王深明 姚陳

規(guī)范下肢動脈硬化閉塞癥的血管腔內(nèi)治療

王深明 姚陳

外周動脈疾病（peripheral artery disease，PAD）是指動脈粥樣硬化病變累及腹主動脈、髂動脈及下肢動脈而引起的一系列疾病。流行病學(xué)統(tǒng)計結(jié)果顯示，2010年全球有約2億PAD患者。在過去10年里，中、低收入國家的PAD發(fā)病率升高了28.7%，發(fā)達國家升高了13.1%。PAD的危害主要是增加心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險、導(dǎo)致患者終生殘疾、嚴重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。與此相對，PAD的治療目標是降低心血管事件的發(fā)生、提高患者運動耐量、盡可能保留肢體的運動能力。PAD的治療主要包括保守治療及手術(shù)治療。隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展及腔內(nèi)器械的進步，目前血管腔內(nèi)治療已成為治療PAD的主要方式[4]。

1964年，美國醫(yī)師Charles Dotter首次采用不同口徑的Teflon導(dǎo)管（8 F導(dǎo)管外套12 F導(dǎo)管）擴張股動脈成功治療了一例下肢缺血患者，開創(chuàng)了下肢動脈閉塞性疾病腔內(nèi)治療的先河[5]。近十幾年來，隨著新的血管腔內(nèi)技術(shù)和材料的應(yīng)用，血管腔內(nèi)治療適應(yīng)證進一步擴大，采用腔內(nèi)技術(shù)治療的病變范圍幾乎涵蓋自主髂動脈至足部的整個下肢動脈系統(tǒng)。國內(nèi)越來越多的醫(yī)院都開展了下肢動脈硬化閉塞癥的血管腔內(nèi)治療。但由于各醫(yī)院對這種治療方式的認識不同，掌握技術(shù)的能力不同，適應(yīng)證的把握也不同，血管腔內(nèi)技術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥存在應(yīng)用不規(guī)范、術(shù)后并發(fā)癥多、通暢率和保肢率不佳等問題。因此，規(guī)范下肢動脈硬化閉塞癥的血管腔內(nèi)治療非常重要。近年來，泛大西洋協(xié)作組織（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）、美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會（American College of Cardiology/ American Heart Association，ACC/AHA）、歐洲心臟學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）等多個國際學(xué)術(shù)組織都不斷制定或更新PAD病變血管腔內(nèi)治療的指南，目的也是要進一步規(guī)范此類治療。

1 主髂動脈病變的血管腔內(nèi)治療

2007年TASC第2版指南（TASCⅡ）指出，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angio-plasty，PTA）治療髂動脈狹窄成功率超過90%，其中局限性髂動脈病變成功率可達100%，髂動脈長段閉塞病變成功率為80%～85%；建議對TASC A、B及部分C級病變采用腔內(nèi)治療，而D級病變首選開放手術(shù)治療。但近年來，腔內(nèi)治療技術(shù)的不斷進步及器械和材料的不斷更新，極大地提高了下肢動脈復(fù)雜病變的腔內(nèi)治療效果[6]。因此，目前復(fù)雜的主髂動脈閉塞性疾病及TASC D級疾病也都已由開放手術(shù)轉(zhuǎn)為首選腔內(nèi)治療。2011年ESC和ACC/AHA的PAD診療指南均建議將血管腔內(nèi)治療作為主髂動脈病變的首選治療方案[2，7]。BRAVISSIMO是分析髂動脈支架治療TASC A～D級病變效果的一項隨機對照臨床試驗，其結(jié)果顯示，主髂動脈病變腔內(nèi)治療術(shù)后2年的一期通暢率為87.9%，TASC分級和病變長度與術(shù)后再狹窄的發(fā)生無關(guān)[8]。這些研究結(jié)果均支持了腔內(nèi)治療優(yōu)先的治療策略，而無需考慮TASC分級。

