吳振起，　王貴幫

?

肺炎支原體專欄

肺炎支原體肺炎中醫(yī)論治名家說

吳振起，王貴幫

肺炎支原體肺炎(MPP)發(fā)病有逐年升高的趨勢，中醫(yī)藥防治MPP具有一定的優(yōu)勢。熱、燥、痰、瘀、虛作為單一致病因素可引發(fā)MPP，諸多因素亦可混合致病，病變過程熱痰瘀互為因果，膠相互結(jié)，可以化毒，引發(fā)重癥肺炎。諸多名家從MPP的病因病機因素出發(fā)，從不同角度辨證論治MPP，取得了很好療效。本文通過總結(jié)當(dāng)代名家論治MPP經(jīng)驗，以期為MPP治療提供有效依據(jù)并拓展思路，同時為規(guī)范和完善MPP的辨證論治體系奠定基礎(chǔ)。

肺炎支原體肺炎；論治；名家說；兒童

肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎最重要的病原之一，其感染有逐年升高的趨勢。肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)屬于祖國醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”“咳嗽”“溫病”“馬脾風(fēng)”等范疇。通過總結(jié)名家論治MPP經(jīng)驗，以期弘揚中醫(yī)藥辨證論治的神奇療效，為治療該病提供新的思路，發(fā)掘中醫(yī)之奧秘；中醫(yī)藥治療MPP可謂是名家各有妙囊，其效果亦殊途同歸，病去康安，今擷拾名家論治之精髓，以期博采眾長，完善該病的辨證論治，達到規(guī)范治療的目的。

1　安效先教授論治MPP經(jīng)驗

安教授認為MPP的主要病機為痰熱壅阻，肺氣郁閉，其早期表現(xiàn)主要以風(fēng)熱閉肺、中期以痰熱閉肺為主，治療上采用“清、宣、降”三法[1-3]。急性期以宣肺解表，降氣化痰，選麻杏石甘湯和白虎湯加減；中期以清熱解毒，豁痰化瘀，選麻杏石甘湯和蘇葶丸及黛蛤散加減。MPP恢復(fù)期以虛實夾雜為主，具體以痰熱蘊肺、陰虛肺熱、氣陰兩虛、肺脾氣虛為表現(xiàn)，治多以“清、潤、收”三法，或益氣養(yǎng)陰，或補益脾肺。并且其認為肺炎喘嗽的整個過程中存在著不同程度的血瘀證表現(xiàn)，故提出從瘀論治小兒肺炎，運用活血化瘀法。其血瘀證的主要病因和病理為肺熱壅盛，煉血成瘀；肺氣郁閉，血凝成瘀；痰阻肺絡(luò)，血滯成瘀；熱傷血絡(luò)，血留成瘀；陰虛火旺，灼血為瘀。治當(dāng)以宣肺化瘀法、清肺化瘀法、豁痰化瘀法、通腑化瘀法、養(yǎng)陰化瘀法以及益氣化瘀法。

2　虞堅爾教授論治MPP經(jīng)驗

虞教授等提出MPP的病機為“肺絡(luò)痹阻，痰瘀互結(jié)”，并認為溫?zé)嵝岸居煽诒嵌?，直襲肺絡(luò)，肺中絡(luò)氣郁閉，絡(luò)脈失養(yǎng)，肺絡(luò)痹阻，肺失宣降，發(fā)為咳嗽；外邪入里化熱，損傷肺絡(luò)，熱邪熏蒸，煉液成痰，凝血成瘀，痰瘀互結(jié)阻于絡(luò)中，壅塞氣道，肅降無權(quán)，發(fā)為肺炎喘嗽[4-6]。以“肺絡(luò)理論”辨證MPP的中醫(yī)病機為“肺絡(luò)痹阻”，可以解釋MPP普遍存在微循環(huán)障礙、遷延難愈，甚或進展為間質(zhì)性肺炎、發(fā)生肺纖維化這些現(xiàn)象。于是從“肺絡(luò)痹阻”論治小兒肺炎支原體肺炎，以清肺化痰，活血通絡(luò)為治則，并運用清肺通絡(luò)方在臨床及實驗上療效證實。以肺絡(luò)理論將MPP的病機分析為熱閉肺絡(luò)、痰阻肺絡(luò)、瘀阻肺絡(luò)、絡(luò)虛不榮，并辨證論治對應(yīng)以清熱宣肺通絡(luò)治則，方選用麻杏石甘湯、千金葦莖湯等；以健脾化痰通絡(luò)治則，方選蘇子降氣湯、二陳湯、溫膽湯之類；治以活血化瘀通絡(luò)法，方選木防己湯；宜益氣養(yǎng)陰通絡(luò)，采用補肺阿膠加減或百合固金湯加減。其認為痰瘀閉阻肺絡(luò)，氣血運行受阻,是MPP遷延及慢性階段的關(guān)鍵病機，通過“通補肺絡(luò)法”啟發(fā)，以益氣健脾,祛瘀化痰為治則，自擬化瘀祛痰湯，以黃芪、丹參、桃仁、浙貝母等為主要藥物。

