于連慧 王春華

病例討論

二葉式主動脈瓣合并感染性心內膜炎及完全性房室傳導阻滯一例

于連慧 王春華

心內膜炎； 房室傳導阻滯

二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve）是最常見的先天性主動脈瓣狹窄畸形，易并發(fā)感染性心內膜炎（infective edocarditis）。瓣葉增厚、形態(tài)異常和瓣葉黏液樣變性等病理改變，長期受到血流的不斷沖擊，易引起瓣膜增厚、鈣化、僵硬、纖維化，最終導致瓣膜狹窄[1]。此病發(fā)病率為1.0%～2.0%，心臟超聲普查發(fā)生率為0.5%[2]，男性多于女性。我院有一例患者患有先天性二葉式主動脈瓣，重度關閉不全，住院期間突然發(fā)熱39℃，同時發(fā)生一過性完全房室傳導阻滯，治療后積極給予主動脈瓣置換術后發(fā)生完全性房室傳導阻滯，給予植入永久起搏器，患者恢復良好，報道如下。

1 病例資料

患者44歲，男性，因活動后胸悶、氣短2年，加重伴呼吸困難1個月入院。1個月前有上呼吸道感染史，有無發(fā)熱不清楚。心臟彩超：先天性二葉式主動脈瓣，主動脈瓣狹窄（輕度）并關閉不全（重度），二尖瓣關閉不全（中度），三尖瓣關閉不全（輕-中度）。C反應蛋白：33.59 mg/dl。臨床診斷明確，治療改善心功能及擇期行心臟瓣膜置換術。入院第2天患者于輸液過程中無明顯誘因突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀，體溫39℃，心電監(jiān)護出現(xiàn)間歇性Ⅲ度房室傳導阻滯?？股刂委?8 d癥狀緩解。經(jīng)討論患者是主動脈瓣置換術的Ⅰ類適應證。

手術記錄：探查主動脈瓣，無冠瓣瓣葉鈣化伴贅生物形成，瓣根部完全破潰穿孔。切除病變瓣膜及贅生物，發(fā)現(xiàn)無冠與右冠瓣交界相當于室間隔膜部左室面有一直徑約6 mm瓣周膿腫，清除膿腫。術后診斷：先天性心臟病、二葉式主動脈瓣、主動脈瓣輕度狹窄并重度關閉不全、二尖瓣中度關閉不全、心功能Ⅳ級、感染性心內膜炎。

主動脈瓣置換術、膿腫清除術術后14 d，患者術后心電圖持續(xù)性Ⅲ度房室傳導阻滯，行永久性人工起搏器植入術。術后10 d拆線。住院69 d出院。2年隨訪患者良好，無不適主訴。

2 討論

我國心臟瓣膜病多發(fā)生于風濕熱、退行性及先天性二葉主動脈瓣，本例患者為先天性二葉主動脈瓣。機械磨損及血流沖擊，瓣膜逐漸纖維化及鈣化，纖維化發(fā)生于20歲以后，鈣化發(fā)生于40歲以后。本例患者44歲，診斷二葉式主動脈瓣、主動脈瓣狹窄（輕度）并關閉不全（重度）、二尖瓣關閉不全（中度）。患者入院后有發(fā)熱，在一次靜點過程中再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，間斷性出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯，反復查心臟彩超未發(fā)現(xiàn)贅生物，血常規(guī)白細胞不是很高，其他部位檢查未發(fā)現(xiàn)感染灶，首先考慮重癥心肌炎，其次為二葉式主動脈瓣合并感染性心內膜炎，治療以抗炎、糾正心衰、防止病情惡化。經(jīng)過1個月的治療，病情穩(wěn)定，血液指標恢復正常，行彩超檢查發(fā)現(xiàn)右側肱動脈遠段管壁增厚，部分管腔閉塞。在先天性二葉式主動脈瓣膜病基礎上有持續(xù)發(fā)熱、栓塞表現(xiàn)，高度懷疑感染性心內膜炎。有報道10%～30%的主動脈瓣二葉瓣畸形患者并發(fā)感染性心內膜炎，而25%的感染性心內膜炎發(fā)生在主動脈瓣二葉畸形患者[3,4]。主動脈瓣二葉畸形是主動脈瓣感染性心內膜炎發(fā)生瓣周膿腫的獨立危險因素[5]。瓣周膿腫高達50%[6]。根據(jù)以上分析，此患者是主動脈瓣置換術的Ⅰ類適應證。

