·論著·

瞬目反射在頸源性頭痛診斷中的應用研究

賈紹芳，左欣鷺，李娜，楊惠婕，倪家驤

作者單位：100053北京市，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科(賈紹芳，楊惠婕，倪家驤)；承德護理職業(yè)學院(左欣鷺)；黑龍江省大慶油田總醫(yī)院麻醉疼痛科(李娜)

通信作者：倪家驤，100053北京市，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科；E-mail：nijiaxiang@263.net

【摘要】目的探討頸源性頭痛(CEH)患者瞬目反射(BR)特點，為CEH的臨床診斷及治療評估提供客觀指標。方法選取2014年3—9月在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛診療中心確診的單側CEH患者30例作為CEH組，同時選取健康志愿者29例作為對照組。記錄CEH組患者健側及患側R1、R2、R2′波的潛伏期和波幅，并與對照組雙側各成分進行比較。結果CEH組患側較健側、對照組雙側瞬目反射R1、R2、R2′潛伏期均延長，R1波幅均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而R2、R2′波幅比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論CEH患者患側瞬目反射各成分潛伏期均延長，提示可能存在三叉神經(jīng)傳入通路功能障礙。將瞬目反射應用于CEH的診斷及病情評估，有一定價值。

【關鍵詞】頸源性頭痛；瞬目反射；診斷

【中圖分類號】R 747.2

收稿日期：(2015-08-10；修回日期：2015-10-14)

賈紹芳，左欣鷺，李娜，等.瞬目反射在頸源性頭痛診斷中的應用研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(34)：4206-4209.[www.chinagp.net]

Jia SF,Zuo XL,Li N,et al.Application of blink reflex in the diagnosis of cervicogenic headache[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4206-4209.

Application of Blink Reflex in the Diagnosis of Cervicogenic HeadacheJIAShao-fang,ZUOXin-lu,LINa,etal.DepartmentofPainManagement,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the features of blink reflex (BR) of patients with cervicogenic headache(CEH),in order to provide objective indicators for clinical diagnosis and treatment evaluation of CEH.MethodsWe enrolled 30 patients who were definitely diagnosed with unilateral CEH in the Department of Pain Management of Xuanwu Hospital in Capital Medical University from March to September in 2014.We also enrolled 29 healthy volunteers as control group.The latency,amplitude of the components of R1,R2 and R2′of the affected and contralateral side of patients in CEH group were recorded and compared with both sides of control group.ResultsThe affected side of the patients of CEH group was longer(P<0.05) in the latency of R1,R2 and R2′and was lower(P<0.05) in the amplitude of R1 than the contralateral side and both sides of control group;no significant differences existed in the amplitude of R2 and R2′(P>0.05).ConclusionCEH patients′ affected side presents longer mean latencies in components of R1,R2,R2′ in blink reflex,which suggested that their trigeminal nerve may be affected.Blink reflex can be used in the diagnosis and assessment of CEH.

【Key words】Cervicogenic headache;Blink reflex;Diagnosis

頸源性頭痛(cervicogenic headache，CEH)是指由頸椎或頸部軟組織的器質性或功能性病損所引起的慢性疼痛，是以單側頭部頭痛為主要表現(xiàn)的綜合征[1-2]。目前CEH的發(fā)病機制尚不清楚，被廣泛接受的主要有炎性遞質釋放學說和神經(jīng)會聚理論[3-4]。神經(jīng)會聚理論提出，CEH患者可能存在“三叉-頸神經(jīng)核”，頸部病變可能通過該通路致三叉神經(jīng)分布區(qū)域疼痛。目前，CEH的診斷主要參照國際頭痛學會CEH診斷標準(2012版)[5]，主要以主觀評價為主。本研究通過分析CEH患者瞬目反射(blink reflex,BR)的潛伏期、波幅特點，并與健康人群進行比較，旨在探討CEH患者瞬目反射變化，為CEH的臨床診斷及治療評估提供客觀指標。