3　李燕寧教授論治MPP經(jīng)驗

李教授認為當(dāng)發(fā)熱為主癥，辨溫?zé)?、濕熱之偏重，采用衛(wèi)氣營血、三焦辨證方法從熱論治[7-8]。偏于溫?zé)嵴撸孕l(wèi)氣營血辨證。邪在衛(wèi)分，當(dāng)以疏風(fēng)清熱、解表散邪，方選銀翹散加減；邪在氣分，當(dāng)清熱生津解氣分之熱，方選白虎湯加減；邪在營分，當(dāng)清營泄熱，解毒養(yǎng)陰，方選清營湯加減；邪在血分，當(dāng)以清營解毒，涼血滋陰，方選犀角地黃湯加減。偏于濕者，以三焦辨證，首先辨濕之所在，采用上焦芳化，中焦苦燥，下焦淡滲。根據(jù)病變時期及濕熱偏重之不同，濕邪偏盛的初期，治宜芳化宣透，方選方擇藿樸夏苓湯或三仁湯加減；濕熱互結(jié)、偏重不一的中期，濕重者，治宜化濕為主輔泄熱；熱重者，清熱為主佐化濕；濕熱俱重者，清熱化濕并重；熱重于濕者,方選用銀翹散或白虎加術(shù)湯；濕熱并重者,方選甘露消毒丹或王氏連樸飲加減。李教授認為肺炎喘嗽發(fā)病多由“溫邪”而發(fā)，并以小兒生理病理特點為基礎(chǔ)，以及肺與臟腑、氣、血之間的相互關(guān)系，分三期治療肺炎喘嗽，并使于其中使用活血化瘀藥物。李教授認為肺炎初期有風(fēng)寒閉肺和風(fēng)熱閉肺之分，寒邪與熱邪可以導(dǎo)致血瘀的病理變化，因寒凝致瘀，注重辛溫活血通絡(luò)，如善用桂枝、桃仁和杏仁、香附、川芎等；因熱毒致瘀，注重辛寒清熱涼血，如郁金、芍藥、玄參等；肺炎中期以痰熱閉肺為主，此時痰、熱、瘀三者交相互結(jié)，治療注重清熱解毒，化痰活血，善用虎杖、地龍；肺炎后期因氣虛、陰虛而致瘀，注重補氣滋陰活血，于是對于氣虛者，多配伍首烏、丹參、黃芪、川芎、當(dāng)歸等；對于陰虛者，多配伍熟地、白芍、阿膠、旱蓮草等。

