)0生源地-0.6690.503 本市446(13.6)23(52.3)14(31.8)1(2.3)0 外地8320(24.1)35(42.2)25(30.1)3(3.6)0

2.6學員對臨床基本技能培訓的評價學員認為臨床輪轉(zhuǎn)中應側(cè)重的基本技能分別是：系統(tǒng)查體和物理診斷(97人，76.4%)、胸部X線讀片(82人，64.6%)、心電圖機操作和書寫心電圖診斷報告(74人，58.3%)、臨床常用檢驗參考值及臨床意義(60人，47.2%)。

3討論

近年來，隨著我國居民疾病譜的變化和醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入發(fā)展，全科醫(yī)學在我國得到迅速發(fā)展，但缺乏高水平的全科醫(yī)師在一定程度上影響了全科醫(yī)學的發(fā)展，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓日益顯示出其重要性[1]。培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師是發(fā)展全科醫(yī)療服務的關鍵，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓是全科醫(yī)學人才隊伍建設的必由之路。2010年上海市在全市全面開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，實施統(tǒng)一模式、統(tǒng)一準入、統(tǒng)一考核的全科醫(yī)生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書作為全市各級醫(yī)療機構臨床崗位聘任和晉升臨床專業(yè)技術職稱的必備條件之一，全市各級醫(yī)療機構從當年開始不能再聘用未經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)學院校畢業(yè)生從事臨床工作[2]。目前，上海市正通過不斷推出各項新舉措，加大投入力度，全力推進全科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。

3.1全科醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床輪轉(zhuǎn)的總體效果全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的核心是提高醫(yī)師的臨床技能[3]。本研究對上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床輪轉(zhuǎn)情況進行評估，結果顯示95.3%的學員認為臨床輪轉(zhuǎn)計劃制定合理或基本合理。通過現(xiàn)場資料查閱和工作人員訪談，各臨床基地均按照衛(wèi)生部制定的“培訓細則”制定臨床輪轉(zhuǎn)計劃。學員對臨床輪轉(zhuǎn)的總體效果表示滿意或比較滿意的比例達60.6%。臨床輪轉(zhuǎn)包括輪轉(zhuǎn)科室、學習病種和技能均按衛(wèi)生部規(guī)定的要求實施，學員對臨床輪轉(zhuǎn)的總體效果評價良好。此外，各臨床基地配備了具有較高年資和臨床經(jīng)驗的帶教師資，學員對臨床師資教學能力的滿意度為66.2%。

3.2學員對臨床輪轉(zhuǎn)科室和學習內(nèi)容的評價學員反映臨床輪轉(zhuǎn)中收獲最大的前3位科室是內(nèi)科、急診科、兒科；在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)中收獲最大的科室依次是：心內(nèi)科、呼吸科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科。這與全科醫(yī)生實際工作是相吻合的，說明各培訓基地根據(jù)全科醫(yī)學的學科特點，制定了切合實際的臨床輪轉(zhuǎn)計劃，不同于臨床專科醫(yī)師的培養(yǎng)計劃，使學員能夠在三級醫(yī)院學到與全科醫(yī)療相關的臨床專業(yè)知識和技能。學員對學習到的臨床技能重要性排序依次為：系統(tǒng)查體和物理診斷、胸部X線讀片、心電圖機操作與診斷報告、臨床常用檢驗參考值及臨床意義，這些技能都是全科醫(yī)療服務中必須掌握的基本醫(yī)療技能，體現(xiàn)了全科醫(yī)療服務的特點。

3.3全科醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床輪轉(zhuǎn)中存在的主要問題及對策當前，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓仍處于探索和試點階段，從臨床輪轉(zhuǎn)的實施情況來看，各臨床基地對主要科室的輪轉(zhuǎn)時間是按衛(wèi)生部制定的“培訓細則”和上海市衛(wèi)生局制定的“全科醫(yī)生規(guī)范化培訓大綱”自行制定的，輪轉(zhuǎn)時間的安排受到各培訓基地負責人對全科醫(yī)療的理解程度和醫(yī)院實際情況的影響，輪轉(zhuǎn)時間不盡相同，如心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時間為1.5～3個月，一些培訓基地對心內(nèi)科、呼吸科等重要科室的輪轉(zhuǎn)時間較短，不利于學員的培訓。訪談中也有學員表示輪轉(zhuǎn)時間過短不能滿足他們的學習需要。建議有關培訓管理部門應加強對培訓計劃制定的管理和指導，保證重點科室的輪轉(zhuǎn)時間，對心內(nèi)科、呼吸科、消化科、內(nèi)分泌科等重要科室的輪轉(zhuǎn)必須安排足夠的輪轉(zhuǎn)時間。同時，設置自選輪轉(zhuǎn)科室時應給予學員有較大的自主權，根據(jù)學員的實際需求，開展有針對性的個性化培養(yǎng)。

從臨床輪轉(zhuǎn)的管理方面來看，教學管理的模式上有一定的局限性[4]，絕大多數(shù)醫(yī)院的輪轉(zhuǎn)計劃是由臨床基地的老年科負責制定，但是由于老年科與其他科室無隸屬關系，老年科只能對在自己科室輪轉(zhuǎn)的學員進行培訓和管理，學員一旦到了其他科室就鞭長莫及了，也無法對其他輪轉(zhuǎn)科室的教學工作進行管理和指導，在管理上具有一定的局限性。從本次調(diào)查結果看，老年科并不是學員認為最重要的科室，所以單純依靠老年科制定輪轉(zhuǎn)計劃有一定的局限性。當前，首先應盡快在各臨床基地成立全科醫(yī)學教研室，應作為全科醫(yī)學臨床培訓基地的必要條件。逐步強化全科醫(yī)學教研室的教學管理職能，由教研室負責輪轉(zhuǎn)計劃的制定，并通過集體備課、教學研討等方式加強對培訓環(huán)節(jié)的管理和指導。各輪轉(zhuǎn)科室應設置負責全科醫(yī)學帶教工作的專干。全科教研室應加強對各輪轉(zhuǎn)科室全科帶教師資的協(xié)調(diào)，從而提高全科醫(yī)學臨床實踐能力培訓的整體水平。其次，應充分發(fā)揮高等醫(yī)學院校教學資源的整體優(yōu)勢，在醫(yī)學院成立全科醫(yī)學系，加強對各附屬醫(yī)院培訓基地的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作進行全方位的指導和協(xié)調(diào)，開展師資培訓和學科建設，加強各臨床基地之間的相互學術交流，提高培訓質(zhì)量。

參考文獻

[1]郭玉珊，黃海，王毅.教學醫(yī)院如何開展全科醫(yī)學教育的幾點思考[J].當代醫(yī)學，2010，16(7):161.

[2]Fang L,Zhang K.The progress and challenges of general practitioners training in Shanghai[J].Chinese Journal of Health Policy,2012,5(10):48-51.(in Chinese)

方呂，張勘.上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的進展與挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(10):48-51.

[3]衛(wèi)生部畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會.?？漆t(yī)師培訓標準(試行)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2007.

[4]Guo H,Zhang JJ,Li SH,et al.Requirements of grass-root general practitioners in Jiangxi for job-transfer training and the countermeasures[J].Chinese General Practice,2013,16(2)：415-418.(in Chinese)

郭華,張俊杰,李聲華,等.江西省基層全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓需求調(diào)查與對策研究[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(2)：415-418.

(本文編輯：閆行敏)