·慢病管理·

上海市社區(qū)2型糖尿病患者飲食控制現(xiàn)狀研究

張海峰，朱靜芬，馮易，梁辰，楊輝，施榕

作者單位：200025 上海市，上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

通信作者：施榕，200025 上海市，上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；E-mail：shirong61@163.com

【摘要】目的了解上海市社區(qū)2型糖尿病患者的飲食控制現(xiàn)狀。方法于2014年11—12月，采用隨機抽樣法，抽取上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)納入管理的2型糖尿病患者273例。采用《社區(qū)糖尿病患者基礎(chǔ)調(diào)查表》《食物頻率問卷(FFQ)》對患者進行調(diào)查，同時測量患者的身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍及血清糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。采用營養(yǎng)計算器V2.6標準版，統(tǒng)計患者每日膳食營養(yǎng)素攝入情況。結(jié)果(1)273例患者的每日平均膳食能量攝入為(1 754.3±443.0) kcal/kg，平均(30.7±7.9) kcal/kg(標準體質(zhì)量)。膳食纖維攝入量為(8.4±3.3) g、蛋白質(zhì)攝入量為(58.8±20.0)g、脂肪攝入量為(59.1±20.0) g、碳水化合物攝入量為(241.2±73.6) g。(2)不同性別患者能量/標準體質(zhì)量、蛋白質(zhì)占比、脂肪占比及VitB1、煙酸、VitC、磷、鉀、鋅、硒攝入量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而蛋白質(zhì)/標準體質(zhì)量、碳水化合物占比及膳食纖維、膽固醇、VitA、VitB2、VitB6、葉酸、VitD、VitE、鈣、鐵攝入量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(3)不同WHR男性患者能量/標準體質(zhì)量、蛋白質(zhì)/標準體質(zhì)量、蛋白質(zhì)占比、脂肪占比、碳水化合物占比及膳食纖維、膽固醇、VitA、VitB1、VitB2、VitB6、葉酸、煙酸、VitC、VitD、VitE、鈣、磷、鉀、鋅、鐵、硒攝入量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同WHR女性患者能量/標準體質(zhì)量、脂肪占比、碳水化合物占比及膳食纖維、VitA、VitB6、葉酸、VitC、VitD、VitE、鈣攝入量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而蛋白質(zhì)/標準體質(zhì)量、蛋白質(zhì)占比及膽固醇、VitB1、VitB2、煙酸、磷、鉀、鐵、鋅、硒攝入量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(4)不同HbA1c水平患者能量/標準體質(zhì)量、蛋白質(zhì)/標準體質(zhì)量、蛋白質(zhì)占比及膳食纖維、膽固醇、VitA、VitB1、VitB2、VitB6、葉酸、煙酸、VitC、VitD、VitE、鈣、磷、鉀、鐵、鋅、硒攝入量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而脂肪占比、碳水化合物占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論上海市社區(qū)2型糖尿病患者的飲食控制有待加強，能量攝入多于推薦量，膳食纖維攝入不足。不同情況患者的膳食營養(yǎng)素攝入情況存在差異，應(yīng)加強社區(qū)干預(yù)的針對性。

【關(guān)鍵詞】糖尿病，2型；飲食控制；營養(yǎng)素攝入；上海

基金項目：上海市公共衛(wèi)生重點學(xué)科建設(shè)項目(12GWZX1002)；中國全科醫(yī)生發(fā)展專項研究

【中圖分類號】R 587.1

收稿日期：(2015-07-30；修回日期：2015-11-02)

張海峰，朱靜芬，馮易，等.上海市社區(qū)2型糖尿病患者飲食控制現(xiàn)狀研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(34)：4251-4256.[www.chinagp.net]

Zhang HF,Zhu JF,Feng Y,et al.Status of dietary control of patients with type 2 diabetes mellitus in Shanghai[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4251-4256.