主動脈瓣置換術過程中發(fā)現(xiàn)無冠瓣瓣葉鈣化伴贅生物形成，瓣根部完全破潰穿孔。切除病變瓣膜及贅生物，發(fā)現(xiàn)無冠與右冠瓣交界相當于室間隔膜部左室面有一直徑約6 mm瓣周膿腫，清除膿腫。術后診斷：先天性心臟病、主動脈瓣狹窄并關閉不全、二尖瓣關閉不全、心功能Ⅳ級、感染性心內膜炎、肱動脈遠端閉塞。術后持續(xù)Ⅲ度房室傳導阻滯，給予臨時起搏，萬古霉素和頭孢呋辛鈉抗炎。主動脈瓣置換術、膿腫清除術術后14 d，一直持續(xù)Ⅲ度房室傳導阻滯，植入雙腔起搏器，測試起搏閾值為0.8 V，阻抗為560 Ω，心電監(jiān)測示DDD方式起搏，起搏無脫落。

主動脈環(huán)是心臟支架結構中心部位，主動脈瓣的無冠瓣下方與中心纖維體相連，房室束穿過中心纖維體沿膜部間隔后下線走行。主動脈瓣感染性心內膜炎時，病變可向下侵犯膜部間隔及其房室束引起完全房室傳導阻滯。本例患者是典型二葉式主動脈瓣合并感染性心內膜炎，膿腫所在部位右冠瓣交界相當于室間隔膜部左室面，也是房室束所在部位，即使不做瓣膜置換術患者也會發(fā)生完全性房室傳導阻滯。因為術前間斷發(fā)生完全房室傳導阻滯，這種發(fā)作易發(fā)生心臟驟停，甚至猝死。我院及時給患者手術，清除病灶，解除病痛，提高患者生活質量。

通過本例二葉式主動脈瓣畸形學習，了解了此病合并感染性心內膜炎之兇險，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)瓣膜病合并發(fā)熱、寒戰(zhàn)，反復發(fā)生，治療效果差，即使沒有其他臨床發(fā)現(xiàn)時也要高度懷疑有潛在感染性心內膜炎，及時做血培養(yǎng)，選用敏感的抗生素，進行長期抗生素治療，將殺菌劑或抗生素聯(lián)合應用產(chǎn)生快速協(xié)同殺菌作用，應用氨基苷類藥物時監(jiān)測抗生素血藥濃度[7]。待病情穩(wěn)定，行瓣膜置換術。最大限度地挽救患者的生命。

［1］楊躍進.阜外心血管內科手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：440-445.

［2］Movahed MR，Absalom DH，Mastanch AK.Echocardiographic prevalence of Bicuspid Aortic valve in the population?Heart Lung and Circulation，2006，15：297-299.

［3］Siu SC，Silversides CK.Bicuspid aortic valve disease.J Am Coll Cardiol，2010，55：2789-2800

［4］Ward C.Clinical significance of the bicuspid aortic valve.Heart，2000，83：81-85.

［5］Kahveci G，Bayrak F，Pala S，et al.Impact of bicuspid aortic valve on complication and death in infective.endocarditis of native aortic valves.Tex heart Inst J，2009，36：111-116.

［6］ Tribouilloy C， Rusinaru D， Sorel C， et al. Clinical Characteristics and outcome of infective endocarditis in aduts with bicuspid aortic valves：a muticentre observational study.Heart，2010，96：1723-1729.

［7］Murphy JG，Lloyd MA主編.Mayo心臟病學.第3版.北京：科學出版社，2008：615.

A case of bi-cusped aortic valve with infective endocarditic and complete AV Block

Endocarditis； AV Block

130000 吉林省長春市，吉林心臟病醫(yī)院心內科

王春華，E-mail:yulianhui461@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．05．021

R542.5+2

B

1672-5301（2016）05-0468-02

2015-10-30）