康　繼，徐　巖，鄭潤泉

(1中國人民解放軍71939部隊(duì)，山東 濟(jì)南 250300；2濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；3泰山醫(yī)學(xué)院研究生部，山東 泰安 271000)

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剖腹探查確診膈下游離氣體陰性小腸破裂1例報告

康繼1，徐巖2，鄭潤泉3

(1中國人民解放軍71939部隊(duì)，山東 濟(jì)南 250300；2濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；3泰山醫(yī)學(xué)院研究生部，山東 泰安 271000)

【摘要】大部分小腸破裂病例在入院時可通過其既往史、臨床表現(xiàn)和膈下游離氣體診斷，但個別案例X線下表現(xiàn)無明顯游離氣體. 易導(dǎo)致誤診、漏診. 本研究報告了1例剖腹探查確診膈下游離氣體陰性小腸破裂案例，討論出膈下游離氣體陰性急腹癥的剖腹探查術(shù)指征，對早期明確診斷，及時對癥治療有重要意義.

【關(guān)鍵詞】小腸破裂;膈下游離氣體陰性

1病例介紹

患者，男，38歲，因車禍后胸腹部外傷后疼痛、活動受限6 h于2014-07-30入院. 查體： T：36.9℃ ，P：137次/min， R：22次/min， BP:137/93 mmHg. 中年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神差，對答切題，自主體位，查體欠合作. 胸廓對稱無畸形，擠壓征陽性，右側(cè)5、6、12肋骨處壓痛. 雙側(cè)呼吸動度對稱，語顫右側(cè)較左側(cè)略減弱，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音. 腹部緊張，全腹壓痛，右下腹壓痛明顯，輕度反跳痛，全腹未觸及包塊，右下腹軟組織挫傷，面積約8.0 cm×6.0 cm，局部少許滲血. 左手背軟組織挫傷，面積約3.5 cm×2.5 cm，局部少許滲血. 四肢各大小關(guān)節(jié)無紅腫畸形，無功能活動障礙. 輔助檢查：腹部X線,未見明顯膈下游離氣體；胸部+全腹+骨盆CT檢查示,右側(cè)5、6、12肋骨不完全骨折,腹腔積液(血),右側(cè)髂翼粉碎性骨折并血腫形成，膀胱直腸陷窩積液(血)；多次行腹腔穿刺術(shù),未見明顯異常. 診斷為:①腹部外傷腹腔臟器損傷待排;②胸部外傷右側(cè)5、6、12肋骨不完全骨折;③右側(cè)髂骨粉碎性骨折;④外傷性頭痛;⑤多發(fā)軟組織挫傷右側(cè)下腹部、左手背軟組織挫傷. 