采用聚焦解決護理模式提高尿路造口患者自我管理的效果

趙艷麗

(第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院 泌尿外科，上海 200003)

【 摘要】目的探討聚焦解決護理模式提高尿路造口患者自我護理和生活質(zhì)量的效果。方法便利抽樣選擇2013年6月至2014年5月?lián)衿谠谌橄滦懈骨荤R下全膀胱切除+回腸代膀胱患者40例作為研究對象，根據(jù)住院時間先后分為聚焦解決模式組20例及對照組20例，分別采用聚焦解決護理模式和常規(guī)護理；比較干預前后兩組患者自我護理知識知曉情況、出院3個月后并發(fā)癥的發(fā)生率以及世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表(WHO quality of life-100,WHOQOL-100)的得分情況。結果干預后聚焦組造口自我護理知識知曉率高于對照組(P<0.05),出院3個月并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；干預前兩組患者WHOQOL-100評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后聚焦組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論聚焦解決護理模式發(fā)揮了尿路造口患者自我護理的主動性，不僅顯著提高了尿路造口患者自護水平，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，同時提高了患者的生活質(zhì)量和手術效果滿意度，有助于促進手術成功及疾病康復，值得臨床推廣應用。

【 關鍵詞】聚焦解決護理模式；尿路造口；自我護理；生活質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.004 [3]McAllister M.ng practice differently:Solution-focused nursing[J].J Adv Nurs，2003，41(6)：528-535.

【 中圖分類號】R473.6

【 文獻標志碼】A

【 文章編號】1008-9993(2015)13-0015-04

Abstract【 】ObjectiveTo explore the practical effect of focusing solution nursing model on improving self-management of patients with urinary tract stoma.MethodsBy convenience sampling,40 patients with urinary tract stoma were equally divided into the focusing solution model group and the control group.The focusing solution model group received focusing solution model of nursing,and the control group received conventional nursing.The self-care knowledge level,the incidence of postoperative complications after 3 months of discharge and the score of WHOQOL-100 before and after intervention were compared between two groups.ResultsAfter the intervention,the awareness rate of self-nursing knowledge of the focusing solution model group was higher than that of the control group(P<0.05).The incidence of postoperative complications after 3 months of discharge in focusing solution model group was lower than the control group(P<0.01).There was no statistical significance of the score of WHO QOL-100 between two groups before intervention (P>0.05),while the score of WHO QOL-100 in focusing solution model group was higher than the control group after intervention(P<0.01).ConclusionFocusing solution model of nursing takes initiative of self-care in patients with urinary tract stoma,it not only significantly improves the level of self-care and also reduces the incidence of complication,and in the mean time improves the patients quality of life and satisfaction towards surgical effect,which can promote the success of operation and rehabilitation.It is worthy for clinical application.

【 收稿日期】2014-12-03【 修回日期】2015-04-26

【 作者簡介】趙艷麗，本科，主管護師，從事泌尿外科臨床護理和管理工作

Effect of Focusing Solution Nursing Model in Improving Self-management of Patients with Urinary Tract Stoma

Zhao Yanli(Department of Urology,Changzheng Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200003,China)

【 Key words】focusing solution nursing model；urinary tract stoma；self-care；quality of life

[Nurs J Chin PLA,2015，32(13)：15-18]

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，根治性全膀胱切除是浸潤性和多次復發(fā)性膀胱腫瘤治療的金標準[1]。雖然全膀胱切除原位腸道代膀胱術迅速發(fā)展，但仍有部分患者由于各種原因采用腹壁尿路造口術，術后尿道改流，改變了排尿的正常出口，患者需終身佩戴造口袋，使患者社會角色能力、生活質(zhì)量、軀體功能下降，給其術后的生活造成很大影響[2]。因此，提高尿路造口患者自我護理水平、降低其術后并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量顯得尤為重要。聚焦解決模式通過充分利用個體自身的資源，把干預的關注點集中于和個體共同構建解決方案來達到個體自己期望的結果[3]。我科從2014年6月起開展聚焦解決模式護理，探究此模式對尿路造口患者生活質(zhì)量的積極作用，現(xiàn)將結果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象便利抽樣選擇2013年6月至2014年5月入住我科并接受全膀胱切除+回腸代膀胱術尿路造口患者40例。納入標準：中華醫(yī)學會膀胱癌診治規(guī)范(2007年修訂版)；意識清醒、語言交流正常者。排除標準：老年癡呆，精神疾病、生活無法自理者。兩組患者均自愿參加，簽署知情同意書。2013年6-12月入住我科接受此尿路造口手術的患者20例為對照組；年齡58~83歲，平均(64.3±5.5)歲。2014年1-5月入住我科接受此尿路造口手術的患者20例為觀察組，年齡56~82歲，平均(63.8±4.5)歲。兩組患者在年齡、性別、文化及病情程度上比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，患者均知情同意。

