·技術(shù)與方法·

腫瘤患者應(yīng)用不同方式中心靜脈置管的并發(fā)癥及癥狀困擾

孫海燕1，陳偉紅2，肖佩華2，夏立平1，劉洋1，周滋霞1，周春獻(xiàn)2

(1.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，江蘇 鹽城，224005；

2.蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 蘇州 215200)

【 摘要】目的了解腫瘤患者應(yīng)用不同方式中心靜脈置管的并發(fā)癥及其癥狀困擾程度。方法便利抽樣選取2013年1月至2014年7月蘇州市某三級醫(yī)院實施腫瘤常規(guī)住院化療患者145例，其中經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters，PICC)組50例、直接中心靜脈置管(central venous catheterization，CVC)組50例、植入式靜脈輸液港(implantable venous access port，PORT)組45例，分別統(tǒng)計置管后并發(fā)癥的發(fā)生率和癥狀困擾情況。結(jié)果三組中心靜脈置管后并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ`2=9.423，P<0.05)，其中CVC組并發(fā)癥發(fā)生率最高；三組中心靜脈置管的癥狀困擾總分無差異性(F=1.266，P>0.05)，但各組的主要困擾項目有所不同。結(jié)論不同中心靜脈置管應(yīng)用于腫瘤患者各有優(yōu)點和缺點，應(yīng)根據(jù)患者的情況和需要，為患者提供科學(xué)且性價比高的中心靜脈置管護(hù)理方法，從而提高患者的生活質(zhì)量。

【 關(guān)鍵詞】中心靜脈置管；腫瘤；并發(fā)癥；癥狀困擾

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.022

【 中圖分類號】R472.9

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【 文章編號】1008-9993(2015)13-0070-04

Abstract【 】ObjectiveTo investigate the complication and symptom distress among different central venous device in tumor patients.MethodsBy convenience sampling,145 patients including 50 cases of through peripherally inserted central catheters,50 cases of through central venous catheterization,and 45 cases of through implantable venous access ports were selected and the complication and symptom distress of three patterns were recorded.ResultsThe differences of the total incidence of complications in the three groups were statistically significant (χ`2=9.423,P<0.05).The CVC group was with the highest incidence of complication ,and the difference of the total symptom distress among three groups was not statistically significant(F=1.266,P>0.05), while each group was with different distress content.ConclusionThere are the merits and demerits among three central venous devices,there is the need to provide a scientific and high ratio of central venous device nursing for patients according to their condition and need,and to improve the quality of life of patients.

【 收稿日期】2014-12-05【 修回日期】2015-04-21

【 作者簡介】孫海燕，碩士，講師，從事臨床護(hù)理和護(hù)理教育工作

Complications and Symptom Distress of the Application of Different Central Venous Device for Cancer Patients

Sun Haiyan1,Chen Weihong2,Xiao Peihua2,Xia Liping1,Liu Yang1,Zhou Zixia1,Zhou Chunxian2(1.School of Nursing,Yancheng Institute of Health Sciences,Yancheng 224005,Jiangsu Province,China；2.Department of Nursing,First People’s Hospital of Wujiang District,Suzhou 215200,Jiangsu Province,China)

Corresponding author：Sun Haiyan，E-mail:15951551901@139.com

【 Key words】central venous indwelling catheter；tumor；complication；symptom distress

[Nurs J Chin PLA,2015，32(13)：70-73]

【 基金項目】江蘇省鹽城市科技局醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計劃項目(YK2014055)

