吳林靜，洪　農(nóng)，陳　媛，黃　貞，金　婷，曾桂英，張錦輝

Early intervention effect of CCU-ward-out-hospital

continous management mode for secondary prevention goal of patients with ACS

Wu Linjing,Hong Nong,Chen Yuan,et al

(Xiamen Cardiovascular Hospital,Fujian 361004 China)

CCU-病房-院外連續(xù)管理模式對(duì)ACS病人二級(jí)預(yù)防目標(biāo)的早期干預(yù)效果

吳林靜，洪農(nóng)，陳媛，黃貞，金婷，曾桂英，張錦輝

Early intervention effect of CCU-ward-out-hospital

continous management mode for secondary prevention goal of patients with ACS

Wu Linjing,Hong Nong,Chen Yuan,et al

(Xiamen Cardiovascular Hospital,Fujian 361004 China)

摘要：[目的]探討CCU-病房-院外連續(xù)管理模式對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)病人二級(jí)預(yù)防目標(biāo)的早期干預(yù)效果。[方法]由ACS管理護(hù)士根據(jù)ACS健康教育管理師操作手冊(cè),提供ACS健康教育圖文系列手冊(cè)為44例ACS病人進(jìn)行一對(duì)一的健康指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,實(shí)現(xiàn)CCU-病房-出院后3個(gè)月連續(xù)性的管理。[結(jié)果]干預(yù)后ACS病人在食鹽攝入量、高脂膳食評(píng)分、吸煙、運(yùn)動(dòng)、血壓、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)方面均較干預(yù)前改善(P<0.05)。[結(jié)論]CCU-病房-院外連續(xù)管理模式有利于教育資源的整合、規(guī)范和統(tǒng)一,保證ACS病人教育完整性和連續(xù)性,對(duì)危險(xiǎn)因素的控制和藥物依從性的提高在短期內(nèi)均能達(dá)到良好的效果；但在戒煙和運(yùn)動(dòng)兩方面還需通過(guò)長(zhǎng)期的教育指導(dǎo),鼓勵(lì)家屬和同伴參與,持續(xù)提高病人的遵醫(yī)行為。

關(guān)鍵詞:急性冠狀動(dòng)脈綜合征；延續(xù)護(hù)理；冠心?。欢?jí)預(yù)防；健康教育；心臟康復(fù)

中圖分類號(hào)：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.33.034

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)11C-4188-03

基金項(xiàng)目廈門市科學(xué)技術(shù)局資助科研立項(xiàng)課題,編號(hào)：3502Z20124056。

作者簡(jiǎn)介吳林靜,主管護(hù)師,碩士研究生,單位：361004,廈門市心血管病醫(yī)院；洪農(nóng)、陳媛、黃貞、金婷、曾桂英單位：361004,廈門市心血管病醫(yī)院；張錦輝單位：361004，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院。

收稿日期:(2014-12-10;修回日期:2015-08-29)

我國(guó)心血管疾病急性發(fā)病人數(shù)逐年增加,而且年輕化趨勢(shì)明顯,接受冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)的病人數(shù)量也持續(xù)增加。介入治療雖然可以開通血管,但是不能逆轉(zhuǎn)或延緩動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程,術(shù)后冠狀動(dòng)脈仍有可能發(fā)生狹窄,從而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院,重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影與血運(yùn)重建,醫(yī)療開支不堪重負(fù)。這與大家只重視發(fā)病急性期的搶救與治療,而對(duì)發(fā)病前預(yù)防以及發(fā)病后康復(fù)不夠重視有關(guān)。有研究顯示,42%的冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后病人認(rèn)為他們的冠心病已治愈,不再重視原有不良行為的糾正[1],而不良的生活行為方式與心血管事件的再發(fā)生密切相關(guān)。因此，術(shù)后改善不良生活方式和藥物治療尤為重要。本研究對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)病人應(yīng)用CCU-病房-院外連續(xù)性管理教育模式,旨在促進(jìn)術(shù)后病人建立健康的生活方式,改變不良的生活行為,降低危險(xiǎn)因素,效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2013年4月—2013年12月在廈門市某醫(yī)院住院的ACS病人44例,其中男 43例,女 1例；年齡26歲～76歲(54.68歲±11.46歲)；未婚4例,已婚40例；ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)27例,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 10例,不穩(wěn)定型心絞痛(UA)7例；Killip Ⅰ級(jí)34例,Ⅱ級(jí)8例,Ⅲ級(jí)1例,Ⅳ級(jí)1例；急診PCI 19例,擇期PCI 25例；住院時(shí)間5 d～31 d(9.66 d±4.86 d)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合不穩(wěn)定心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≤75歲；具有一定的理解溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病及其他臟器(如肝、腦、腎)嚴(yán)重并發(fā)癥者；不能配合研究者。