治療：下病重，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧，留置導(dǎo)尿、持續(xù)胃腸減壓，傷口換藥，胸腹帶、骨盆兜子外固定，補(bǔ)液、止血、抗炎、促進(jìn)骨折愈合等藥物支持治療. 患者于2014-08-02 16∶00出現(xiàn)煩躁，自訴腹痛加重，入院以來胃管引流出草綠色胃內(nèi)容物共約980 mL. 查體：右下腹壓痛明顯，明顯反跳痛，全腹未觸及包塊，腸鳴音弱，未及血管雜音. 復(fù)查頭顱+胸部+全腹+骨盆CT：右側(cè)5、6、12肋骨不完全骨折；雙側(cè)胸腔積液，雙肺下葉盤狀不張;腹腔積液(血)，腸梗阻;右側(cè)髂翼粉碎性骨折并血腫形成，膀胱直腸陷窩積液(血). 患者腹部情況嚴(yán)重，經(jīng)患者及家屬同意，排除手術(shù)禁忌癥后于2014-08-02 17∶00在全麻氣管插管下行：剖腹探查、小腸破裂修補(bǔ)+小腸漿膜層破裂修補(bǔ)+粘連松解術(shù). 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右側(cè)中腹部經(jīng)腹直肌切口，長約15 cm，逐層切開皮膚皮下腹直肌前鞘，分開腹直肌，切開腹直肌后鞘及腹膜，打開腹腔入腹探查，見腸管明顯擴(kuò)張，下腹部及盆腔有量約300 mL淡黃色積液，右下腹局部積液呈膿性，小腸在盆腔形成粘連、梗阻. 分解粘連，逐次提出腸管，見回腸距回盲部20 cm有個直徑約0.5 cm破裂孔，腸內(nèi)容物外溢. 距回盲部120 cm、130 cm、200 cm處見漿膜層破裂，未及全層. 回盲部片狀漿膜層挫傷. 距回盲部170 cm至屈氏韌帶以下15 cm之間腸壁呈斑片狀、條索狀色暗紅. 肝膽胰脾未見異常，右側(cè)側(cè)腹壁、前腹壁光滑，未見開放性傷口及骨折端外露. 術(shù)中確診為小腸破裂、漿肌層破裂、粘連性腸梗阻，決定行小腸破裂修補(bǔ)術(shù)、小腸漿膜層破裂修補(bǔ)術(shù)、粘連松解術(shù). 破裂口荷包縫合，經(jīng)破裂口插入吸引器套管，行胃腸減壓，引流出腸內(nèi)容物約1040 mL，收緊結(jié)扎荷包縫合，跨過穿孔兩側(cè)腸壁，以圓針4號線，沿縱軸方向間斷縫合漿肌層，對攏結(jié)扎，見縫合嚴(yán)密，檢查無溢漏. 同樣方法行漿肌層修補(bǔ)，包埋回盲部漿膜層挫傷處. 操作過程中以溫鹽水紗布墊覆蓋腸管，見腸管顏色逐漸紅潤，腸系膜動脈搏動好，刺激腸管有蠕動，將腸管逐次放回腹腔. 盆腔、右側(cè)髂窩處各放置24、20號引流管各一根，另戳創(chuàng)口引出體外固定，接引流袋. 以大量生理鹽水、甲硝唑溶液沖洗，吸凈腹腔內(nèi)積液. 清點(diǎn)器械輔料無誤，逐層縫合腹膜、腹直肌后鞘、前鞘、皮下、皮膚，關(guān)閉切口，紗布覆蓋，加壓包扎. 患者無不適，安返病房. 術(shù)后予以抗炎、營養(yǎng)藥物應(yīng)用，術(shù)后患者恢復(fù)良好.

