實(shí)習(xí)護(hù)生與骨科住院患者溝通影響因素的質(zhì)性研究

陳鳳梅1，于佳佳2，朱小霞1，傅利勤1

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 骨科關(guān)節(jié)病區(qū)，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433)

【 摘要】目的了解實(shí)習(xí)護(hù)生與骨科住院患者溝通的影響因素。方法2013年3月，采取目的抽樣法選擇在某三級甲等醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)病區(qū)實(shí)習(xí)的5名護(hù)生和初次住院的5例患者為訪談對象，采用現(xiàn)象學(xué)方法分別對其進(jìn)行深入半結(jié)構(gòu)式訪談，將訪談內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)、歸納和提煉。結(jié)果影響實(shí)習(xí)護(hù)生與骨科住院患者溝通的因素主要包括護(hù)生的意識、知識和技能等自身因素、患者的需求以及老師帶教。結(jié)論帶教老師應(yīng)加強(qiáng)對實(shí)習(xí)護(hù)生護(hù)患溝通技巧的指導(dǎo)，強(qiáng)化其溝通意識，以為其今后進(jìn)入臨床從事護(hù)理工作打下良好基礎(chǔ)。

【 關(guān)鍵詞】護(hù)生；骨科；溝通；質(zhì)性研究

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.15.003

【 中圖分類號】R197.323

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【 文章編號】1008-9993(2015)15-0009-04

Abstract【 】ObjectiveTo investigate the influencing factors of communication between the nursing students and orthopedic inpatients.MethodsSemi-structured in-depth interviews were used to collect data from 5 nursing students and 5 orthopedic inpatients.Phenomenological method was used to conclude，organize and analyze the data.ResultsThe influencing factors of the communication between the nursing students and inpatient included the nursing students' consciousness，knowledge and skills，patients' need and the clinical teaching.ConclusionThe clinical teachers should strengthen awareness of the communication between nursing students and patients，and effectively apply with the communication skills to build a great foundation for the future clinical work.

【 收稿日期】2014-12-28【 修回日期】2015-05-12

【 作者簡介】陳鳳梅，本科，主管護(hù)師，從事骨科護(hù)理工作

Qualitative Study of the Influencing Factors of Communication between Nursing Students and Orthopedic Inpatients

Chen Fengmei1，Yu Jiajia2，Zhu Xiaoxia1，F(xiàn)u Liqin1(1.Orthopaedic Joint Ward，Changhai Hospital Affiliated to Second Military Medical University，Shanghai 200433，China;2.School of Nursing，Second Military Medical University，Shanghai 200043, China)

Corresponding author:Fu Liqin，E-mail:1246798878@qq.com

【 Key words】nursing student;orthopedics;communication;qualitative research

[Nurs J Chin PLA,2015，32(15)：9-12]

【 通信作者】傅利勤，E-mail：1246798878@qq.com

隨著社會發(fā)展和醫(yī)療知識水平的提高，患者維權(quán)意識增強(qiáng)，醫(yī)患矛盾日益突出，醫(yī)患糾紛逐年增多，其根源在于醫(yī)患間缺乏信任與溝通[1]?；颊甙踩殉蔀楫?dāng)前全球衛(wèi)生保健體系和社會關(guān)注的熱點(diǎn)問題[2]。有效地溝通是保障患者安全的重要因素，對醫(yī)患關(guān)系的建立有著至關(guān)重要的作用[3-6]。骨科作為外科的重要分支，大多數(shù)患者的身體創(chuàng)傷可通過手術(shù)和康復(fù)鍛煉等得以改善，但骨科患者的病程相對較長，康復(fù)訓(xùn)練難度大，患者疼痛感強(qiáng)、臥床時(shí)間久、并發(fā)癥多，易產(chǎn)生厭倦等不良情緒，從而影響其治療、康復(fù)效果。護(hù)士與患者能否有效溝通，直接影響護(hù)患關(guān)系和患者能否積極接受、配合治療[7]，對提高患者治療的依從性尤為重要[8]。護(hù)生與患者的有效溝通，是護(hù)患溝通的重要組成部分，不僅對護(hù)患關(guān)系有推動作用，還能促進(jìn)護(hù)生順利完成臨床實(shí)習(xí)，為其今后進(jìn)入臨床從事護(hù)理工作打下良好基礎(chǔ)[9]。為此，本課題組采用質(zhì)性研究的方法，從護(hù)生、患者雙方角度，探討護(hù)生與骨科住院患者溝通的影響因素，以期為臨床帶教和指導(dǎo)提供參考。