1.2干預(yù)方法

1.2.1人員培訓(xùn)我院心內(nèi)科包含1個(gè)CCU和2個(gè)普通病區(qū),2012年組織有意愿并符合資質(zhì)的護(hù)士參加健康教育管理護(hù)士慢性病管理培訓(xùn),最后通過(guò)考核,確定6名ACS健康教育管理師,每個(gè)病區(qū)各2名,并發(fā)放ACS健康教育管理師操作手冊(cè),組織學(xué)習(xí)手冊(cè)內(nèi)容,熟悉健康教育管理的內(nèi)容。

1.2.2編寫手冊(cè)2012年通過(guò)查閱相關(guān)指南[2]和書籍,我科開始組織人員編寫ACS健康教育圖文系列手冊(cè)和ACS健康教育管理師操作手冊(cè),經(jīng)過(guò)科室反復(fù)修訂和專家審閱,圖文手冊(cè)最后共成6冊(cè),分別為認(rèn)識(shí)ACS、危險(xiǎn)因素篇、介入手術(shù)篇、飲食篇、運(yùn)動(dòng)篇、藥物治療篇。操作手冊(cè)共包括醫(yī)院慢性病護(hù)理師管理辦法、ACS分階段管理指南、ACS健康教育管理檔案操作手冊(cè)、ACS健康教育管理方案4個(gè)章節(jié)。

1.2.3CCU-病房-出院的連續(xù)管理病人在住院期間和出院后3個(gè)月內(nèi)由ACS管理護(hù)士根據(jù)操作手冊(cè),提供圖文手冊(cè)為病人進(jìn)行一對(duì)一的健康指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,實(shí)現(xiàn)CCU-病房-出院的連續(xù)性管理。

1.2.3.1住院病人CCU-病房的管理入住CCU 24 h內(nèi)建立ACS病人健康教育檔案,收集一般資料,進(jìn)行健康教育評(píng)估,制訂健康教育干預(yù)計(jì)劃。評(píng)估內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血壓、吸煙情況等。根據(jù)上述評(píng)估情況采用圖文手冊(cè)實(shí)施冠心病二級(jí)預(yù)防指導(dǎo)、行為干預(yù)計(jì)劃,并根據(jù)“Wenger急性心肌梗死住院七步康復(fù)程序”進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),在CCU完成階段1與階段2的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。病人轉(zhuǎn)入普通病房,由CCU管理護(hù)士與病房管理護(hù)士根據(jù)交接檔案,繼續(xù)完善并強(qiáng)化指導(dǎo)內(nèi)容。同時(shí)在ACS管理護(hù)士陪同下,繼續(xù)進(jìn)行階段3～階段7的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),根據(jù)病人的心率和自感勞累分級(jí)(RPE)給予個(gè)體化指導(dǎo),控制每個(gè)階段的心率增加10/min～20/min或Brog評(píng)分<12分(即感覺(jué)不大費(fèi)勁)。在出院前運(yùn)動(dòng)量增加至3或4 Met水平,能夠完成日常生活自理和平地步行。出院前24 h內(nèi)再次評(píng)估病人相關(guān)指標(biāo)及行為改變,并進(jìn)行6 min步行試驗(yàn),了解活動(dòng)耐量,提供出院運(yùn)動(dòng)及藥物指導(dǎo),完善出院健康教育,并制訂隨訪計(jì)劃。

1.2.3.2出院病人管理病人出院時(shí)提供控油壺和控鹽勺、出院服藥卡等,并根據(jù)個(gè)體心肺功能,循序漸進(jìn)地選擇40%～80% VO2max靶心率(即最大心率的40%～80%)范圍控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,告知運(yùn)動(dòng)終止的指證。出院后第1個(gè)月內(nèi)通過(guò)電話了解有無(wú)藥物不良反應(yīng),監(jiān)督飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等行為情況,給予強(qiáng)化指導(dǎo)。出院后第3個(gè)月預(yù)約復(fù)診時(shí)間,了解病人用藥依從性、有無(wú)用藥不良反應(yīng)及相關(guān)指標(biāo)的控制情況。不定期通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)提供相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1干預(yù)行為采用高脂血癥病人膳食評(píng)價(jià)表[3]對(duì)病人的脂肪攝入進(jìn)行定性評(píng)價(jià),問(wèn)卷共5個(gè)條目,總分0分～12分,<3分為合格,≥3分為不合格。