1對象與方法

1.1研究對象選取2014年3—9月在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛診療中心確診的單側CEH患者30例作為CEH組。納入標準：均符合國際頭痛學會CEH診斷標準(2012版)[5]；年齡>18歲；單側病變；面部表情肌功能正常。排除標準：面部表情肌功能異常者；頸椎病理性骨折者；伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病、癲癇及其他顱內器質性疾病者；有頜骨、顱腦手術史及創(chuàng)傷史者等。同時選取健康志愿者29例作為對照組。納入標準：年齡>18歲；面部表情肌功能正常。排除標準：神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；高血壓、糖尿病等全身系統(tǒng)疾病者；有頜骨、顱腦手術及創(chuàng)傷史者等。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般資料收集記錄CEH組患者的年齡、性別、病程時間、病變側別、疼痛程度等。記錄對照組志愿者的年齡、性別。

1.2.2瞬目反射資料收集分別記錄CEH組健側及患側R1、R2、R2′波的潛伏期及波幅。記錄對照組志愿者雙側R1、R2、R2′波的潛伏期及波幅。

1.2.3疼痛程度評價采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估疼痛程度：0分(0級)，無頭痛；1～3 分(1級，輕度頭痛)，發(fā)作時疼痛輕微，不影響日常生活和工作；4～7分(2級，中度頭痛)，發(fā)作時頭痛較重，影響日常生活和工作；8～10分(3級，重度頭痛)，發(fā)作時頭痛嚴重，嚴重影響日常生活和不能工作。

1.2.4瞬目反射檢查方法采用意大利達芬奇肌電記錄儀(DAVINCI_EMG/EP)，檢測在電磁屏蔽室內，室溫環(huán)境，暗光安靜條件下進行。受試者放松平躺在床上，眼微睜或微閉。刺激電極置于眶上切跡或眶上孔表面，記錄電極置于下瞼中部,參考電極置于耳垂。刺激采用時限為0.2 s正弦方波電流刺激，刺激強度為感覺閾值的3～5倍。刺激每次間隔約1 min,休息5 min后進行對側刺激。每側數(shù)次刺激后，選擇波形穩(wěn)定、重復性好的4個波形測量并取均值。

1.3結果判斷若刺激一側時瞬目反射各成分潛伏期均延長，而刺激另一側時瞬目反射各成分潛伏期正常時，則可提示該側三叉神經(jīng)功能受損。若刺激一側時同側瞬目反射成分R1、R2潛伏期延長，對側瞬目反射成分R2′潛伏期正常；刺激另一側時同側R1、R2潛伏期正常，對側R2′潛伏期延長，可提示該側面神經(jīng)功能障礙。

2結果

2.1基本情況CEH組30例患者中，男13例，女17例；年齡19～76歲，平均年齡(55.0±13.2)歲；病程6個月～30年，平均病程(13.6±10.7)年；單側頭痛：左側13例，右側17例；VAS 6～10分，平均VAS(8.1±1.0)分，其中中度疼痛23例，重度疼痛7例。對照組29例患者中，男13例，女16例；年齡27～83歲，平均年齡(55.7±15.4)歲。兩組性別、年齡間差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.013、t=0.184，P>0.05)。

2.2CEH組患側、健側與對照組雙側瞬目反射R1、R2、R2′潛伏期及波幅比較CEH組患側、健側與對照組雙側3組瞬目反射R1、R2、R2′潛伏期及R1波幅間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而R2、R2′波幅間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中CEH組患側與健側、對照組雙側瞬目反射R1、R2、R2′潛伏期及R1波幅比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ；而R2、R2′波幅比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。CEH組健側與對照組雙側瞬目反射R2′潛伏期比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而R1、R2潛伏期及R1、R2、R2′波幅比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