中心靜脈置管可直接將強(qiáng)刺激性化療藥物以及高濃度營養(yǎng)物質(zhì)等輸送至中心靜脈，藥物及營養(yǎng)物質(zhì)可以迅速得到稀釋，從而避免強(qiáng)刺激性化療藥物及高濃度營養(yǎng)物質(zhì)對患者靜脈及其外周組織的損害，極大地減輕了腫瘤患者的痛苦及護(hù)理的難度。目前，臨床上常用的中心靜脈置管包括[1]：經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters，PICC)；直接中心靜脈置管(又稱深靜脈置管)包括股靜脈、鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈(central venous catheterization，CVC)；植入式靜脈輸液港(implantable venous access port，PORT)。腫瘤疾病本身和中心靜脈置管都會影響患者的生活質(zhì)量[2]，應(yīng)用生活質(zhì)量評價量表，往往無法客觀地評價置管所帶來的生活質(zhì)量的改變。本研究通過比較此3種不同靜脈置管方式的并發(fā)癥和癥狀困擾情況，分析不同中心靜脈置管方式對腫瘤患者的影響，以便指導(dǎo)臨床對中心靜脈置管患者的護(hù)理，提高置管患者的生活質(zhì)量。

1對象與方法

1.1對象采用便利抽樣方法，選取2013年1月至2014年7月蘇州市某三級醫(yī)院實施腫瘤常規(guī)住院化療患者145例，其中PICC組50例、CVC組50例、PORT組45例?；颊吣挲g32~79歲，中位年齡52歲。3組患者在年齡、性別、疾病診斷等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床組織病理學(xué)檢查、骨髓穿刺或影像學(xué)檢查確診的腫瘤患者；在本院行中心靜脈置管、治療和維護(hù)的患者；患者知情同意并能積極配合，精神認(rèn)知正常、有讀寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者或腫瘤晚期衰竭者；治療過程中有過放射治療或正在行放射治療者；有周圍血管疾病、血栓者；患有精神障礙或明顯精神異常者。

1.2置管方法(1)PICC組：由具有專業(yè)資質(zhì)的PICC護(hù)士操作，本組選取的貴要靜脈穿刺32例、正中靜脈穿刺18例，最終將導(dǎo)管置入上腔靜脈并用肝素鹽水封管1次/周。(2)CVC組：由專門培訓(xùn)的醫(yī)生操作，本組采用的直接深靜脈置管均為鎖骨下靜脈穿刺50例。(3)PORT組：由專業(yè)醫(yī)生在介入中心進(jìn)行操作，本組均采用經(jīng)皮穿刺法由右鎖骨下靜脈植入，輸液港底座全部埋植于右鎖骨中線下方3~5 cm處的皮下，使用充滿肝素液鹽水封管。三組靜脈置管都通過X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置以確保穿刺成功，所有操作流程嚴(yán)格參照2011版美國輸液護(hù)理學(xué)會(infusion nurses society,INS)指南[3]和我國《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行穿刺和維護(hù)[4]。

1.3評價指標(biāo)(1)置管并發(fā)癥：統(tǒng)計不同方式中心靜脈置管后患者出現(xiàn)的各種并發(fā)癥的情況，并發(fā)癥評價方法按照2011版美國INS《輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》的要求[3]；其中置管周圍局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛外；全身出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱寒戰(zhàn)等，而沒其他原因可以解釋，拔除導(dǎo)管后上述癥狀消失；中心靜脈置管的導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)>500 cfu/ml；符合上述一項即可診斷為置管并發(fā)癥的導(dǎo)管相關(guān)感染[5]。(2)置管癥狀困擾程度：癥狀困擾是指由于中心靜脈置管帶來的癥狀體驗或者是對癥狀的感知所遭受的生理、心理不適[6-7]。本研究評價中心靜脈置管的癥狀困擾對是否出現(xiàn)癥狀困擾和困擾的程度進(jìn)行調(diào)查，反映腫瘤患者在應(yīng)用不同方式中心靜脈置管過程中的不同體驗，可以從一個側(cè)面評價患者所選擇的中心靜脈置管是否滿足治療的需求和生活質(zhì)量的維持。調(diào)查內(nèi)容包括導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管移位、血栓、滲漏、置管部位疼痛、皮疹、導(dǎo)管斷裂、穿刺部位腫脹和活動不便等11個條目的癥狀困擾，其中癥狀困擾程度采用 Likert 5 級評分法：1分示無困擾，2分示輕度困擾，3分示中度困擾，4分示重度困擾，5分示極重度困擾?？偡?12～55分，得分越高說明癥狀困擾越嚴(yán)重。各維度相關(guān)條目得分之和作為各維度的總分，各維度的總分之和作為患者困擾度的總分。困擾率為該條目的陽性人數(shù)總和/總?cè)藬?shù)。該量表為自行設(shè)計，經(jīng)6位中心靜脈置管和護(hù)理管理專家進(jìn)行評價和修訂，并進(jìn)行預(yù)實驗。該量表克朗巴赫α系數(shù)為0.713，重測信度為0.745，內(nèi)容效度為0.739。