4　汪受傳教授論治MPP經(jīng)驗

汪教授認為熱郁痰瘀病機的演變是引起小兒肺炎喘嗽發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，亦是MPP的主要病因病機，且通過一系列研究，發(fā)現(xiàn)痰熱閉肺證為小兒肺炎喘嗽常見證型[9-10]。汪教授認為MPP的主要病因病機由熱邪致病，因熱致郁、因熱生痰，由郁致瘀，熱郁痰瘀又互為交結(jié)，在病變過程中漸變膠結(jié)，形成無形之熱郁互結(jié)或有形之痰熱、瘀熱閉結(jié)的病理改變。由此提出從熱郁痰瘀論治MPP，治法當(dāng)以清熱肅肺、化痰止咳、開郁活血為主。對此采用清熱法、解郁法、滌痰法、化瘀法治療。清熱法分為疏風(fēng)解表清熱法和清肺泄熱解毒法，疏風(fēng)解表清熱法適用于風(fēng)熱侵襲肺衛(wèi)者；清肺泄熱解毒法適用于痰熱或毒熱壅肺者。解郁法分為宣肺化痰止咳法和肅肺化痰降氣法，宣肺化痰止咳法適用于風(fēng)熱侵襲肺衛(wèi)者；肅肺化痰降氣法適用于痰熱壅阻于肺者?；捣ǚ譃樯嵝位捣ê颓鍩釣a肺滌痰法，散熱宣肺化痰法適用于風(fēng)熱侵襲肺衛(wèi)者；清熱瀉肺滌痰法適用于痰熱壅阻于肺者。化瘀法分為行氣活血通絡(luò)法和化瘀通脈消結(jié)法，行氣活血通絡(luò)法適用于氣血不暢而口唇紫紺、指紋紫滯者；化瘀通脈消結(jié)法適用于血脈瘀阻、經(jīng)脈閉結(jié)而面唇肢端紫紺、指紋紫滯、脅下痞塊者。并且汪教授認為痰、熱、瘀互結(jié)，壅阻肺道為MPP癥結(jié)所在，故提出在治療上應(yīng)加入活血化瘀法；從“肺與大腸相表里”的觀點出發(fā)，指出MPP肺臟痰熱與大腸腸腑濁氣交互影響而發(fā)，采用通腑宣肺的方法上下同治。

5　王雪峰教授論治MPP經(jīng)驗

王教授基于長期的臨床實踐及研究，針對小兒肺炎肺實熱證期病理變化，提出從“肺毒熱”論治肺炎喘嗽，認為肺毒熱伴隨肺炎始終，是引發(fā)肺本臟癥的緣由[11]。王教授認為肺毒熱既可以外感，亦可以內(nèi)生；其致病基本病機為毒熱郁閉于肺，肺失宣肅，在實熱證期演變成“熱瘀相虐，毒瘀互結(jié)”，以引起肺炎喘嗽、肺組織病理改變甚至加重或肺損傷；并總結(jié)肺毒熱的致病特點為發(fā)病急、熱勢盛，病情重、傾向肺，遷延難愈；并且認為肺毒熱為促使小兒肺炎向本臟重癥方向發(fā)展的關(guān)鍵因素。對于臨床兒童重癥肺炎、難治性肺炎、反復(fù)肺炎以及由重癥肺炎預(yù)后不良造成的兒童閉塞性支氣管炎及機化性肺炎，肺毒熱理論的提出可以合理的解釋肺毒熱既是致病因素，又可引起毒熱——痰瘀的惡性循環(huán)，以至于肺炎的加重和病理機制的復(fù)雜化。王教授認為肺炎喘嗽的常證期就存在著毒熱閉肺證的肺臟重癥，與之有別的將變證界定為他臟重癥。由此，重視清熱解毒并貫穿肺炎實熱證始末，同時聯(lián)合中醫(yī)外治法以提高療效。對于肺炎喘嗽實熱證階段，初期風(fēng)熱閉肺證，治宜疏風(fēng)清熱、開肺解毒，方選銀翹散合麻杏石甘湯加減，并根據(jù)癥狀及病情變化加清解肺毒熱功效的藥物；中期痰熱閉肺證，以清肺化痰開肺解毒為原則，取五虎湯加減，此期注重清熱解毒；發(fā)展至極期，“熱深毒亦深”，此時肺毒熱熾盛，表現(xiàn)為毒熱閉肺證，重用清肺解毒，配以活血化瘀法，方用黃連解毒湯配活血化瘀藥加減。