1.3.2服藥依從性采用Morisky自我報(bào)告服藥依從性問(wèn)卷,包括4個(gè)條目,采用二分類評(píng)分法,回答“是”為1分,“否”為0分,得分越高,依從性越差。經(jīng)我國(guó)學(xué)者檢驗(yàn),信效度良好,Cronbach’s α系數(shù)為0.75[4]。本研究中定義0分為依從性好,1分～4分為依從性差。

1.3.3評(píng)估和管理目標(biāo)食鹽攝入量≤6 g/d,高脂膳食評(píng)價(jià)量表總分<3分,LDL-C<1.80 mmol/L,血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),完全戒煙(避免被動(dòng)吸煙)；體力活動(dòng)每周7 d(每周至少5 d),每次至少30 min[2]。

2結(jié)果

干預(yù)前吸煙33例,吸煙量每人每天21.57根±16.45根,干預(yù)后29例出院后開始戒煙,但有5例出現(xiàn)復(fù)吸,主要原因?yàn)榕笥?、同事誘惑3例,自己控制不住2例。在運(yùn)動(dòng)方面,干預(yù)前38例無(wú)常規(guī)的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,干預(yù)后無(wú)常規(guī)運(yùn)動(dòng)11例,運(yùn)動(dòng)頻率每人每周4.75 d±3.16 d,運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量每人每次2.69 Met±1.74 Met,運(yùn)動(dòng)時(shí)間每人每次38.75 min±36.96 min,運(yùn)動(dòng)方式以步行為主,少數(shù)騎車、慢跑、體操、游泳,抗阻力運(yùn)動(dòng)。發(fā)生不良反應(yīng)14例，其中干咳8例，頭痛1例，過(guò)敏1例，肝功能異常2例，球結(jié)膜出血1例，乏力1例。依從性好32例，依從性差者主要以偶爾忘記吃藥者居多。干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1　干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較　例

3討論

3.1整合ACS健康教育策略冠心病的康復(fù)分為3期,即院內(nèi)康復(fù)期(Ⅰ期)、院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期(Ⅱ期)以及院外長(zhǎng)期康復(fù)期(Ⅲ期)。有研究顯示,病人接受醫(yī)院內(nèi)康復(fù)指導(dǎo)的完成率高于院外[5]。因此,Ⅰ期是病人最容易接受健康教育,是最佳的病人教育時(shí)期[6],是連接衛(wèi)生知識(shí)和健康行為改變的橋梁,確保有效協(xié)調(diào)的關(guān)鍵措施是在住院期間給病人和照顧者提供全面的護(hù)理和教育材料,促使其遵守建議的循證的療法。但是,隨著我國(guó)冠心病病人平均住院日的縮短,教育時(shí)間也隨之縮短,因此有必要整合教育策略。本研究以ACS病人為中心,提供CCU至病房的連續(xù)性的教育策略,并通過(guò)“操作手冊(cè)”和“圖文手冊(cè)”保證了護(hù)士對(duì)病人教育的規(guī)范性和同質(zhì)性,也有利于護(hù)士對(duì)教育內(nèi)容進(jìn)行交接,避免了重復(fù)教育或教育的空缺,有效地利用有限的住院時(shí)間,實(shí)現(xiàn)了對(duì)在院病人進(jìn)行規(guī)范化的連續(xù)管理；另一方面,我科對(duì)病人的教育延續(xù)至Ⅱ期康復(fù),延續(xù)性自我管理教育有助于提高病人健康知識(shí)水平和疾病自我管理能力[6]。在出院后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行電話隨訪,不定期通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)發(fā)布健康教育知識(shí),強(qiáng)化在院的指導(dǎo)內(nèi)容,幫助病人建立康復(fù)的信念。

