辛德莉，　王良玉

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肺炎支原體專(zhuān)欄

肺炎支原體肺炎診治的若干問(wèn)題

辛德莉，王良玉

肺炎支原體(MPP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原之一，MPP感染多發(fā)生在人口密集的地方。多數(shù)MP感染引起的臨床癥狀較輕，具有自限性，但也有導(dǎo)致重癥肺炎或肺外并發(fā)癥的可能。近幾年MP耐藥率上升，難治性、重癥MPP肺炎病例增多，給兒童健康構(gòu)成較大威脅。本文就MPP感染診治進(jìn)展及應(yīng)需加強(qiáng)探討的問(wèn)題做一總結(jié)，以期對(duì)兒科醫(yī)生有所幫助。

肺炎支原體；診斷；治療;兒童

肺炎支原體(Mycoplasma pneumonia，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原菌，約占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%，多發(fā)生在人口密集的地方，每3～7年爆發(fā)流行一次，持續(xù)時(shí)間可達(dá)1年[1]。其發(fā)病具有季節(jié)性，秋季多發(fā)。多數(shù)MP感染引起的臨床癥狀較輕，具有自限性，部分病例可引起肺炎和(或)肺外損傷，發(fā)展為難治性和重癥肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)。近幾年，MP感染率在全球處于上升趨勢(shì)并出現(xiàn)耐藥，難治性和重癥MPP病例增多，給MP感染的治療帶來(lái)一定困難，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，本文就MPP診治的現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題以及相應(yīng)的對(duì)策進(jìn)行探討，以期為MPP的診治提供思路。

1　肺炎支原體感染的實(shí)驗(yàn)室診斷及存在的問(wèn)題

1.1分離培養(yǎng)分離培養(yǎng)是診斷MP感染的可靠指標(biāo)，但MP對(duì)培養(yǎng)條件要求較高，所需時(shí)間較長(zhǎng)，敏感性低，往往用于科研和回顧性診斷[2]。

1.2血清學(xué)診斷方法急性期及恢復(fù)期的雙份血清MP特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低，可確診為MP感染。雙份血清采集需間隔2周時(shí)間，采集率較低，無(wú)法用于MP感染的臨床快速診斷。檢測(cè)單份血清中特異性抗體對(duì)MP感染的診斷有參考價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道中，單份血清的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不一致：2005年Lee等[3]的研究中認(rèn)為抗體滴度≥1∶160在診斷急性感染價(jià)值最大。2011年國(guó)內(nèi)巫翠云等[4]的研究把IgM≥80作為診斷MP感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2012年日本學(xué)者認(rèn)為單份血清診斷MP感染的最低抗體滴度應(yīng)≥1∶320[5]。2015年對(duì)兒童MPP診治的專(zhuān)家共識(shí)指出，提出乳膠凝集試驗(yàn)MP抗體≥1∶160或ELISA MP-IgM陽(yáng)性對(duì)診斷有參考價(jià)值[6]。國(guó)外一項(xiàng)研究以熒光定量PCR為標(biāo)準(zhǔn)，比較12種血清學(xué)酶免疫(EIA)檢測(cè)商品試劑盒敏感性，檢測(cè)急性期IgM升高的敏感性?xún)H為16%～42%，檢測(cè)雙份血清敏感性提高至32%～84%[7]。可能的相關(guān)因素：(1)血清特異性抗體IgM一般出現(xiàn)于MP感染后7 d左右，3～4周達(dá)高峰，急性期血清采集時(shí)間過(guò)早，處于非抗體高峰期。(2)抗體產(chǎn)生受患兒年齡、機(jī)體免疫狀態(tài)等因素的影響。(3)采集血清前經(jīng)過(guò)抗生素的治療，可影響機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體水平。(4)檢測(cè)試劑盒質(zhì)量存在較大差異，需進(jìn)一步評(píng)估后選擇。提示：?jiǎn)畏菅逶\斷MP感染應(yīng)注意和重視這些因素，避免假陰性結(jié)果。

1.3分子生物學(xué)診斷方法近年來(lái)，分子生物學(xué)診斷方法因其快速、敏感、特異等優(yōu)點(diǎn)受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注。目前分子生物學(xué)診斷MP感染的方法較多，可用的經(jīng)FDA認(rèn)證的試劑盒數(shù)量有限，部分研究室，多選擇自主研發(fā)的實(shí)驗(yàn)室診斷方法診斷MP感染。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，目前應(yīng)用到實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的臨床樣本包括咽拭子、痰標(biāo)本、肺泡灌洗液、血清、全血、腦脊液等，較常擴(kuò)增的目的基因有P1蛋白編碼基因、16S rRNA、23S rRNA、CARDS基因、ATP酶基因等，采取的實(shí)驗(yàn)方法有傳統(tǒng)PCR、巢式PCR、多重PCR、熒光定量PCR、環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)、高分辨率熔解曲線等。研究者認(rèn)為這些方法均可對(duì)MP感染做出快速診斷，給早期臨床診斷和及時(shí)合理用藥提供了參考依據(jù)。