1.2方法對照組按照尿路造口患者護理常規(guī)進行護理。觀察組在常規(guī)護理的基礎上給予聚焦解決模式護理。聚焦解決模式[4]的主要步驟是：描述問題，構建具體可行的目標，探查例外，給予反饋，評價進步。在患者入院時、出院前進行面對面交流，患者出院后由聚焦小組成員以電話隨訪的方式進行干預：出院第1個月，3次/周進行干預；出院第2個月，2次/周進行干預；出院第3個月，1次/周進行干預。

1.2.1描述問題(1)入院后護理人員積極主動地與患者溝通，建立良好的護患關系，評估患者，了解患者的心理狀態(tài)，告知患者膀胱癌并非絕癥，教會患者保持樂觀心態(tài)，穩(wěn)定情緒的方法，建立樂觀向上的人生觀，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有效緩解患者負性情緒，主動實施自我護理，提高生活質(zhì)量。(2)告知患者及家屬手術方式。術前1 d詳細介紹術前準備、麻醉方式、腹腔鏡微創(chuàng)手術過程、術后恢復等。通過圖片、尿路造口護理手冊、觀看光盤等方式，向患者講解什么是尿路造口，讓患者及家屬在術前有感性認識，奠定術后自我護理的心理基礎。護士采用聚焦解決模式的關注方法詢問患者：您學會了術后如何進行造口自我護理了嗎？繼而逐步給患者講解自我護理知識的要點，并列舉一些成功病例，調(diào)動患者積極性，使其明白膀胱癌并不可怕，正確的尿路造口自我護理可以讓患者像正常人一樣生活。了解患者都知曉哪些解決自身問題的方法，并肯定及鼓勵其為抗病做出的努力，增強患者的自信心。

1.2.2構建具體可行的目標責任護士和患者保持良好的護患溝通，構建每一步的護理目標。假設患者存在的護理問題逐步解決后，患者會和現(xiàn)在有哪些不同，例如：“膀胱癌得到了根治，通過尿路造口得以生命的延續(xù)，你的狀況會和現(xiàn)在有什么不同”“假設你學會了自我更換造口袋，你會和現(xiàn)在有什么不同？”誘使患者想象美好的結果，使其發(fā)揮潛能來實現(xiàn)目標。責任護士對術后患者及家屬進行自我護理技能指導。造口護理知識包括造口顏色的判斷、更換造口袋的程序及備物、造口袋更換的方法及步驟、造口袋更換時機、造口輔助產(chǎn)品的種類及特性、造口袋購買途徑及儲存方法、造口及其周圍常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和應對措施，強調(diào)日常維護重要性；囑患者著柔軟、舒適、寬松衣服；每日飲水2500 ml以上，少吃辛辣刺激食物，多吃新鮮水果和蔬菜；減少感染概率、預防結石產(chǎn)生。鼓勵患者多參加社交活動，組織病友聯(lián)誼會，讓自我管理好的患者現(xiàn)身說教，使其他造口患者建立樂觀、自信的生活態(tài)度，鼓勵患者學會傾訴，讓患者自我減壓、合理宣泄，建立良好的護患關系。做好出院后患者造口功能及周圍皮膚監(jiān)測。針對患者家庭及個人實際情況，護理人員為每位患者制定個體化健康教育計劃，實施一對一健康宣教及操作指導。每次更換造口袋時記錄造口及周圍皮膚情況。

1.2.3探查例外確立護理目標后，與患者繼續(xù)探討過去是否有哪些與疾病相關的問題曾被偶然解決，并誘使其進一步思考如何能讓過去的例外再次發(fā)生。例如：“你是否發(fā)生過造口袋滲漏的情況？你是自己處理的嗎？當時是怎么做的？”鼓勵患者發(fā)現(xiàn)例外，進而找到解決問題的方向，并堅定其為這一目標實現(xiàn)的決心。

1.2.4給予反饋護理人員與患者一起對整個實施過程進行反饋，發(fā)現(xiàn)患者家屬擁有的優(yōu)勢和努力，通過對患者及家屬積極的鼓勵，幫助患者及家屬提高造口自我護理的信心。護理人員對患者及家屬正性結果進行肯定；對負性結果檢查其目標是否訂得過高，可行性方面是否有問題，及時糾正偏差。同時分析并確認患者自我管理能力差主要原因，再次明確目標。

1.2.5評價進步幫助患者對實施健康教育后的整體效果進行評價，對患者及家屬的進步給予肯定，并制定下一步可行的目標?；颊咴谠浩陂g由護理人員教會其聚焦解決模式的方法；出院后，以電話隨訪的方式進行干預及效果評價，出院后第1個月，3次/周；出院后第2個月，2次/周；出院后第3個月，1次/周。