3討論

瞬目反射檢測應用于臨床，對判斷受試者三叉神經(jīng)傳導、腦干中間神經(jīng)元的信息傳遞以及面神經(jīng)的運動傳導障礙均有幫助。瞬目反射是一種運動保護性動作，是個體對外界刺激做出的反應，在新生兒期以后逐漸受大腦皮質抑制。瞬目反射的傳入神經(jīng)為三叉神經(jīng)眼支，來自傳入神經(jīng)的皮膚感受器沖動，沿三叉神經(jīng)脊束下行，至延髓下1/3段三叉神經(jīng)脊束核。其發(fā)出的纖維又上行至腦干網(wǎng)狀結構，形成復雜的多突觸傳遞，形成R2；另一部分纖維上行通過紅核-面神經(jīng)核投射途徑傳遞到兩側面神經(jīng)，形成對側的R2′。故瞬目反射主要包括三種成分：(1)R1成分，為單突觸連接，為皮膚的感受性反射，反射通路簡單明確；(2)R2成分，為同側面神經(jīng)核多突觸連接，反射通路復雜；(3)R2′成分，為對側面神經(jīng)核多突觸連接，反射通路復雜。這一通路上的任一環(huán)節(jié)受損均可引起R2和R2′異常，R1、R2及R2′均延長，可提示三叉神經(jīng)受損[6-7]。

表1　CEH組患側、健側與對照組雙側瞬目反射R1、R2、R2′潛伏期及波幅比較 ±s)

注：與對照組雙側比較，aP<0.05；與CEH組健側比較，bP<0.05；CEH=頸源性頭痛

本研究結果顯示，CEH組患側瞬目反射與健側、對照組雙側相比，其瞬目反射各成分潛伏期均有延長。由于瞬目反射傳導通路中三叉神經(jīng)傳入功能受損可導致?lián)p傷同側瞬目反射各成分潛伏期均延長，故本研究結果提示，CEH患者瞬目反射傳入神經(jīng)即三叉神經(jīng)功能可能受到損傷。CEH患者疼痛常出現(xiàn)于頸枕部，后擴散至額、顳及眶部，其疼痛劇烈程度往往超過最初起源的頸枕部。三叉神經(jīng)主司面部感覺，由此可知，CEH患者三叉神經(jīng)受累，可能出現(xiàn)損傷。瞬目反射由三叉神經(jīng)第一支傳入，瞬目反射表現(xiàn)與患者癥狀相符合。CEH組患側與健側、對照組雙側比較，R1波幅降低，這可能也與三叉神經(jīng)功能受損有關。

目前CEH的發(fā)病機制尚未明確，主要有炎癥理論及神經(jīng)會聚理論。炎性遞質釋放學說主要指退變的椎間盤可產(chǎn)生多種炎性遞質，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生炎性疼痛，并引起頸肌痙攣、缺血、低氧、代謝產(chǎn)物蓄積，進入疼痛-肌肉組織低氧-疼痛的惡性循環(huán)。神經(jīng)會聚理論是指頸部病變引起高位頸神經(jīng)的痛覺傳入“三叉-頸神經(jīng)核”，從而支配頭部神經(jīng)和高位頸神經(jīng)在中樞會聚，產(chǎn)生牽涉痛[4]。根據(jù)神經(jīng)會聚理論可推斷，頸椎病變可影響下降至高位頸椎的三叉神經(jīng)脊束核，通過“三叉-頸神經(jīng)核”可能影響三叉神經(jīng)功能。本研究中，CEH組健側與對照組雙側進行比較時，發(fā)現(xiàn)R2′潛伏期較對照組延長。結果可解釋為，刺激健側時患側產(chǎn)生的遲發(fā)反應波形波幅降低。由于健側與對照組雙側相比，各成分的波幅變化并無差異，故考慮CEH組患者患側面神經(jīng)功能亦受到影響。Watson等[8]對15例頭痛患者的瞬目反射研究顯示，患者在接受頸椎治療后，頭痛緩解且R2成分潛伏期及波幅均發(fā)生明顯變化，提示患者頭痛及瞬目反射均與頸椎病變有關。