Status of Dietary Control of Patients With Type 2 Diabetes Mellitus in ShanghaiZHANGHai-feng,ZHUJing-fen,FENGYi,etal.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the status of dietary control of patients with type 2 diabetes mellitus in Shanghai.MethodsFrom November to December in 2014,we enrolled 273 patients with type 2 diabetes who were administrated under Huamu Community Health Service Center in Pudong New Area in Shanghai by convenience sampling method.A fundamental questionnaire for community diabetes patients and food frequency questionnaire(FFQ) were used to conduct survey on the patients.Height,body mass,waistline,hipline and HbA1cwere measured at the same time.The standard V2.6 nutrition calculator was adopted to find out the nutritional intake from daily meals.Results(1)The average dietary energy intake of the 273 patients was(1 754.3±443.0) kcal/d,with(30.7±7.9) kcal/kg(ideal body weight).The intakes of dietary fiber,protein,fat and carbohydrate were(8.4±3.3),(58.8±20.0),(59.1±20.0) and(241.2±73.6) g respectively.(2)Patients with different genders were significantly different in energy/ideal body weight,proportion of protein,proportion of fat,vitamin B1,nicotinic acid,VitC,phosphorus,potassium,zinc and selenium(P<0.05 for all),but were not significantly different in protein/ideal body weight,proportion of carbohydrate,dietary fiber,cholesterol,VitA,VitB2,VitB6,folic acid,VitD,VitE,calcium and iron(P>0.05 for all).(3)Male patients with different WHR were not significantly different in energy/ideal body weight,protein/ideal body weight,proportion of protein,proportion of fat,proportion of carbohydrate,dietary fiber,cholesterol,VitA,VitB1,VitB2,VitB6,folic acid,nicotinic acid,VitC,VitD,VitE,calcium,phosphorus,potassium,zinc,iron and selenium(P>0.05 for all).Female patients with different WHR were not significantly different in energy/ideal body weight,proportion of fat,proportion of carbohydrate,dietary fiber,VitA,VitB6,folic acid,VitC,VitD,VitE,calcium(P>0.05 for all),but were significantly different in protein/ideal body weight,proportion of protein,cholesterol,VitB1,VitB2,nicotinic acid,phosphorus,potassium,iron,zinc,and selenium(P<0.05 for all).(4)Patients with different HbA1clevels were not significantly different in energy/ideal body weight,protein/ideal body weight,proportion of protein,dietary fiber,cholesterol,VitA,VitB1,VitB2,VitB6,folic acid,nicotinic acid,VitC,VitD,VitE,calcium,phosphorus,potassium,iron,zinc,and selenium(P>0.05),but were significantly different in proportion of fat and proportion of carbohydrate.ConclusionDietary control of type 2 diabetes patients in Shanghai should be strengthened.Their energy intake exceeds recommended amount and their intake of dietary fiber is not enough.Patients in different conditions have difference in the dietary nutrients intake,and the pertinency of community intervention should be promoted.

【Key words】Diabetes mellitus,type 2;Dietary management;Nutrient intake;Shanghai

2型糖尿病(T2DM)是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病。有研究顯示，2008年我國20歲以上成年人年齡標化的糖尿病患病率為9.7%，其中60.7%的糖尿病患者因缺乏診斷而無法接受及時、有效的治療和教育[1]。營養(yǎng)治療在糖尿病及其并發(fā)癥的防治方面具有十分重要的作用，是患者自我管理和綜合治療的重要組成部分。因此，在糖尿病社區(qū)管理中指導(dǎo)患者合理進行飲食控制是較為重要的工作之一[2]。本研究旨在了解上海市社區(qū)2型糖尿病患者的飲食控制情況，為進一步提高2型糖尿病患者的社區(qū)綜合管理和飲食指導(dǎo)水平提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象于2014年11—12月，采用隨機抽樣法，抽取上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)納入管理的2型糖尿病患者273例。2型糖尿病診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]。納入標準：(1)年齡≤75歲；(2)本社區(qū)戶籍人口；(3)研究所需資料齊全；(4)納入管理半年以上。排除標準：(1)惡性腫瘤晚期患者；(2)肝腎功能衰竭、心肌梗死等重癥患者。納入患者均為自愿參加本研究，研究開始前簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1社區(qū)飲食控制方法患者入組后，先對其飲食習(xí)慣進行調(diào)查，包括每日主食攝入量、乳類飲用習(xí)慣、動物性食物類型、水果喜歡程度及烹飪習(xí)慣等，然后根據(jù)患者身高、體型、體質(zhì)量等身體指標指導(dǎo)患者進行總能量控制，同時進行個體化飲食調(diào)整。