1.3評價指標(1)患者自我護理知識知曉率：自行設計造口健康知識評分表，經(jīng)過2輪專家咨詢并確定以患者造口護理、皮膚護理、日常飲食、恢復期功能鍛煉、造口并發(fā)癥的預防與觀察等5項為評價指標，每項10題，每題2分，總分100分，以單選題形式作答，>80分為掌握，60~80分為基本掌握，<60分為沒有掌握。(2)出院3個月內(nèi)造口并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)：以造口周圍皮膚DET(D:變色，discolouration；E：侵蝕/潰瘍,erosion/ulceration；T：組織增生,tissue overgrowth)評分表對出院3個月的造口進行評估，判斷造口并發(fā)癥發(fā)生。DET評分內(nèi)容包括3個癥狀和2個維度：3個癥狀包括顏色改變D、浸漬/潰瘍E、組織增生T，每個癥狀最高分5分；2個維度包括受損面積和嚴重程度，受損的面積分數(shù)最高3分，嚴重程度分數(shù)最高2分。以DET評估后，確定造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，采用計數(shù)的方法。 (3)世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表(WHO quality of life-100,WHOQOL-100)評分：包括軀體功能、心理狀態(tài)、醫(yī)患關系、獨立性、社會關系、個人信仰等6個維度24個條目，每個條目4個問題，另加4個有關總體健康和總體生活質(zhì)量的問題，共100個問題。每個維度得分均為正向得分，得分越高，生活質(zhì)量越好。每個問題采用5級評分，5分最好，1分最差，逐項打分，一次評分后計算總分。

2結果

2.1兩組患者出院時自我護理知識知曉率比較見表1。結果表明，觀察組患者出院時自我護理知識評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1　患者自我護理知識評分比較 ±s，分)

2.2兩組患者3個月內(nèi)造口并發(fā)癥的發(fā)生率比較見表2。結果表明，觀察組患者3個月內(nèi)造口并發(fā)癥為2例(10%)，低于對照組的9例(45%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.514，P<0.05)。

表2　兩組患者造口3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(n)

2.3兩組患者干預前后WHOQOL-100各維度評分比較干預前兩組WHOQOL-100各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)；干預后觀察組患者WHOQOL-100評分除個人信仰維度外，其余各維度及總分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0．01) 。干預后,觀察組組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；對照組組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3　兩組患者干預前后WHOQOL-100評分比較 ，分)

3討論

3.1聚焦解決護理模式提高了尿路造口患者自我護理能力聚焦解決模式是在積極心理模式背景下發(fā)展起來的一種充分尊重患者、相信患者自身資源和潛能的臨床干預模式[5]。自我護理在尿路造口管理中至關重要。造口的自我護理能力是預測造口患者適應社會好壞的最重要因素[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，聚焦組患者尿路造口自我護理健康知識知曉率顯著提高(表1)，有效提高了尿路造口患者自護知識水平。聚焦解決模式充分發(fā)揮了患者及家屬自我護理的能力，鼓勵患者及家屬參與健康管理，增強了患者功能恢復的信心，患者主動參與自我管理的能力和意識顯著增強。

3.2聚焦解決護理模式降低了尿路造口并發(fā)癥的發(fā)生率患者住院期間，往往對疾病整體的恢復較為關注，而對于尿路造口有較強的依賴于醫(yī)護人員，大部分患者及家屬不具備造口及周圍皮膚護理的知識和技能，而造口并發(fā)癥及日常護理問題往往是出院后發(fā)生[7]。聚焦解決模式是把焦點集中在人的積極品質(zhì)，將解決問題的關注點集中在一個方面，重點突出，注意調(diào)動自身的能動性[8]，能使患者在住院期間感到自己處于主導地位，減少對醫(yī)護人員的依賴，使患者容易聽取護理人員的意見，切實體會到自我護理的重要性，有利于增強健康教育的效果。護理人員通過以往的經(jīng)驗積累和查閱文獻及相關資料，先是提出問題，再解決問題。當誘導患者自己提出問題并成功解決后，不僅僅提高患者依從性，更加提高了患者自我護理的自信心。本研究顯示，聚焦組患者并發(fā)癥明顯低于對照組(P<0.05)。

3.3聚焦解決模式提高了尿路造口患者生活質(zhì)量本研究顯示，兩組患者干預前后WHOQOL-100評分比較，入院時兩組評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，干預后聚焦組患者WHOQOL-100評分除個人信仰維度外，其余各維度及總分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0．01)。采用聚焦解決護理模式，是以患者為主角，護理人員誘導患者本身提出問題，按患者情況提出適宜的具體目標，在實施過程中不斷反饋、改進、評價，充分相信患者通過自己的努力能夠最終實現(xiàn)自己期望的目標，極大調(diào)動患者的主動性，從而提高了患者生活質(zhì)量。

【 參考文獻】

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[8]徐亞楠，陳湘玉.聚焦解決模式在臨床護理的應用進展[J].解放軍護理雜志，2013，30(14)：43-45.

(本文編輯：陳曉英)

《解放軍護理雜志》有關臨床試驗性論文加強倫理管理的通告

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凡臨床試驗類論文須在正文中說明試驗程序是否經(jīng)所在單位或地區(qū)獨立倫理委員會的審核并批準、研究對象或其親屬是否知情同意并簽署知情同意書。

本通告中所涉及的臨床試驗是指以人為對象的前瞻性研究，即預先將受試者或受試人群分配至接受一種或多種醫(yī)療干預，以評價醫(yī)療干預對健康結局的影響。其中“醫(yī)療干預”包括藥物干預、外科治療、醫(yī)療器械、行為療法、治療過程的改變、預防保健、護理干預等。

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