1對象與方法

1.1對象2013年3月，采取目的抽樣法選擇在某三級甲等醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)病區(qū)實(shí)習(xí)的5名護(hù)生為訪談對象，均為女性，年齡22～25歲，中位年齡23歲，具體情況見表1。選擇同期初次在骨科關(guān)節(jié)病區(qū)住院的5例患者為訪談對象，其中男4例、女1例，年齡18～43歲，中位年齡52歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：思維清晰、能用語言準(zhǔn)確表達(dá)其意愿并同意接受采訪，既往和目前均無精神疾病和意識障礙、醫(yī)療糾紛的患者，具體情況見表2。樣本量的確定以資料出現(xiàn)重復(fù)、信息飽和，且資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為止。

表1　受訪護(hù)生一般資料

表2　受訪患者一般資料

1.2方法以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)?，F(xiàn)象學(xué)研究著重于個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的研究，提倡采用目的性抽樣，深入詳盡分析個(gè)案，以更好地呈現(xiàn)個(gè)體對自身經(jīng)驗(yàn)的描述。

1.2.1資料收集(1)研究工具：本研究采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究，采用半結(jié)構(gòu)式訪談的方法收集資料。訪談前，根據(jù)研究目的擬定訪談提綱，每次訪談時(shí)間為20～30 min，訪談主要圍繞以下問題展開：您覺得什么是護(hù)患溝通？在骨科工作/住院中護(hù)患如何溝通？您認(rèn)為影響溝通的因素有哪些？哪些方法可以改善溝通？(2)資料獲取方法：訪談前與受訪者進(jìn)行溝通，研究者先自我介紹，同時(shí)向受訪者介紹研究目的，說明本研究嚴(yán)格遵循保密原則，訪談結(jié)果完全匿名，以取得受訪者的信任和配合，并讓其簽署知情同意書。根據(jù)受訪者的意愿和研究需要，選擇訪談地點(diǎn)，本研究中的訪談在自然場景中進(jìn)行，如科室會客室、會議室等。整個(gè)訪談全程同步錄音，邊仔細(xì)傾聽邊仔細(xì)觀察受訪者的情感和表情變化，做好筆錄。在訪談過程中，研究者根據(jù)訪談提綱指引和受訪者的實(shí)際情況，對提問順序和方式做靈活調(diào)整，同時(shí)對有價(jià)值的問題適當(dāng)追問，不對受訪者施加任何誘導(dǎo)或干預(yù)，對受訪者的任何語言予以尊重，不加評判。訪談內(nèi)容全部錄音，并隨時(shí)做好觀察記錄。訪談時(shí)，研究者采用引導(dǎo)的方式，深入挖掘受訪者的感受及想法，并盡量避免研究者的主觀意見對受訪者產(chǎn)生誘導(dǎo)，鼓勵受訪者用自己的語言表達(dá)內(nèi)心感受和體驗(yàn)。訪談結(jié)束后及時(shí)將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字。

1.2.2資料整理采用類屬分析法[10]對資料進(jìn)行整理分析，訪談結(jié)束后將每位受訪者的訪談記錄編序，建立各自獨(dú)立的檔案資料。仔細(xì)閱讀訪談記錄，逐句分析含意，對訪談內(nèi)容形成一個(gè)初步概念，將其中的要素提煉出來編碼，并探討各要素之間的相關(guān)性，以免遺漏重復(fù)。通過研究者的語言形成主題概念，再用訪談資料闡述和說明。

2結(jié)果

2.1護(hù)生自身的溝通意識、知識及技能等影響溝通

2.1.1缺乏溝通意識及技巧訪談發(fā)現(xiàn)，雖然護(hù)生在校期間學(xué)習(xí)了有關(guān)護(hù)患溝通及心理學(xué)等方面的知識，但由于缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，面對不同文化程度、社會背景、個(gè)性特征的骨科患者，仍然不知道怎樣與患者及其家屬溝通，在與之溝通的過程中，存在拘謹(jǐn)、生硬等交流不暢現(xiàn)象。正如護(hù)生N3說：“我平時(shí)和朋友、同學(xué)交流都很自在，可是到了患者面前我就不敢開口說話了，緊張得要命，心理素質(zhì)很差，真不知道怎么改變自己。”患者M(jìn)2說：“實(shí)習(xí)護(hù)士都挺好的，就是有個(gè)別護(hù)士不太愛說話，做事情時(shí)太緊張，那天小胡護(hù)士幫我靜脈穿刺輸液時(shí)，緊張得手一直在抖，根本不用害怕啊，教員就在旁邊，打不進(jìn)教員會幫忙的?！弊o(hù)生N2：“教員不在場，感覺還比較自在，教員在的時(shí)候，那種莫名的緊張油然而生?！?/p>