1.2.2問卷調(diào)查方法由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生按標準對患者進行問卷調(diào)查，問卷分別為：(1)《社區(qū)糖尿病患者基礎(chǔ)調(diào)查表》，包括患者基本信息、糖尿病患病情況、日常生活方式及習(xí)慣等。(2)《食物頻率問卷(FFQ)》，參照中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查中的成人膳食調(diào)查問卷得出[4]。涉及食物類型包括主食類、糕點類、畜肉類、禽類、動物內(nèi)臟類、水產(chǎn)類等共15類。問卷均經(jīng)專家論證后確定，信、效度較好。共發(fā)放問卷300份，回收300份，因填寫不完整剔除27份，最終獲得有效問卷273份，問卷有效回收率為91.0%。

1.2.3檢測指標及方法由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生采用標準測量法，測量患者的身高、體質(zhì)量、腰圍及臀圍。體質(zhì)指數(shù)(BMI)=身高/體質(zhì)量2，腰臀比(WHR)=腰圍/臀圍，標準體質(zhì)量=身高-105。于入組后的第一個清晨，抽取患者空腹靜脈血，采用高效液相法，通過BIO-RAD VariantⅡ TURBO糖化血紅蛋白(HbA1c)儀檢測患者血清HbA1c水平。

1.2.4營養(yǎng)素指標及檢測方法采用北京博聞時訊科技有限公司提供的飛華營養(yǎng)軟件“營養(yǎng)計算器V2.6標準版”，將FFQ內(nèi)容輸入計算器，統(tǒng)計出患者每日膳食營養(yǎng)素攝入情況。

2結(jié)果

2.1患者的基本情況273例患者中，男124例(占45.4%)，女149例(占54.6%)；年齡<55歲28例(占10.2%)，55～64歲87例(占31.9%)，65～69歲98例(占35.9%)，≥70歲60例(占22.0%)；BMI<24 kg/m291例(占33.3%)，24～28 kg/m2123例(占45.1%)，>28 kg/m259例(占21.6%)；男性患者中，WHR≤0.92 58例(占46.8%)，﹥0.92(cm/cm)66例(占53.2%)；女性患者中，WHR≤0.85 30例(占20.1%)，﹥0.85 119例(占79.9%)；HbA1c﹤6.5% 87例(占31.9%)，6.5%～6.9% 64例(占23.4%)，≥7.0% 122例(占44.7%)。

2.2患者膳食營養(yǎng)素攝入情況273例患者的每日平均膳食能量攝入為(1 754.3±443.0) kcal/kg，平均(30.7±7.9) kcal/kg(標準體質(zhì)量)。膳食纖維攝入量為(8.4±3.3) g，蛋白質(zhì)攝入量為(58.8±20.0)g、脂肪攝入量為(59.1±20.0) g、碳水化合物攝入量為(241.2±73.6) g，分別占總能量的(13.4±2.6)%、(30.5±8.1)%、(56.1±8.2)%。其他膳食營養(yǎng)素攝入情況見表1。

2.3不同性別患者膳食營養(yǎng)素攝入情況比較不同性別患者能量/標準體質(zhì)量、蛋白質(zhì)占比、脂肪占比及VitB1、煙酸、VitC、磷、鉀、鋅、硒攝入量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同性別患者蛋白質(zhì)/標準體質(zhì)量、碳水化合物占比及膳食纖維、膽固醇、VitA、VitB2、VitB6、葉酸、VitD、VitE、鈣、鐵攝入量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.4不同WHR患者膳食營養(yǎng)素攝入情況比較

2.4.1 不同WHR男性患者膳食營養(yǎng)素攝入情況比較不同WHR男性患者能量/標準體質(zhì)量、蛋白質(zhì)/標準體質(zhì)量、蛋白質(zhì)占比、脂肪占比、碳水化合物占比及膳食纖維、膽固醇、VitA、VitB1、VitB2、VitB6、葉酸、煙酸、VitC、VitD、VitE、鈣、磷、鉀、鋅、鐵、硒攝入量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.4.2不同WHR女性患者膳食營養(yǎng)素攝入情況比較不同WHR女性患者能量/標準體質(zhì)量、脂肪占比、碳水化合物占比及膳食纖維、VitA、VitB6、葉酸、VitC、VitD、VitE、鈣攝入量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同WHR女性患者蛋白質(zhì)/標準體質(zhì)量、蛋白質(zhì)占比及膽固醇、VitB1、VitB2、煙酸、磷、鉀、鐵、鋅、硒攝入量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表1　273例患者膳食營養(yǎng)素攝入情況