2結(jié)果

2.1不同方式中心靜脈置管后并發(fā)癥發(fā)生情況結(jié)果表明，PICC組、CVC組和PORT組并發(fā)癥總體發(fā)生率分別為24.0%(7例)、38.0%(16例)和11.1%(4例)，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.405,P<0.01)。

2.2不同中心靜脈置管患者癥狀困擾情況本研究中，PICC組、CVC組和PORT組癥狀困擾總分分別為(14.08±2.58)分、(14.66±2.41)分、(13.93±2.09)分，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.266，P>0.05)。但三組中心靜脈置管癥狀困擾得分前3位的癥狀不甚相同，詳見表1。

表1　不同中心靜脈置管患者癥狀困擾得分前3位項目

3討論

3.1不同方式中心靜脈置管并發(fā)癥的情況分析本研究顯示，三種方式中心靜脈置管的并發(fā)癥發(fā)生率存在差異性，PORT組最低，CVC組最高，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[8-10]。中心靜脈置管是一項侵入性的操作，為細(xì)菌入侵提供了門戶，CVC組導(dǎo)管相關(guān)感染率最高[11-12]，這主要是CVC置管位于頸部，易出汗且導(dǎo)管短，細(xì)菌容易入侵導(dǎo)致。國內(nèi)外研究顯示[10，13]不同方式中心靜脈置管導(dǎo)管留置時間和并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PORT置于皮下留置時間長達(dá)3～5年且并發(fā)癥少，PICC留置時間1年左右但并發(fā)癥相對CVC較多，而CVC留置時間只有4周左右。因此，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)臨床進(jìn)行中心靜脈置管方式的選擇時，醫(yī)患側(cè)重點不同，醫(yī)護(hù)人員主要取決于導(dǎo)管留置時間的長短和并發(fā)癥的發(fā)生率，而患者更多的是考慮經(jīng)濟(jì)承受能力和日?；顒臃奖愠潭龋雎约膊≈委煹难永m(xù)性和置管期間的科學(xué)維護(hù)的關(guān)鍵性。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很多腫瘤化療患者傾向于選擇直接深靜脈穿刺置管，一次化療結(jié)束就可以拔除導(dǎo)管，這與PICC每周維護(hù)換藥不方便、輸液港價格昂貴有關(guān)[14]。但腫瘤患者但仍需重視CVC再次置管具有很大的風(fēng)險，反復(fù)穿刺會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對于預(yù)期生存期長且需連續(xù)化療的腫瘤患者建議行PICC或PORT。

3.2不同方式中心靜脈置管的癥狀困擾情況分析本研究中，三組中心靜脈置管所帶來的癥狀困擾程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與三組患者癥狀困擾程度均較輕有關(guān)。但CVC組并發(fā)癥的發(fā)生率略高，此結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[13]。疾病、手術(shù)、靜脈置管及化療反應(yīng)都會使患者產(chǎn)生不同的癥狀困擾，影響者患者的日?；顒雍腿穗H交往，生活質(zhì)量隨之下降[2]。若在臨床工作中結(jié)合患者癥狀困擾情況評價患者的生活質(zhì)量，將有利于醫(yī)護(hù)人員全面了解患者的治療發(fā)展情況，為制定合理的干預(yù)措施提供依據(jù)。