6　馬融教授論治MPP經(jīng)驗

根據(jù)重癥MPP臨床癥狀，馬融教授提出熱毒、瘀血、腑實為其致病因素，并運用清熱解毒、活血化瘀及通腑瀉下法治療該病[12]。重癥MPP最突出表現(xiàn)為發(fā)熱，熱毒為其發(fā)病之本，對該類患兒以清熱解毒為原則，分發(fā)熱初期方選銀翹散合麻杏石甘湯；壯熱期方選麻杏石甘湯合三黃石膏湯或白虎湯；熱毒期方選清瘟敗毒飲，分別對應(yīng)治療。在重癥MPP進展中，疾病初期出現(xiàn)氣滯血瘀；疾病極期出現(xiàn)瘀滯脈絡(luò)，熱瘀毒互結(jié)；疾病恢復(fù)期出現(xiàn)久病入絡(luò)，因虛致瘀；對此主張應(yīng)早期運用，并全程運用活血化瘀藥物，針對初期加用行氣活血藥物；極期加用涼血活血藥物；恢復(fù)期加用活血通絡(luò)、養(yǎng)陰生津藥物。肺與大腸相表里，肺熱腑實是重癥MPP的病機演變又一關(guān)鍵，于是采用承氣湯以清腑熱而瀉肺熱，以求腑氣通肺氣降。馬融教授認為在病變過程中熱毒、瘀血、腑實常交互為病，互為因果，往往需要整體觀念，治療要兼顧全面。

根據(jù)MPP患兒病程中以“干咳”為特征性癥狀，與燥邪傷肺，肺失肅降引發(fā)的干咳表現(xiàn)極其相似。MPP與燥邪傷肺均發(fā)熱，甚或高熱持續(xù)不退；均干咳無痰或痰少而黏，或呈頑固性刺激性干咳，甚至陣發(fā)性痙攣咳嗽即連聲作嗆。筆者提出從燥論治MPP，由此提出燥證以濡潤為治療原則[13-14]。根據(jù)MPP臨床表現(xiàn)，分為感染初期、急性期和恢復(fù)期3個階段治療。感染初期，不同患兒發(fā)病有寒熱偏重之異，歷代以風(fēng)寒襲肺或風(fēng)熱襲肺辨證論治，然干咳這一突出癥狀卻非風(fēng)寒或風(fēng)熱可以析義。殊不知燥傷肺者，以寒熱之輕重與有汗無汗分為涼燥與溫燥，涼燥者有類于風(fēng)寒的燥涼之邪，溫燥者有類于風(fēng)熱的燥熱之邪，恰好可以解釋這一征象。涼燥犯肺者，惡寒無汗，鼻塞流清涕，干咳氣逆，咽干唇燥，治宜苦溫辛潤，開達氣機，方選杏蘇散，或香蘇蔥豉湯加減。溫燥傷肺者，發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、少汗、干咳少痰、鼻咽干燥、口渴，治宜輕宣涼潤，宣肺止咳，方選桑杏湯。急性期，燥邪壅肺，損傷肺陰，煉液成痰，此時燥熱表現(xiàn)尤為突出，可見干咳少痰或無痰，氣逆咳喘，甚至“百日咳”性痙咳等，治宜清肺泄熱，養(yǎng)陰潤燥，方選清燥救肺湯。恢復(fù)期，燥熱雖去，但燥熱日久，耗傷肺陰，陰虛未復(fù)，肺燥失潤，為陰虛肺熱證，常見鼻咽口唇干燥、遷延性干咳，治宜養(yǎng)陰清肺、生津潤燥，方選沙參麥冬湯加減。MPP病久遷延，久病入絡(luò)，易于形成痰瘀阻滯、肺氣郁痹的重癥，肺痹緣于正氣虧虛，以致肺氣郁閉，甚則氣、痰、瘀交阻，是以治療肺痹，扶正、化痰祛瘀必不可少。

隨著對MPP不斷深入研究，中醫(yī)藥在治療方面取得了很大進步。但仍有諸多問題有待解決：對于MPP的辨證分型、中醫(yī)論治、療效評價尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏大樣本，多中心、雙盲的臨床研究，對MPP證候特點及其演變規(guī)律的研究甚少，基于相關(guān)理論基礎(chǔ)的實驗研究較少。如何規(guī)范中醫(yī)證型、規(guī)范中醫(yī)治療、制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)、通過科學(xué)嚴(yán)謹?shù)呐R床和實驗研究為中醫(yī)藥更好的治療MPP提供支持都需要今后進一步的研究。

[1]潘璐.安效先教授治療小兒支原體肺炎經(jīng)驗[C].北京中醫(yī)藥學(xué)會2012年學(xué)術(shù)年會論文集，2012:200-202.