參考文獻注：推薦量來源于[3]；a為攝入量超過推薦量10.0%，b為攝入量低于推薦量50.0%；c為指標以μg為單位，余指標以mg為單位

表2　不同性別患者膳食營養(yǎng)素攝入情況比較 ±s)

2.5不同HbA1c水平患者營養(yǎng)素攝入情況比較不同HbA1c水平患者能量/標準體質(zhì)量、蛋白質(zhì)/標準體質(zhì)量、蛋白質(zhì)占比及膳食纖維、膽固醇、VitA、VitB1、VitB2、VitB6、葉酸、煙酸、VitC、VitD、VitE、鈣、磷、鉀、鐵、鋅、硒攝入量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同HbA1c水平患者脂肪占比、碳水化合物占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表3　不同WHR男性患者膳食營養(yǎng)素攝入情況比較 ±s)

注：WHR=腰臀比

表4　不同WHR女性患者膳食營養(yǎng)素攝入情況比較 ±s)

表5　不同HbA 1c水平患者營養(yǎng)素攝入情況比較 ±s)

注：HbA1c=糖化血紅蛋白

3討論

糖尿病患者的HbA1c達標率較低，成年非妊娠2型糖尿病患者的HbA1c合理控制目標為<7.0%[3]。而本研究納入的273例患者中僅有151例HbA1c<7.0%，控制率為55.3%。提示上海市的社區(qū)2型糖尿病管理工作有待進一步加強。

有研究表明，BMI、腰圍與糖尿病發(fā)生率呈正相關(guān)關(guān)系，肥胖與糖尿病共存[6]。WHR也可以作為脂肪區(qū)域性分布指標，一般認為男性WHR>0.92、女性WHR>0.85時，提示存在中心型肥胖。本研究中的中心型肥胖患者數(shù)為185例，占67.8%。鑒于納入患者的年齡在65歲左右，屬于輕體力勞動人群，按標準體質(zhì)量確定膳食總能量為25.0～30.0 kcal/kg[7]，而本研究納入的273例2型糖尿病患者的平均每日膳食能量攝入為(1 754.3±443.0) kcal、(30.7±7.9) kcal/kg(標準體質(zhì)量)，超過了推薦量；血糖控制不達標患者的脂肪提供量占總能量的(32.1±8.3)%；膳食纖維的攝入量應(yīng)為(24.6±6.2)g[3]，而實際攝入量為(8.4±3.3) g，低于推薦量，故建議糖尿病患者多食用全麥食物、豆類、蔬菜、水果、菌藻類等富含膳食纖維的食物；膽固醇的攝入量在推薦量范圍內(nèi)[3]。VitE、磷、鐵及女性患者VitA攝入量高于推薦量10.0%以上，其余維生素及礦物質(zhì)攝入量均低于推薦量，且VitB6、葉酸、VitD及鈣的攝入量低于推薦量的50.0%。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標為：(1)達到并維持理想血糖水平；(2)減少心血管疾病危險因素，包括控制血脂異常和高血壓；(3)提供均衡營養(yǎng)膳食；(4)減輕胰島β細胞負荷；(5)維持合理體質(zhì)量[1]。針對2型糖尿病患者進行營養(yǎng)治療時應(yīng)采取一對一指導(dǎo)，根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、BMI、生化指標等確定總能量，碳水化合物占比為50.0%～60.0%，脂肪占比不超過30.0%，膽固醇攝入量應(yīng)低于300 mg[3]。本研究結(jié)果顯示，女性非中心型肥胖患者的膳食中蛋白質(zhì)占比高于中心型肥胖患者；HbA1c<6.5%患者與HbA1c≥7.0%的患者相比，膳食中碳水化合物的占比較高、脂肪占比較低。提示在總能量攝入相近的情況下，增加蛋白質(zhì)比例、降低脂肪比例，有利于降低體質(zhì)量、縮小腰圍、控制血糖。