TASCⅡ指南指出，PTA治療髂總動脈病變有較高的通暢率，但越遠端的動脈病變，PTA術(shù)后通暢率就越低。影響術(shù)后通暢率的解剖因素包括：流出道病變的嚴重程度、病變動脈的長度及數(shù)量。關(guān)于主髂動脈分叉處狹窄或閉塞病變的腔內(nèi)治療，主要的不規(guī)范治療方式有：僅在病變側(cè)髂動脈放置支架，未行對側(cè)支架置入；病變側(cè)髂動脈支架位置過高影響對側(cè)髂動脈血流；病變側(cè)髂動脈支架放置位置過低、未能解除分叉部位的狹窄。

2 股腘動脈病變的血管腔內(nèi)治療

由于腔內(nèi)治療的成功率高、手術(shù)風(fēng)險低，目前對于股腘動脈病變?nèi)圆捎醚芮粌?nèi)治療優(yōu)先的策略。ACC/ AHA 2006和2011年版，以及ESC 2011年版PAD診治指南均推薦股腘動脈病變合并嚴重肢體缺血或間歇性跛行保守治療效果不佳的患者采用腔內(nèi)或開放手術(shù)治療；TASC A～C級病變首選腔內(nèi)治療，D級病變也可考慮腔內(nèi)治療但要結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗、患者情況等進行選擇[2，7，9]。

對于股腘動脈病變腔內(nèi)治療時是否放置支架，各指南持有不同觀點。ACC/AHA指南對于股腘動脈支架置入給出了Ⅲ類推薦，而ESC指南則認為股動脈中等長度病變支架置入應(yīng)為首選[2，7]。多項隨機對照臨床試驗對比了自膨式裸支架與PTA治療股腘動脈病變的療效，結(jié)果顯示支架置入的療效與病變長度有關(guān)：對于散在病變（平均病變長度為45mm），支架置入無優(yōu)勢[10]；但對于長段病變（病變長度＞70mm），支架置入可以提高通暢率使患者有更多受益[11]。藥物涂層支架（drug-eluting stent，DES）和藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）成為近年來PAD腔內(nèi)治療的新熱點。多項隨機對照臨床試驗證實了DES、DCB、覆膜支架治療股腘動脈閉塞的效果。DES術(shù)后一期通暢率可達83.2%，而PTA一期通暢率僅為32.8%[12]。DES術(shù)后1年通暢率可達90%，而裸支架僅73.0%；且DES的術(shù)后2年一期通暢率仍可保持在75%[13]。

股淺動脈及腘動脈支架容易發(fā)生疲勞性斷裂，進而增加支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生；而DCB可以減少支架的置入率，且可提高通暢率。2008年紫杉醇DCB問世以來，越來越多的新型DCB應(yīng)用于臨床；多項研究結(jié)果均證實DCB治療股腘動脈病變的效果及安全性均優(yōu)于PTA[14-15]。DCB治療股淺動脈病變的2年通暢率近80%，而PTA僅為50.1%，且DCB應(yīng)用安全性高，不會增加動脈瘤形成及纖維性縮窄的風(fēng)險。

目前已證實的股腘動脈病變腔內(nèi)治療效果的預(yù)后因素包括：病變的臨床分期（間歇性跛行還是嚴重肢體缺血）、病變長度和流出道情況。隨機對照臨床試驗結(jié)果證實，PTA及支架置入后需要聯(lián)合藥物治療以防止目標動脈內(nèi)血栓形成。標準治療方案是在腔內(nèi)治療過程中行全身肝素化。另外，股腘動脈PTA及支架置入術(shù)后需終身服用抗血小板藥物。

對于股腘動脈病變，目前國內(nèi)一些地方存在腔內(nèi)治療不規(guī)范的情況。首先是過度使用支架。對于許多狹窄不嚴重、PTA后形態(tài)理想的病變，不進行個體化分析，盲目放置支架，而且長區(qū)段放置支架，極大地增加了術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險，也給二次處理增加了難度。另外，在支架種類、口徑及長度方面的選擇也不規(guī)范，導(dǎo)致術(shù)后效果不佳。有部分醫(yī)師僅關(guān)注病變部位，未充分評估近端流入道及遠端流出道情況，導(dǎo)致術(shù)后支架內(nèi)血栓形成或閉塞。這些情況均應(yīng)引起我們的重視。術(shù)前認真評估病情，制定切合實際的治療方案；選擇是否放置支架應(yīng)該從嚴，能不放的絕不勉強放，能少放的，絕不多放。