分子生物學(xué)診斷MP及耐藥MP感染的方法很多，臨床樣本的采集部位、采集流程、保存方式、選取的目的基因、實(shí)驗(yàn)條件、實(shí)驗(yàn)方法等均能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。選取的診斷方法和結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步評(píng)估和規(guī)范。研究室多根據(jù)研究情況靈活選擇，建立診斷方法，根據(jù)建立方法的敏感性特異性制定結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)，這些新建立的實(shí)驗(yàn)室診斷方法也多未經(jīng)過(guò)大樣本量臨床研究評(píng)估臨床診斷價(jià)值。Ursi等[8]的研究中，選擇3個(gè)實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)相當(dāng)，經(jīng)驗(yàn)較為豐富的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相同的標(biāo)本，檢測(cè)結(jié)果也不完全相同。提示對(duì)現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行大規(guī)模、多中心的臨床診斷價(jià)值評(píng)估，制定規(guī)范的標(biāo)本的選取、采集流程和保存方式，選取最佳目的基因，規(guī)范實(shí)驗(yàn)條件和方法，制定結(jié)果判定參考標(biāo)準(zhǔn)是有必要的。

目前常用的分子生物學(xué)診斷方法，主要通過(guò)擴(kuò)增MP特異性基因片段診斷MP感染，不依賴(lài)于MP是否存活。有文獻(xiàn)指出，MP感染后DNA可在上呼吸道存在7周至7個(gè)月[9]，健康人MP攜帶率可達(dá)0.1%～13.5%[10]。分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性的臨床意義有待進(jìn)一步探討。

有研究者通過(guò)擴(kuò)增RNA檢測(cè)MP感染，由于RNA較易降解，研究者認(rèn)為，RNA較DNA更能反映MP的存活狀態(tài)。目前常用的診斷方法有依賴(lài)核酸序列的擴(kuò)增技術(shù)和RNA恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)技術(shù)。

2　肺炎支原體感染的治療

MP缺乏細(xì)胞壁，對(duì)影響細(xì)胞壁合成的抗生素天然耐藥。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)可用于MP感染的治療，由于四環(huán)素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)的副反應(yīng)使其在兒童患者的應(yīng)用受到限制，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組2015年對(duì)兒童MPP診治的專(zhuān)家共識(shí)指出，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素為MP感染的一線藥，其中阿奇霉素因其諸多優(yōu)勢(shì)成為治療MP感染的首選[6]。出現(xiàn)耐藥MP感染，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素效果不佳，8歲以上兒童可選用米諾環(huán)素、多西環(huán)素等，在家長(zhǎng)知情同意前提下，根據(jù)病情權(quán)衡利弊，可選擇氟喹諾酮類(lèi)；混合感染時(shí)，結(jié)合病原檢測(cè)結(jié)果，針對(duì)性選擇聯(lián)用抗生素；重癥、難治性MPP可調(diào)整抗生素同時(shí)考慮聯(lián)合激素、纖維支氣管鏡、免疫治療等。但是針對(duì)MP感染、耐藥MP、難治性、重癥MPP的治療仍需加大力度研究和探討。

2.1抗生素治療是否為必須MP感染具有自限性，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素確能縮短發(fā)熱時(shí)間，減輕臨床癥狀。學(xué)者推薦確實(shí)存在MP感染時(shí)，仍應(yīng)將大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素作為一線藥，減低帶菌量，減輕癥狀，縮短病程，減少重癥或難治性MPP的發(fā)生以及避免MP感染的暴發(fā)流行。國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療MP感染的有關(guān)報(bào)道進(jìn)行薈萃分析[11-12]，并不是都認(rèn)為應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療MP感染是必要的。2005～2009年辛德莉等[13]報(bào)道分離出MP耐藥株以來(lái)，國(guó)內(nèi)MP耐藥一直處于較高水平。推斷原因有：(1)在大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的應(yīng)用過(guò)程中，敏感菌被殺死，導(dǎo)致體外監(jiān)測(cè)結(jié)果耐藥菌所占比例增高。(2)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素快速誘導(dǎo)了MP耐藥或抗生素的用藥方法和劑量等因素促使了耐藥的產(chǎn)生，藥物濃度僅達(dá)到亞抑菌濃度時(shí)，可能誘導(dǎo)耐藥。加強(qiáng)探討和明確大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的應(yīng)用指征、劑量和療程非常重要。

2.2針對(duì)耐藥MP感染患者應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素是否有效自2001年發(fā)現(xiàn)耐藥株以來(lái)，許多國(guó)家陸續(xù)報(bào)道有耐藥MP感染，尤其東亞地區(qū)，MP耐藥嚴(yán)重[14]。針對(duì)耐藥MP感染的治療方案，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者進(jìn)行了積極的探討和研究。傳統(tǒng)的研究認(rèn)為，當(dāng)耐藥MP感染，采用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療效果不佳時(shí)，選擇抗生素轉(zhuǎn)換療法往往取得較好療效。近期，有的研究還發(fā)現(xiàn)，針對(duì)耐藥MP感染，早期、足療程單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素仍有一定療效。推斷可能是因?yàn)椋?1)臨床感染多為MP敏感株和耐藥株的混合感染，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素能降低MP載量，使病情減輕。(2)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)的功能，可調(diào)動(dòng)自身免疫，從而減輕癥狀，縮短病程。(3)MP感染本身具有自限性。也有研究提示，發(fā)現(xiàn)耐藥MP感染時(shí)，如不出現(xiàn)癥狀持續(xù)加重，或有發(fā)展為難治性、重癥MPP的可能，仍可將大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素作為首選，沒(méi)有必要立即轉(zhuǎn)換處方[15]。