2.1.2臨床實(shí)踐與理論知識結(jié)合困難現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，植入物越來越多地應(yīng)用于骨科患者中，術(shù)后的病情觀察對于這類患者而言至關(guān)重要，對于護(hù)士的要求也越來越高。訪談發(fā)現(xiàn)，護(hù)生與患者交談時(shí)，很多患者表示會針對自己的病情、術(shù)后鍛煉等提出一些問題，而護(hù)生學(xué)到的只是基本的理論知識，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對骨科知識的掌握程度不夠，技術(shù)操作亦不夠嫻熟，對患者的疑問解釋不全面，理論與實(shí)踐無法很好地結(jié)合[9]。護(hù)生N5：“別看我是碩士，盡管書本知識學(xué)習(xí)的比較扎實(shí)，但是來到骨科，才知道還有強(qiáng)直性脊柱炎伴雙髖強(qiáng)直、前交叉韌帶損傷等疾病，這些我以前在書上壓根兒沒見過，所以我根本做不到好好地對患者進(jìn)行宣教和溝通?！被颊進(jìn)4：“我昨天剛做了左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后因?yàn)殒?zhèn)痛泵的藥物作用，我吐了2次，床單上全是嘔吐物，剛剛看到實(shí)習(xí)護(hù)士，本想讓她幫我把床單換了，但是她回答我的竟然是‘等我找教員過來吧’?！弊o(hù)生N1：“昨天看到有患者在使用康復(fù)器械鍛煉膝關(guān)節(jié)，他讓我把鍛煉的度數(shù)調(diào)高點(diǎn)，我當(dāng)時(shí)真的傻眼了，我不會，趕緊去叫教員，來骨科實(shí)習(xí)時(shí)，對骨科鍛煉的一些相關(guān)知識也進(jìn)行了了解，但是真的讓我去做，我不知道該如何下手??！”

2.1.3語言溝通障礙溝通對護(hù)士來說是一門藝術(shù)，護(hù)士可以通過溝通去識別和滿足患者的需要。良好的溝通可以使護(hù)士與患者形成互動，有利于醫(yī)護(hù)人員更好地掌握患者的病情變化，了解治療效果。語言性溝通貫穿于護(hù)理工作的始終：收集病史，介紹住院環(huán)境、藥物作用、康復(fù)鍛煉方法等。每位患者都有自己的個(gè)性特征和具體情況，如聽力差、不會講普通話等，護(hù)生在與其語言交流上難免存在障礙。護(hù)生N1：“我最怕管上海本地的患者，因?yàn)樗齻冎v上海話我一句也聽不懂，我說的話她們也聽不懂，必須有人翻譯，這樣的溝通很累?！被颊進(jìn)3:“我出生在上海，只會講上海話，我女兒不在這兒，我就無法和實(shí)習(xí)護(hù)士小胡聊天。”

2.1.4溝通需求畢業(yè)大學(xué)生就業(yè)難、創(chuàng)業(yè)難已成為當(dāng)今社會普遍存在的問題，許多護(hù)生選擇護(hù)理專業(yè)不是為了事業(yè)，而是為了就業(yè)，這對我國護(hù)理事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展是很不利的。本次研究發(fā)現(xiàn)，有部分護(hù)生選擇護(hù)理專業(yè)并不是根據(jù)自己的意愿，導(dǎo)致其在實(shí)習(xí)過程中難免出現(xiàn)消極怠工等態(tài)度。護(hù)生N1和N2均表示：“我們高考并沒填寫護(hù)理專業(yè)，因?yàn)槲覀兏静幌矚g護(hù)理，只是因?yàn)樽o(hù)士好找工作，可以減輕父母的壓力。哎，沒辦法。”護(hù)生N4說：“我選擇護(hù)理是因?yàn)樽o(hù)理專業(yè)好考，等我拿到本科畢業(yè)證書，就可以做我自己喜歡的事情了，所以我現(xiàn)在根本不想和患者多說話。”護(hù)生N5卻說：“我選擇了護(hù)理，就應(yīng)該對患者負(fù)責(zé)，竭盡所能地為患者提供更好的服務(wù)，所以我選擇了讀護(hù)理研究生，應(yīng)用所學(xué)的知識與患者交流，我感覺很有成就感?！?/p>