由于瞬目反射通路中，與形成R2及R2′相關的三叉神經(jīng)脊束核位于高位頸椎水平，故高位頸椎病變可引起瞬目反射改變。本研究除存在CEH組患側瞬目反射各成分潛伏期延長的變化之外，刺激患側時R1波幅發(fā)生改變。由于單純傳入神經(jīng)損傷大多涉及潛伏期的變化，故本研究認為波幅發(fā)生變化原因仍須繼續(xù)討論，可能不僅為單純的傳入神經(jīng)功能異常引起。下降至頸C1-4水平形成“三叉-頸神經(jīng)核”的三叉神經(jīng)脊束核尾側核其功能可受到頸部病變產(chǎn)生炎性遞質的影響，從而影響瞬目反射，可能為異常波形出現(xiàn)的原因。

本研究結果支持頸椎病變損傷可引起瞬目反射變化。其變化原因可能為頸椎病變影響“三叉-頸神經(jīng)核”，支持神經(jīng)會聚理論。目前，對于CEH的瞬目反射變化尚無定論。本研究提示CEH患者瞬目反射各成分潛伏期可延長。CEH患者患側瞬目反射成分中，R1波幅降低。由于R2及R2′波幅無明顯變化，R1波幅降低可能與傳入神經(jīng)有關。Sand等[9]曾對10例CEH患者瞬目反射進行相關研究，發(fā)現(xiàn)患側R1潛伏期縮短，而波幅無明顯變化；患側R2潛伏期無變化，波幅明顯降低，單側CEH患者刺激疼痛側時波幅更低,偏頭痛和緊張性頭痛R2 波幅無明顯影響，認為可依此對三者進行鑒別，并認為三叉神經(jīng)核尾側的神經(jīng)元興奮性降低是CEH患者瞬目反射異常的原因。本研究認為，不同研究中CEH患者瞬目反射的各成分變化差異可能由于樣本量、測量儀器及操作方法等原因造成，其具體原因仍待確定。CEH患者瞬目反射的變化亦無定論。本研究通過對比單側CEH患者與對照組瞬目反射變化，發(fā)現(xiàn)CEH患者瞬目反射各成分的變化，并支持CEH神經(jīng)會聚理論，對其病因及發(fā)病機制的探討有很大幫助。

本研究中，CEH組患者頸椎MRI檢查結果中C4-5、C5-6病變占所有病變節(jié)段的75%。Bogduk[10]認為,由高位頸神經(jīng)支配的結構發(fā)生病變刺激，均可引起CEH。曾有報道顯示，C2-6頸椎病變均可引起頭痛[11-12]。故CEH的發(fā)病機制仍須進一步研究。本研究認為，頸椎病變可造成頸椎骨骼、關節(jié)、肌肉筋膜等部位的病變，并不能由單一因素解釋。

目前對于CEH診斷及病情評估多依靠患者主觀感受評價，缺乏客觀指標。本研究提示，CEH患者患側瞬目反射各成分潛伏期及R1波幅可發(fā)生變化，可用于CEH輔助診斷即病情評估。由于本研究采用無創(chuàng)方法測量肌電變化，易受外界光聲、患者接受檢查時情況、儀器以及測量技術等外界因素干擾，研究結果或將有一定偏差。本研究中CEH病例數(shù)偏少，為了將瞬目反射更好地應用于CEH發(fā)病機制的研究、臨床診斷及病情評估，需擴大樣本量進行進一步研究。CEH患者患側瞬目反射各成分潛伏期可延長。R1 、R2、R2′潛伏期延長，提示CEH患者瞬目反射同時存在三叉神經(jīng)傳入通路功能障礙?；紓萊1波幅降低可能由于頸椎病變影響瞬目反射傳導通路引起。將瞬目反射應用于頸源性頭痛的診斷治療以及病情評估，有一定價值。

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(本文編輯：崔沙沙)