2.3難治性、重癥MPP治療方案的探討中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組2015年對(duì)兒童MPP診治的專(zhuān)家共識(shí)指出，對(duì)于難治性、重癥MPP及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于病情的及時(shí)控制和好轉(zhuǎn)。但激素治療的指征、時(shí)機(jī)，尤其是劑量和療程的深入研究和規(guī)范亟待解決。目前的研究認(rèn)為MP的致病機(jī)制與機(jī)體的過(guò)度免疫有關(guān)，激素具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)的作用，積極尋找重癥MPP的標(biāo)記物，探討在疾病的早期應(yīng)用聯(lián)合激素治療，控制MP感染的發(fā)展是很有必要的。近年來(lái)，難治性、重癥MPP病例增多，除與耐藥MP的出現(xiàn)和流行有關(guān)外，還與混合感染有關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)MP和細(xì)菌、病毒的混合感染時(shí)，醫(yī)生需根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)同時(shí)結(jié)合病原學(xué)進(jìn)行聯(lián)合用藥。

2.4中西醫(yī)結(jié)合治療MP感染國(guó)內(nèi)早在20世紀(jì)70年代即開(kāi)始將中醫(yī)藥用于MP感染的研究，認(rèn)為中醫(yī)藥在防治MPP具有一定的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥治療MP感染的機(jī)制有別于抗生素，主要有：清熱解毒法、清肝瀉肺法、活血化淤法、扶正祛邪法、化痰定喘法、化瘀熄風(fēng)法、通腑宣肺法、解表止咳法。在大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素對(duì)MP耐藥率不斷升高的情況下，臨床上應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療MP感染已取得良好療效。多中心臨床研究表明，小兒肺熱咳喘口服液在治療MP呼吸道感染時(shí)可促進(jìn)退熱、止咳、消痰，具有清熱解毒，宣肺止咳，化痰平喘的功效[16]。采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，改善臨床癥狀，縮短病程，盡量減少抗生素的應(yīng)用，減少耐藥，是比較明智和易為患者接受的選擇。繼續(xù)開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療MP感染等的多中心臨床研究，進(jìn)一步探討和完善中醫(yī)藥治療MP感染的機(jī)制，深入、積極開(kāi)展中醫(yī)藥治療MP感染的臨床循證研究，制定中醫(yī)藥診療規(guī)范是必要和可行的。

3　小結(jié)

分析總結(jié)各種實(shí)驗(yàn)室診斷MP感染的優(yōu)缺點(diǎn)，筆者認(rèn)為采用檢測(cè)急性期血清特異性IgM抗體與分子生物學(xué)診斷方法結(jié)合，對(duì)MP現(xiàn)癥感染的早期診斷更有價(jià)值。針對(duì)MP感染的治療，對(duì)疑似MP感染需慎用抗生素。采用中成藥，中西醫(yī)相結(jié)合改善證候。關(guān)于抗生素的選擇，首選大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗生素，治療效果不佳時(shí)，考慮混合感染和耐藥，調(diào)整抗生素。針對(duì)重癥和難治性MP感染，適時(shí)加用激素、免疫治療纖維支氣管鏡，但用藥的指征、劑量、療程等仍需進(jìn)一步規(guī)范。

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(本文編輯：劉穎)

Some problems in the diagnosis and treatment of Mycoplasma pneumoniae pneumonia

XINDeli，WANGLiangyu.

BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China.

Mycoplasma pneumoniae is a common cause of community-acquired pneumonia(CAP) in children and its infections often occur in dense-populated areas. Since the signs and symptoms of M. pneumonia infection are often non-specific, laboratory examination is very important to clinical diagnosis. Macrolide(ML) antibiotics are recognized generally as first-choice agents for Mycoplasma pneumoniae infection. In 2000, Mycoplasma pneumoniae showing resistance to macrolides was isolated from clinical samples obtained from Japanese pediatric patients，Since then, prevalence of ML resistant Mycoplasma pneumoniae isolates in pediatric patients has increased rapidly. More and more cases of severe MPP and refractory MPP have been reported, which have been a great threat to the health of children. This paper summarized the progress and the existing questions we have encountered in the diagnosis and treatment of Mycoplasma pneumoniae infection, which we hope to be helpful to pediatric clinicians.

Mycoplasma pneumoniae;Diagnosis;Treatment；Children

國(guó)家自然科學(xué)基金(81271890)

100050 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京熱帶醫(yī)學(xué)研究所，北京市熱帶病防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

辛德莉(1962-)，女，教授、主任醫(yī)師。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診治

辛德莉，E-mail:xindl48@126.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.001

R725.6

A

1674-3865(2016)04-0373-04

2016-07-16)