本研究中，三組中心靜脈置管位于前3位的癥狀困擾都超過了40%，困擾頻率越多的癥狀，困擾程度也越高，與高云[15]等關(guān)于癥狀困擾的研究相一致。活動不便、導(dǎo)管移位、皮疹是PICC組癥狀困擾頻率最高的3項癥狀；導(dǎo)管相關(guān)感染、滲漏、活動不便是CVC組癥狀困擾頻率最高的3項癥狀；導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管相關(guān)感染是PORT組癥狀困擾頻率最高的3項癥狀。活動不便是CVC和PORT組導(dǎo)管外置最常見的癥狀困擾之一，患者體外留置導(dǎo)管導(dǎo)致肢體活動受限而擔(dān)憂導(dǎo)管移位或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染，基本不敢使用穿刺部位進(jìn)行活動。同時，由于長時間的在穿刺部位使用敷料或塑料貼膜，特別是在炎熱的夏季，很多患者穿刺點周圍局部皮膚會出現(xiàn)皮疹，這更加重了患者對感染困擾的擔(dān)憂。PORT是完全埋置于皮下的，患者不會有皮疹或活動不便等突出的困擾，但由于它在體表無法感知，很多患者害怕出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫或阻塞而不能及時發(fā)現(xiàn)，因為一旦出現(xiàn)此類并發(fā)癥往往需要進(jìn)行手術(shù)拔除導(dǎo)管，對患者的身心和經(jīng)濟(jì)都造成沉重的負(fù)擔(dān)[16]。本研究結(jié)果提示在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)改變傳統(tǒng)的思維模式，不能只針對并發(fā)癥的發(fā)生情況采取措施，而應(yīng)全面評估患者置管癥狀困擾的發(fā)生內(nèi)容、頻率、嚴(yán)重程度、困擾程度，針對患者亟待解決的癥狀制定措施，改善患者的癥狀困擾情況，提高患者的置管期間的生活質(zhì)量。

4小結(jié)

隨著中心靜脈置管技術(shù)的不斷發(fā)展，不同中心靜脈置管臨床穿刺成功率已無明顯差異[17]。在臨床應(yīng)用中，肘部血管條件差且不能行PICC置管，可采用CVC穿刺，這是因為直接深靜脈穿刺具有適應(yīng)范圍廣、價格合理、穿刺成功率高、穿刺簡單安全等優(yōu)點，在臨床上應(yīng)用仍然是最廣泛的。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很多患者由于擔(dān)心出院后PICC和PORT導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥等原因，更傾向于選擇直接深靜脈置管方式。與此同時，PORT作為一種新技術(shù)，在并發(fā)癥、留置時間、活動便利性上的優(yōu)勢并沒有給患者心理帶來安全感，這主要也與置管后健康宣教的缺乏，靜脈治療質(zhì)量管理缺乏專業(yè)化、體系化和規(guī)范化，置管并發(fā)癥出現(xiàn)后的積極處理不到位等有關(guān)。因此，建立標(biāo)準(zhǔn)化的靜脈輸液治療團(tuán)隊，運用多學(xué)科、多層面的質(zhì)量控制管理建立科學(xué)的中心靜脈置管的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士和病人共同關(guān)注中心靜脈置管的應(yīng)用，從而提高中心靜脈置管輸液治療護(hù)理質(zhì)量。臨床應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的中心靜脈置管方式，以科學(xué)、安全、有效的方式為患者的疾病治療帶來便利。選擇置管的原則需根據(jù)患者的病情、治療、穿刺部位、穿刺工具特性、患者的經(jīng)濟(jì)情況等選擇不同的置管方式，加強(qiáng)置管期間的導(dǎo)管維護(hù)和健康教育，減少并發(fā)癥的發(fā)生率和癥狀困擾，以此提高患者置管后的生活質(zhì)量才是選擇中心靜脈置管的主要依據(jù)。

志謝：感謝蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院腫瘤科、介入中心和甲乳外科的全體工作人員在本研究實施過程中給予的支持和幫助

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(本文編輯：陳曉英)