3 膝下動脈病變的血管腔內(nèi)治療

心血管造影和介入學(xué)會（Society for Cardiac Angiography and Interventions，SCAI）專家共識指出：對于嚴重肢體缺血（盧瑟福分級4～6級）及部分間歇性跛行患者需要對膝下動脈進行手術(shù)干預(yù)。需要手術(shù)干預(yù)的患者包括：中-重度間歇性跛行合并2～3條膝下分支動脈閉塞或廣泛病變，以及缺血性靜息痛或有組織缺失合并1～2條膝下分支動脈病變；而輕度間歇性跛行（盧瑟福分級1級）或中-重度間歇性跛行但膝下僅有一條分支動脈閉塞的患者通常不需要干預(yù)[16]。

ACC/AHA及ESC指南對膝下動脈病變的嚴重肢體缺血患者推薦首選PTA。然而，近年的證據(jù)表明在膝下動脈病變中，DES和DCB（尤其是DES）的效果優(yōu)于單純PTA或裸支架，主要表現(xiàn)為通暢率高、再手術(shù)率低、截肢率低、無事件生存率高。

至于DCB是否在所有膝下動脈病變的治療中均有優(yōu)勢，目前仍有爭議。DEBATE-BTK研究的結(jié)果顯示，對于糖尿病患者的膝下動脈病變，DCB術(shù)后1年再狹窄率為27%，而PTA為74.3%；但In.Pact Deep CLI研究的結(jié)果顯示，DCB與PTA治療糖尿病膝下動脈病變的再狹窄率并無差異[17-18]。

對于膝下動脈病變的治療，目前國內(nèi)尚存在腔內(nèi)治療指征過寬和過度治療的問題，常常導(dǎo)致原本狹窄不嚴重的膝下動脈出現(xiàn)痙攣、血栓形成等嚴重后果。對于膝下動脈球囊直徑的選擇也往往不合適，導(dǎo)致擴張效果不理想，甚至動脈破裂。有些醫(yī)師經(jīng)驗缺乏，球囊擴張后見動脈痙攣、管腔不理想便反復(fù)多次擴張，導(dǎo)致管腔更加狹窄、血栓形成甚至閉塞。也有醫(yī)師僅處理膝下動脈狹窄卻未處理足部動脈弓的病變，因流出道不佳，術(shù)后效果仍不理想。膝下動脈病變的處理具有一定的難度，療效也常常不確定，這就更需要我們術(shù)前認真評估患者動脈病變的情況，制定切實可行的治療方案，避免過度治療甚至“蠻干”。

4 展望

規(guī)范PAD的血管腔內(nèi)治療，我們需要認真解讀相關(guān)權(quán)威指南，嚴格把握適應(yīng)證，同時加強手術(shù)醫(yī)師的相關(guān)操作技能培訓(xùn)，并結(jié)合具體病變情況，選擇合適的器材和技術(shù)進行腔內(nèi)治療。

為了進一步提高腔內(nèi)治療效果，腔內(nèi)治療后的相關(guān)后續(xù)治療也是保證治療效果的重要因素。TASCⅡ指南建議：抗血小板治療應(yīng)在術(shù)前開始并持續(xù)至腔內(nèi)或開放手術(shù)之后，若無抗血小板治療的禁忌證，應(yīng)終身服用抗血小板藥物。許多醫(yī)師不注意圍手術(shù)期及其后的抗血小板治療，腔內(nèi)治療后沒有給予患者抗血小板藥物，導(dǎo)致術(shù)后通暢率下降，動脈很快又再閉塞。除此以外，腔內(nèi)治療后往往易產(chǎn)生治療部位的血栓形成，因此，根據(jù)患者情況，可考慮適量的抗凝治療。另外，糾正既有的PAD危險因素如糖尿病、吸煙、慢性腎病、高血壓、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、炎癥等，也是提高PAD腔內(nèi)治療效果的重要措施。

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2016年第54卷第8期）

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