[2]潘璐,安效先.安效先治療小兒支原體肺炎經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2011，52(6):464-465.

[3]冀曉華,彭征屏,劉昆，等.安效先治療肺炎喘嗽臨床經(jīng)驗[J].北京中醫(yī)藥，2012，31(9)：658-659.

[4]姜永紅,虞堅爾,姜之炎.從絡(luò)病理論解析小兒支原體肺炎及其變證[J].上海中醫(yī)藥雜志，2013，47(5):27-28.

[5]姜永紅,虞堅爾,姜之炎，等.從“肺絡(luò)”探討小兒支原體肺炎的防治[J].天津中醫(yī)藥，2012，29(1):52-53.

[6]姜之炎.“通補肺絡(luò)法”的臨床應(yīng)用思考[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2011，3(3):224-225.

[7]吳金勇，周朋，刁娟娟，等.李燕寧教授治療小兒肺炎發(fā)熱經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2011，3(2):130-131.

[8]周朋，吳金勇，刁娟娟，等.李燕寧教授運用活血化瘀藥治療小兒肺炎的經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2010，2(5):409-410.

[9]汪受傳，朱先康，韓新民，等.小兒病毒性肺炎中醫(yī)證治規(guī)律的初步研究[J].中國醫(yī)藥學(xué)報，2003，18(12):729-731.

[10]吳艷明,汪受傳.汪受傳教授治療小兒支原體肺炎經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(3):649-651.

[11]王雪峰.從肺毒熱論治小兒肺炎本臟重癥[J].中醫(yī)雜志，2012，53(3):200-202.

[12]劉璇,馬融.馬融治療小兒重癥支原體肺炎經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)雜志，2014，30(7):30-31.

[13]吳振起,劉光華,王雪峰，等.從燥論治肺炎支原體感染[J].中醫(yī)雜志，2012，53(21):1879-1880.

[14]吳振起,劉光華,王子，等.從燥論治兒童肺炎支原體肺炎臨床經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2012，4(6):508-510.

(本文編輯：劉穎)

Theory of famous experts on traditional Chinese medicine-based treatment for Mycoplasma pneunoniae pneumonia

WUZhenqi,WANGGuibang.

AffiliatedHospitalofLiaoningUniversityofTCM，Shenyang110032，China.

The morbidity of Mycoplasma pneunoniae pneumonia(MPP) has increased year by year, and traditional Chinese medicine(TCM) shows certain advantage in preventing MPP. As single pathogenic factors, heat, dryness, phlegm, stasis and deficiency can induce MPP; in the meantime, numerous factors can be pathogenic in a combined way. Heat, phlegm and stasis may interact with each other as both cause and effect and accumulate during the lesion process, which may produce toxin, resulting in severe pneumonia. Based on the etiological and pathogenetic factors of MPP, many famous physicians treat MPP through syndrome differentiation from various points of view, and have attained excellent therapeutic effects. This paper concluded the experience of the contemporary masters in treating MPP, with an aim to provide effective basis for treating MPP, develop thoughts, and establish foundation for standardizing and perfecting the MPP syndrome differentiation and treatment system.

Mycoplasma pneumoniae pneumonia；Treatment theory；Theory of famous experts;Child

國家自然科學(xué)基金面上項目(81373687)；遼寧省教育廳優(yōu)秀人才基金項目(LJQ2011102)；沈陽市科技基金項目(F11-264-1-62)

110032 沈陽，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(吳振起)；遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院(王貴幫)

吳振起(1974-)，男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治感染性疾病

吳振起，E-mail：zhenqiwu@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.002

R725.6

A

1674-3865(2016)04-0376-04

2016-07-16)