林加寶 徐小盛 李小偉
胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后罕見晚期并發(fā)癥一例
林加寶 徐小盛 李小偉
胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)胃空腸吻合口狹窄、梗阻、再繼發(fā)胰腸和膽腸吻合口同時(shí)性破裂,腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染是非常罕見的疾?。?]。由于其臨床表現(xiàn)不典型,極易誤診且病情進(jìn)展迅速,不積極手術(shù)干預(yù),易導(dǎo)致感染性休克,預(yù)后差。術(shù)前診斷明確,手術(shù)時(shí)機(jī)把握及手術(shù)方式的選擇尤其重要[2]。本文探討胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后晚期嚴(yán)重并發(fā)癥1例。報(bào)道如下。
患者,男,56歲。因右中上腹脹痛,惡心嘔吐3d伴畏寒發(fā)熱1d”,外科門診擬“腹痛待查:膽道感染”,于2012年3月5日收住入院。患者3d前午餐時(shí)食少量油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛,為持續(xù)性脹痛,伴右肩部位放射痛,改變體位后疼痛無(wú)緩解,伴惡心嘔吐腹脹,當(dāng)時(shí)未引起重視,未及時(shí)就診治療。3d來患者腹部疼痛逐漸加重,并累及整個(gè)中上腹部,呈持續(xù)性疼痛,伴頻發(fā)惡心嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無(wú)草綠色樣液體。伴畏寒發(fā)熱,測(cè)體溫39.5℃,無(wú)黃疸。全腹部CT檢查示:“膽道擴(kuò)張,膽管炎,無(wú)膽道結(jié)石”,急診擬“腹痛待查:膽道感染”收住入院。2年前曾患“膽道下段惡性腫瘤”,行“胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)”。入院體格檢查:T 39.5℃,P 102次/min,R 22次/min,BP 110/65mmHg,神志清,精神軟,痛苦貌,全身淺表淋巴結(jié)未及腫大,皮膚鞏膜輕度黃染,雙瞳孔等大等圓,對(duì)光反應(yīng)靈敏,頸軟,氣管居中,甲狀腺無(wú)腫大,頸靜脈無(wú)充盈,胸廓無(wú)畸形,肋間隙無(wú)凹陷,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心律齊,未聞及病理性雜音,右中上腹飽脹,未見明顯的胃腸型,右側(cè)中上腹見縱型切口,全腹未及明顯包塊,右中上腹壓痛(+),反跳痛(-),肝腫大,脾肋下未及,腸鳴音約2次/min,移動(dòng)性濁音(-),雙下肢無(wú)水腫,雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。輔助檢查: 急診血常規(guī)+HBsAg快速+急診CRP:白細(xì)胞計(jì)數(shù)27×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.09×1012/L,血紅蛋白測(cè)定128g/L,紅細(xì)胞壓積35.9%,血小板計(jì)數(shù)80×109/L,淋巴細(xì)胞百分率32%,中性粒細(xì)胞百分率92%;全血超敏C反應(yīng)蛋白98mg/L。急診生化:總蛋白71.2g/L,總膽紅素47μmol/L,總膽固醇4.24mmol/L,直接膽紅素26μmol/L,乳酸脫氫酶143U/L,球蛋白29.8g/L,葡萄糖4.36mmol/L,尿酸337.6μmol/L,尿素3.85mmol/L,鈉137.2mmol/L,氯100.0mmol/L,堿性磷酸酶548U/L,間接膽紅素21μmol/L,鉀4.13mmol/ L,肌酐66.3μmol/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶125U/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶84U/L,甘油三酯0.54mmol/L,鈣2.41mmol/ L,淀粉酶222U/L,膽堿酯酶6907U/L,白蛋白/球蛋白 1.7,白蛋白41.4g/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶78U/L;急診血凝:凝血酶原時(shí)間13.7s,活化部分凝血活酶時(shí)間27.7s,凝血酶時(shí)間15.9s,纖維蛋白原3.51g/L,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.09,D二聚體0.01mg/L;AFP7.0ng/ml;CEA3.0ng/ml;CA199:35U/ml。2012年3月6日本院胃鏡檢查提示胃空腸吻合口狹窄梗阻。