2.2患者要求增高

2.2.1患者的自我保護(hù)意識增強(qiáng)隨著社會的進(jìn)步，人們文化生活水平的日益提高以及健康觀念的轉(zhuǎn)變，骨科住院患者的自我保護(hù)意識日益增強(qiáng)，對醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的要求也越來越高，他們非常希望有工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士為他們服務(wù)?；颊進(jìn)5：“我患強(qiáng)直性脊柱炎十幾年了，現(xiàn)在關(guān)節(jié)都強(qiáng)直了，生活無法自理，我去過好多醫(yī)院，最后選定了你們醫(yī)院，我希望有最好的醫(yī)生和護(hù)士為我服務(wù)，我不想當(dāng)實(shí)習(xí)護(hù)生的試驗(yàn)品，增加我的痛苦。”護(hù)生N3：“前天有位擇期行腰椎手術(shù)的患者需要進(jìn)行術(shù)前宣教，教員陪著我來到患者床旁，我還沒開始和她交流，她就開始向教員詢問手術(shù)的相關(guān)事項(xiàng)，沒辦法，她的醫(yī)療意識太強(qiáng)了，和她們根本無法交流，當(dāng)然絕大部分患者還是愿意和我們交流的，如果他們對我們實(shí)習(xí)生信任，我們也能夠較好地跟他們溝通、宣教?！?/p>

2.2.2患者對護(hù)生專業(yè)技術(shù)的不信任在臨床護(hù)理工作中，實(shí)習(xí)護(hù)生的著裝大多區(qū)別于正式護(hù)士，護(hù)生有時(shí)對患者的疑問解釋得含糊其詞，操作技術(shù)不熟練、緊張，盡管實(shí)習(xí)護(hù)生態(tài)度和藹、有活力、易接近，患者對護(hù)生仍然有一種不信任感，不愿意把自己的想法說出來，造成溝通困難?；颊進(jìn)2：“我是軍醫(yī)系學(xué)員，做了韌帶手術(shù)，今天術(shù)后第2天了，傷口一點(diǎn)也不痛，但今天坐起來時(shí)感覺頭痛得厲害，我問了穿藍(lán)衣服的小胡護(hù)士，她無法回答我的問題，剛我又問了責(zé)任護(hù)士陳姐，她告訴我頭痛是麻醉后的不良反應(yīng)，讓我去枕平臥幾天，現(xiàn)在這樣躺著感覺好多了，雖然實(shí)習(xí)護(hù)士態(tài)度好，但是她們懂的畢竟太少了，我還是信任我的管床護(hù)士?！?/p>

2.3帶教老師的影響

2.3.1帶教老師的積極影響帶教老師是護(hù)生的榜樣，其自身必須具有良好的職業(yè)道德、精湛的業(yè)務(wù)水平以及豐富的實(shí)踐、理論知識，以自身的人格魅力潛移默化地影響護(hù)生，激勵他們干一行、愛一行?；颊進(jìn)3：“老師每天忙得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，但是只要一有空就會給實(shí)習(xí)護(hù)生講解骨科的相關(guān)知識，現(xiàn)在這些護(hù)生和我溝通起來已經(jīng)好多了?！弊o(hù)生N2：“我將老師和我們講的內(nèi)容都記在本子上，自己回去整理后可以很自信地對患者進(jìn)行宣教了。”

2.3.2帶教老師的指導(dǎo)能力尚待提高帶教老師在護(hù)生實(shí)習(xí)中發(fā)揮著引導(dǎo)和組織作用[11]。帶教老師一方面要承擔(dān)帶教工作，另一方面還要繼續(xù)承擔(dān)臨床護(hù)理工作，雙重任務(wù)使帶教老師沒有過多的精力培養(yǎng)護(hù)生的交流能力[12]。訪談中也發(fā)現(xiàn)，有的帶教老師沒有很好地指導(dǎo)護(hù)生如何與患者溝通。護(hù)生N1：“我的帶教老師特別能干，對患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，和患者的交流特別自然，可我根本不知道跟老師該從何學(xué)起。”護(hù)生N2：“我的帶教老師想患者所想，急患者所急，是一名好的護(hù)士，但是她的經(jīng)驗(yàn)與我們交流得太少。”

3討論

隨著患者自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，在臨床護(hù)理工作中，許多護(hù)患沖突的發(fā)生均與護(hù)患溝通障礙有著直接的關(guān)系，而這些沖突本可以避免[8]。護(hù)士的言行、舉止，甚至一個(gè)細(xì)微的表情、動作，都有可能影響患者的感受和情緒[13]。護(hù)生作為護(hù)理職業(yè)的繼承者，具備良好的護(hù)患溝通能力有利于其今后工作的順利開展，為此我們建議：