2討論

急腹癥臨床發(fā)病率較高，表現(xiàn)為劇烈疼痛，往往起病急驟、發(fā)展迅速、變化多端、病情危重，大多數(shù)患者需緊急處理，如治療不及時，可能會危及患者生命. 急性闌尾炎、機(jī)械性腸梗阻、腹部外傷等在臨床較常見[1]. 近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平增長，飲食習(xí)慣的改變，急腹癥發(fā)病率逐漸增高. 所以及時、準(zhǔn)確的診療措施對于患者的預(yù)后有重要作用[2]. 對于原因不明、常規(guī)對癥支持治療不能有效緩解的急性持續(xù)性劇烈腹痛，剖腹探查術(shù)是一種同時進(jìn)行病因診斷和治療的手段[3]，在閉合性腹部損傷中，小腸損傷比較常見，約占5%～15%[4]，大部分小腸破裂病例在入院時可通過其既往史、臨床表現(xiàn)和膈下游離氣體診斷，但個別案例X線下表現(xiàn)無明顯游離氣體.

由于小腸及其系膜較長，延展性好，活動度大，占據(jù)大部分空間，遭受暴力擊打時容易造成損傷,如患者有明確的腹部外傷史，腹部閉合性損傷小腸破裂的陽性診斷率會比較高，但如果患者下腹從高速狀態(tài)下軸停所形成的強(qiáng)大剪切力，則可導(dǎo)致小腸撕扯傷[5]或者當(dāng)腸腔內(nèi)壓力突然升高時，腸壁較薄弱處發(fā)生脹裂. 患者常忽視此類外傷，若此時未能詳細(xì)查體，則導(dǎo)致漏診，因此應(yīng)該認(rèn)真詢問病史細(xì)節(jié)，詳細(xì)全面的查體，選擇必要的相關(guān)檢查以明確診斷. 如腹部立位片，內(nèi)有500 mL以上游離氣體即可表現(xiàn)為新月形陰影. 但由于小腸含氣少，氣腹征陽性率不如胃、結(jié)腸損傷明顯；小腸腸裂口不明顯，附近黏膜與系膜易封堵傷口，其內(nèi)氣體不易溢出，則影像學(xué)不可見氣體；痙攣拉緊附近組織而封堵傷口；腸管壞死亦可導(dǎo)致氣體封閉在管腔內(nèi)；空腹?fàn)顟B(tài)下腸內(nèi)容物及氣體本身就較少，所以陰性結(jié)果也不能輕易排除小腸破裂[6-7]. 本例患者破裂孔較小，且腸管高度擴(kuò)張，加上腸管在盆腔迂曲腸粘膜及鄰近腸袢系膜封堵裂口，腸內(nèi)氣體及腸內(nèi)容物不易溢出，故膈下無明顯游離氣體，腹腔穿刺陰性. 無法確診卻高度懷疑腸破裂的病例，必須密切關(guān)注病情，若出現(xiàn)下列之一則立即行剖腹探查術(shù)：①腹痛腹脹、惡心嘔吐等胃腸道癥狀進(jìn)行性加劇；②腹膜刺激征癥狀(腹肌緊張、壓痛、反跳痛)更加嚴(yán)重；③消化道出血；④低血壓難以糾正，而無法用其他病因解釋；⑤直腸指檢時指套染血. 本例患者腹痛腹脹、腹痛腹脹進(jìn)行性加重，且胃管引流量較多. 手術(shù)治療中必須注意做好損傷修復(fù)，避免造成修復(fù)后腸管狹窄或者再次穿孔；清洗腹腔，清除滲出物，據(jù)病情需要使用抗生素，引流確切. 術(shù)后注重靜脈營養(yǎng)支持治療、充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，有效使用抗生素，及時對癥治療.

【參考文獻(xiàn)】

[1] 顧琤,于進(jìn)玲,陸孝道,等. 腹腔鏡和傳統(tǒng)剖腹探查方法治療非創(chuàng)傷性急腹癥的臨床比較[J]. 肝膽胰外科雜志,2012,24(6):444-446,450.

[2] 張樹榮,范宗江,鄭冬青,等. 不明原因消化道出血剖腹探查術(shù)中內(nèi)鏡檢查的臨床應(yīng)用[J]. 臨床薈萃,2011,26(5):420-422.

[3] 余健雄,方子文,司徒升,等. 腹腔鏡在急腹癥診斷中的臨床價值[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2013,34(3):492.

[4] 李春盛. 臨床診療指南[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:462.

[5] 王高生,葉寧. 腹部閉合性損傷致小腸破裂38例診治體會[J]. 局部手術(shù)學(xué)雜志,2007,16(1):1-2.

[6] 王玉華,周玲華. 閉合性腸破裂X線無膈下辨離氣體的診治分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師：綜合版,2007,9(14):101.

[7] 廖韶民,郝建宏,胡娟英. 閉合性腸破裂54例診治體會[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2009,7(1):48,50.

文章編號：2095-6894(2016)04-23-02

收稿日期：2016-03-04；接受日期：2016-03-20

作者簡介：康 繼. 本科. E-mail:kj20161@126.com 通訊作者:鄭潤泉. E-mail:337355033@qq.com

【中圖分類號】R656.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

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