鐵是生物體內(nèi)必不可少的微量元素，具有運輸氧和二氧化碳的功能，且有氧化還原能力。但張惠英等[8]和胡凱等[9]的研究顯示，2型糖尿病患者體內(nèi)的鐵負荷升高，提示體內(nèi)鐵含量過多會導(dǎo)致患者罹患2型糖尿病。本研究中患者的鐵攝入量為(16.5±6.4) mg，高于推薦量。VitE是一種抗氧化劑，能改善胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，從而起到穩(wěn)定血糖、降低血管并發(fā)癥的作用[10-12]，膳食中VitE的適宜每日攝入量為14 mg，本研究中患者的VitE攝入量為(32.4±14.2) mg，這與我國烹飪方式和喜食堅果等習(xí)俗有關(guān)。植物油是VitE較好的食物來源，在指導(dǎo)社區(qū)患者減少脂肪和烹飪用油量的同時，要注意囑其多選用含VitE豐富的食物，如瘦肉、乳類、蛋類、大豆及黃綠色蔬菜等。糖尿病患者應(yīng)平衡膳食，研究顯示大多數(shù)患者的Vit和礦物質(zhì)攝入量低于推薦量。葉酸和VitB1缺乏可導(dǎo)致失眠，葉酸嚴重缺乏還會出現(xiàn)貧血癥狀。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的起病較隱匿，發(fā)病率較高，存在傷殘風(fēng)險[13]。老年男性2型糖尿病患者的骨質(zhì)疏松與微血管并發(fā)癥密切相關(guān)[14]，而膳食中鈣和VitD缺乏會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，建議糖尿病患者均衡飲食，保證各種營養(yǎng)素的攝入。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2011，3(6)：54-109.

[2]夏杰瓊，黃金.我國社區(qū)糖尿病患者營養(yǎng)治療及健康教育的研究現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(9)：1109-1111.

[3]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志，2014，6(7)：456-458.

[4]Li LM,Rao KQ,Kong LZ,et al.A description on the Chinese national nutrition and health survey in 2002[J].Chinese Journal of Epidemiology,2005,26(7):478-481.(in Chinese)

李立明，饒克勤，孔靈芝，等.中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志，2005，26(7)：478-481.

[5]劉健.廣州地區(qū)初診2型糖尿病人膳食危險因素調(diào)查與分析研究[D].廣州：中山大學(xué)，2008.

[6]Chen LM,Hu JT.Analysis of correlation of waist circumference and body mass index with hypertension and diabetes in adults[J].Xinxueguanbing Fangzhi Zhishi,2013,12(3):12-14.(in Chinese)

陳陸妹，胡婧婷.成人腰圍、體質(zhì)指數(shù)與高血壓、糖尿病的相關(guān)性分析[J].心血管病防治知識，2013，12(3)：12-14.

[7]蔡美琴.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，2007.

[8]Zhang HY,Li R,Du XX,et al.The relationship between iron nutrition status and oxidative stress in type 2 diabetes patients[J].Chinese General Practice,2013,16(20):2343-2346.(in Chinese)

張惠英，李瑞，杜雪雪，等.2型糖尿病的相關(guān)影響因素及鐵營養(yǎng)與氧化應(yīng)激水平的相關(guān)性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(20)：2343-2346.

[9]Hu K,Liu JF,Ju P,et al.Observation on the relationship between iron overload and type 2 diabetes[J].China Tropical Medicine,2007,7(2):246-247.(in Chinese)

胡凱，劉俊峰，鞠萍，等.鐵超負荷與Ⅱ型糖尿病關(guān)系的研究[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2007，7(2)：246-247.

[10]謝翠華.門診2型糖尿病人膳食攝入狀況的調(diào)查研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2010.

[11]張孝俠.糖尿病發(fā)病部分相關(guān)因素的研究[D].濟南：山東大學(xué)，2013.

[12]王巧奕.50例2型糖尿病患者血清微量元素及維生素變化分析[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2011.

[13]Yin JJ,Peng YD.Diabetes and osteoporosis[J].Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism,2014,30(5):449-452.(in Chinese)

尹嘉晶，彭永德.糖尿病與骨質(zhì)疏松[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，30(5)：449-452.

[14]Cheng F,Zhao M,Kang K.Relationship between osteoporosis and chronic vascular complications in elderly male patients with type 2 diabetes[J].Chinese Journal of Geriatrics,2013,32(6):609-611.(in Chinese)

程飛，趙敏，康慨，等.老年男性2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松與慢性血管并發(fā)癥的關(guān)系[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(6)：609-611.

(本文編輯：王鳳微)