3.2預(yù)防復(fù)吸是戒煙宣教的關(guān)鍵有研究表明,戒煙可降低心肌梗死后心血管死亡率近 50%,是最強(qiáng)有力的二級(jí)預(yù)防策略[7]。本研究顯示,干預(yù)前33例吸煙者中有29例病人在出院后開始戒煙,但是仍有5例在3個(gè)月內(nèi)復(fù)吸,詢問(wèn)原因與生活和工作環(huán)境中吸煙者較多,而自己缺乏毅力導(dǎo)致不能堅(jiān)持戒煙或不好意思拒絕是導(dǎo)致戒煙失敗的主要因素,這與胡經(jīng)文等[8]研究結(jié)果一致。因此，雖然對(duì)住院病人進(jìn)行戒煙指導(dǎo)可提高戒煙率,但出院后仍需要反復(fù)教育和指導(dǎo)以及同伴的教育、家人的監(jiān)督。

3.3康復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有待加強(qiáng)以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)的目標(biāo)是增加功能能力,減少或緩解心絞痛癥狀,降低致殘率,提高生活質(zhì)量,改變冠心病危險(xiǎn)因素,降低發(fā)病率和死亡率。在 601 099 例美國(guó)冠狀動(dòng)脈病或血運(yùn)重建手術(shù)的醫(yī)療保險(xiǎn)受益人中,參加心臟康復(fù)項(xiàng)目的人比未參加的人的死亡率低 21%～34%[9]。本研究通過(guò)住院期間一對(duì)一的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)以及出院前通過(guò)6 min步行試驗(yàn),客觀評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)能力,為指導(dǎo)日常生活或進(jìn)一步運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃提供客觀依據(jù),取得良好效果。結(jié)果顯示,干預(yù)前僅有6例有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,通過(guò)教育和指導(dǎo)后33例均建立了不同程度的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。但是運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度僅達(dá)到每人每次2.69 Met±1.74 Met,大部分人選擇慢走作為運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,并未達(dá)到指南中要求的中等有氧運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn),即3 Met～6 Met。而且在3個(gè)月內(nèi)的復(fù)診中,對(duì)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)評(píng)估時(shí),除1例外均未發(fā)現(xiàn)存在運(yùn)動(dòng)受限的原因。分析未達(dá)標(biāo)的主要原因則是缺乏有效評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的工具,同時(shí)對(duì)自身運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)價(jià)過(guò)低,也與病人的初始體質(zhì)有關(guān)。

4小結(jié)

CCU-病房-院外連續(xù)健康教育管理模式有利于教育資源的整合、規(guī)范和統(tǒng)一,保證病人教育完整性和連續(xù)性,對(duì)危險(xiǎn)因素的控制和藥物依從性的提高在短期內(nèi)均能達(dá)到良好的效果,并能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng),及時(shí)調(diào)整藥物。胡經(jīng)文等[8]指出，部分病人通過(guò)隨訪護(hù)士解釋、溝通、鼓勵(lì)等方式，雖然可以使病人繼續(xù)堅(jiān)持訓(xùn)練,但病人的各項(xiàng)觀察指標(biāo)與出院前相比改善不明顯。因此,在開展康復(fù)隨訪工作中應(yīng)關(guān)注病人的個(gè)體差異性。而戒煙和運(yùn)動(dòng)兩方面還需要通過(guò)長(zhǎng)期的教育指導(dǎo),鼓勵(lì)家屬和同伴的參與,持續(xù)提高病人的遵醫(yī)行為,提高康復(fù)訓(xùn)練的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]李春華,童益新,鄭菊仙,等.漸進(jìn)式護(hù)理干預(yù)促進(jìn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后患者心臟康復(fù)的效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011，26(14):1337-1338.

[2]Smith SC,Benja min EJ,Bonow RO,etal.AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease:2011 Update[J].Journal of the American College of Cardiology,2011,58(23):2457-2473.

[3]中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(5):390-419.

[4]陳瑤,鄭麗維.高血壓患者依從性量性測(cè)評(píng)工具的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(11)：1054-1056.

[5]曹希,王秀華.急性心肌梗死患者心臟康復(fù)依從性影響因素的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30(5):40-44.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì),中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2013,41(4)：267-276.

[7]鄭淑梅,楊秀蘭,呂燁輝,等.延續(xù)性自我管理教育在冠心病介入治療患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(4)：297-300.

[8]胡經(jīng)文,劉美麗,王文茹.臨床路徑在急性心肌梗死患者心臟康復(fù)隨訪中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(7):593-596.

[9]American College of Emergency Physicians,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,O’Gara PT,etal.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(4):e78-140.

(本文編輯蘇琳)