2012年3月9日復(fù)查增強(qiáng)全腹部CT示:考慮腸梗阻,右膈下大量積液積氣,消化道梗阻穿孔?于2012年3月9日急診全身麻醉下行“剖腹探查術(shù)”[3],術(shù)中探查見右側(cè)膈下大量膽汁樣混濁液體,肝臟腫大,原胰頭十二指腸聯(lián)合切除的術(shù)式為child術(shù),發(fā)現(xiàn)膽腸和胰腸吻合口均已破裂,胃空腸吻合口見明顯狹窄及梗阻粘連,根據(jù)探查情況,決定切除狹窄的胃腸吻合口并予以重建加空腸側(cè)吻合,膽腸吻合的破裂口內(nèi)放置24號(hào)T形管并予以引流和修補(bǔ),胰腸吻合的破裂口內(nèi)放置20號(hào)蕈形管并予以引流和修補(bǔ)、腹腔沖洗引流和空腸造瘺術(shù)[4]。術(shù)后予以胃腸減壓、抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)抑素、洛賽克等綜合治療,患者于術(shù)后3個(gè)月逐漸恢復(fù),痊愈出院。
胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后早期并發(fā)胰瘺、出血、腹腔感染、胃排空障礙是常見的并發(fā)癥,但術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)胃空腸吻合口狹窄、梗阻,繼發(fā)胰腸和膽腸吻合口同時(shí)性破裂,腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染較罕見,查找國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)與資料,未見類似報(bào)道。
通過本例的診斷和治療,作者認(rèn)為:(1)胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后繼發(fā)胃空腸吻合口狹窄梗阻,一旦發(fā)現(xiàn)此類病例,應(yīng)盡早查找原因,及時(shí)積極處理,對(duì)發(fā)現(xiàn)有胃空腸吻合口狹窄者,可以在胃鏡下行胃空腸吻合口的輸入袢內(nèi)置管減壓引流。胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)中應(yīng)隨時(shí)想到預(yù)防這種并發(fā)癥的發(fā)生。(2)無(wú)論行Child術(shù)式或Whipple術(shù)式,膽、胰、胃與空腸的消化道行吻合重建時(shí),最好選擇結(jié)腸前吻合,若胃遠(yuǎn)端大部切除較多,應(yīng)附加做空腸側(cè)布朗吻合,可能對(duì)預(yù)防胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后并發(fā)胃空腸腸梗阻繼發(fā)的膽腸和胰腸吻合口破裂起到積極的預(yù)防作用。(3)對(duì)發(fā)生胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃空腸吻合口梗阻而言,再繼發(fā)膽腸、胰腸吻合口破裂,膽腸吻合的破裂口放置T字管加修補(bǔ)的處理相對(duì)比較安全,但胰腸吻合口破裂口周圍水腫,處理比較困難,作者采用20號(hào)蕈形管置入破裂口內(nèi)并加以修補(bǔ),大網(wǎng)膜外加固,狹窄的胃空腸吻合口要切除后加以重建,并附加行空腸布朗吻合。(4)術(shù)后要有積極有效的抗感染治療,給予有效的體外引流,并施以精心的護(hù)理,應(yīng)用生長(zhǎng)抑素,質(zhì)子泵抑制劑,預(yù)防胰瘺、膽瘺、腸瘺的再次發(fā)生,膽腸吻合口內(nèi)T字管引流需在術(shù)后2個(gè)月后拔除,胰腸吻合口內(nèi)蕈形管需在術(shù)后3個(gè)月后拔除[5]。
1 任師顏,董家鴻,張文智,等.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥回顧性分析.肝膽外科雜志,2008,16( 4) : 256~259.
2 徐來喜,余少鴻,何振平.胰十二指腸切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的防治體會(huì).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,13(6):714~716.
3 徐澤寬,苗毅,蔣奎榮,等. 再手術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥處理中的療效評(píng)價(jià). 中華肝膽外科雜志,2007, 13( 3) : 171~173.
4 沈柏用, 彭承宏, 程?hào)|峰. 胰十二指腸切除術(shù)的引流選擇 . 肝膽外科雜志, 2008, 16(2): 84~86.
5 馬凱,李延鈞,戴顯偉,等.胰十二指腸切除術(shù)中引流管的放置與術(shù)后管理(附88例報(bào)告).中國(guó)普外基礎(chǔ)與I臨床雜志,2000,7:393~394.
317500 浙江省溫嶺市中醫(yī)院外科