3.1增強(qiáng)護(hù)生的溝通意識盡管護(hù)生在校期間學(xué)習(xí)了溝通的知識，但到臨床實(shí)習(xí)后，由于角色和功能的定位偏差，往往注重技術(shù)操作及治療性措施的落實(shí)，忽視了與患者的溝通[12]。所以，護(hù)生在實(shí)施每項(xiàng)護(hù)理前后，都要抓住機(jī)會與患者溝通[8]。臨床帶教老師應(yīng)加強(qiáng)對實(shí)習(xí)護(hù)生的引導(dǎo)，增強(qiáng)其溝通意識，讓護(hù)生抓住與患者接觸的每個(gè)機(jī)會進(jìn)行溝通和情感交流，以獲得與患者有關(guān)的、全面的、有用的信息，從而為患者制定出適合其個(gè)人特點(diǎn)的護(hù)理計(jì)劃，滿足患者的健康需要[14]。帶教老師應(yīng)及時(shí)向護(hù)生講解溝通的重要性，讓護(hù)生明白護(hù)患溝通有助于了解患者的身心狀況，改善護(hù)患關(guān)系，減少護(hù)患糾紛，對護(hù)理工作有重要幫助[15]。護(hù)理部及科室應(yīng)為護(hù)生提供盡可能多的交流平臺，增強(qiáng)護(hù)生的溝通意識，比如讓護(hù)生嘗試分管2～3個(gè)床位的患者等。

3.2強(qiáng)化護(hù)生理論與實(shí)踐結(jié)合的能力阻礙護(hù)生與患者交流的因素很多，其中護(hù)生不能將所學(xué)的理論知識與臨床實(shí)踐結(jié)合以及缺乏交流技巧為主要因素[12]。帶教老師可采用多種方法提高護(hù)生溝通、實(shí)踐的能力，如護(hù)理查房時(shí)，要求護(hù)生匯報(bào)病史前，首先做好前期準(zhǔn)備工作：與患者交流、收集資料以及對患者的家庭、生理、心理情況進(jìn)行評估等，帶教老師在旁觀察，護(hù)生匯報(bào)結(jié)束后，帶教老師對重點(diǎn)問題進(jìn)行分析、指導(dǎo)，查房中要求護(hù)生踴躍互問，以提高護(hù)生的溝通能力[16]。實(shí)習(xí)期間，護(hù)理部應(yīng)每周安排有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長、總護(hù)士長為護(hù)生進(jìn)行授課，講解臨床常見疾病的護(hù)理方法。將人際交往及溝通的技巧融入到實(shí)踐工作中是護(hù)理人員的職業(yè)要求，也是護(hù)生需要著力提升之處，帶教老師需要從多方面對護(hù)生予以指導(dǎo)。如護(hù)生給臥床患者更換床單時(shí)，要求護(hù)生先向患者解釋，包括注意保暖、患肢的放置、患者的配合以及管道、皮膚的查看等相關(guān)事項(xiàng)，在工作中交流，加強(qiáng)了宣教，融洽了護(hù)患關(guān)系。

3.3提高帶教老師的素質(zhì)洪春英[12]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，帶教老師與護(hù)生經(jīng)常進(jìn)行溝通探討的僅占21%，護(hù)生的溝通能力直接受到了影響。所以在臨床帶教工作中，應(yīng)選拔熱愛護(hù)理、具有良好的職業(yè)道德、專業(yè)知識扎實(shí)、護(hù)理操作熟練且通過醫(yī)院師資培訓(xùn)的優(yōu)秀護(hù)士為帶教老師。不僅可以增強(qiáng)護(hù)生在臨床工作中的溝通意識，還可以引導(dǎo)護(hù)生樹立熱愛專業(yè)、熱愛護(hù)理的信念，通過言傳身教激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)的熱情和進(jìn)取心。如帶教老師隨指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，向護(hù)生詳細(xì)講解鍛煉的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，這樣護(hù)生記得快、記得牢，有利于其今后與患者的溝通宣教。

4小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，對實(shí)習(xí)護(hù)生與患者溝通的影響因素進(jìn)行分析，以期為臨床教學(xué)的改革提供參考。本研究受研究者個(gè)人時(shí)間和精力限制，只對10例對象進(jìn)行了訪談，而受訪護(hù)生均處于實(shí)習(xí)中期，尚不能完全反映護(hù)生與骨科患者溝通障礙的因素，這也是本研究存在的不足。

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(本文編輯：沈園園)