胡凡剛，梁文杰，張海峰

(解放軍第88醫(yī)院放射科，山東 泰安 271000)

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·綜述·

腸梗阻MSCT診斷進(jìn)展

胡凡剛，梁文杰，張海峰

(解放軍第88醫(yī)院放射科，山東 泰安 271000)

【摘要】介紹了腸梗阻的臨床常見原因，著重分析了各種腸梗阻的CT表現(xiàn)，并對其檢查方法、鑒別、對手術(shù)及預(yù)后評估進(jìn)行了分析，指出MSCT可有效顯示絕大部分腸梗阻的原因及病變局部細(xì)節(jié)，可對病變做出準(zhǔn)確的判斷，是腸梗阻的無創(chuàng)的最有效檢查方法之一，并分析了CT檢查的不足之處，探討了影像新技術(shù)在腸梗阻中的應(yīng)用可能.

【關(guān)鍵詞】腸梗阻；MSCT；影像學(xué)征象；口服造影劑

0引言

梗阻是最常見的急腹癥之一，根據(jù)梗阻原因分為機(jī)械性、動力性、血運性腸梗阻，臨床以機(jī)械性腸梗阻最為常見. 快速、準(zhǔn)確地診斷腸梗阻的部位、梗阻原因、性質(zhì)及嚴(yán)重程度對臨床處理及預(yù)后具有重要的意義. 在腹部立位片懷疑腸梗阻或臨床癥狀典型平片無明顯陽性征象的腸梗阻均適合進(jìn)行CT掃描檢查，最好是平時增強掃描.

1腸梗阻掃描方法及圖像分析方法

懷疑臨床疑診腸梗阻者可先行腹部立位片，亦可直接行多層螺旋CT(multi-slice computed tomography，MSCT)檢查. 腸梗阻掃描前無需特殊準(zhǔn)備，CT掃描范圍一般自膈頂至恥骨聯(lián)合平面，最好采用16排及以上螺旋CT容積掃描，根據(jù)需要進(jìn)行MPR、CPR等后處理，對梗阻部位及梗阻性質(zhì)顯示提供盡可能多的信息. CT對小腸梗阻部位的診斷應(yīng)結(jié)合移行帶在腹腔內(nèi)的位置、擴(kuò)張與萎陷腸管的相對長度及粘膜皺褶形態(tài)來綜合判斷. CT檢查最好選擇在胃腸減壓前進(jìn)行，有利于判斷腸梗阻的部位和程度[1].

2腸梗阻的影像學(xué)判斷

①小腸腸管擴(kuò)張內(nèi)徑>3 cm，結(jié)腸>5 cm，可認(rèn)為存在腸梗阻可能；正常小腸壁厚度≤3 mm，若腸壁厚度≥4 mm被認(rèn)為異常，結(jié)腸壁厚度>5 mm為異常[2]. ②顯示近端擴(kuò)張積液的腸管與萎陷的正常管徑的遠(yuǎn)端腸管之間的“移行帶”、單個移行點呈脂肪切跡征、成簇小腸聚集表現(xiàn)為纏結(jié)性粘連，多個移行點呈鳥嘴征、漩渦征、腸系膜渾濁征和腸系膜血管呈“雞冠征”“梳征”，患者在短時間內(nèi)出現(xiàn)相對高密度的腹水，CT值可高于25～40 Hu，小腸扭轉(zhuǎn)伴小腸缺血壞死，嵌頓性腹股溝斜疝. ③出現(xiàn)“靶征”，為腸壁不同程度的水腫，腸系膜血管閉塞導(dǎo)致的缺血壞死，腸絞窄的病例中可出現(xiàn)，局部腸管甚至伴有壞死. 十二指腸梗阻?？梢娢讣笆改c降部擴(kuò)大并有液平面，梗阻部位以下腸腔氣體減少. 空回腸梗阻者可見到典型空、回腸皺襞影，充氣小腸量越少，位置越高，液平少，提示梗阻部位高，反之，提示梗阻部位低[3].

3腸梗阻原因判斷

發(fā)現(xiàn)梗阻部位要仔細(xì)分析腸壁、腸腔、相應(yīng)系膜、網(wǎng)膜等情況. 各種原因又可引起不全或完全性腸梗阻，未發(fā)現(xiàn)明確病變則考慮為粘連性腸梗阻. 腸壁水腫增厚，軸位呈靶環(huán)樣改變. 腸壁增厚、腹腔積液被認(rèn)為是扭轉(zhuǎn)腸管發(fā)生血運障礙的可靠間接征象. 腹腔積液的多少間接反映了病變腸管的缺血程度[4].

3.1腸道腫瘤引起的腸梗阻腸道腫瘤導(dǎo)致腸梗阻時，良性者密度均勻，邊界光整，與鄰近組織界限清晰；惡性者表現(xiàn)多種多樣，梗阻處腸壁增厚呈不均勻增厚，向腔內(nèi)、腔外突出的腫塊等，相應(yīng)腸腔狹窄、不均質(zhì)強化，移行帶明顯，部分腫瘤可引起腸套疊，增強掃描可顯示“套袖征”.

3.2腸套疊引起的腸梗阻急性者多為兒童，常由于末端回腸周圍淋巴結(jié)炎癥、增生等引起；慢性者多見于成年或老年人，多由腫瘤引起。腸套疊致腸梗阻時，可顯示腸套疊的鞘部和套入部橫斷掃描顯示多層環(huán)狀腸壁，沿腸管長軸顯示時可清晰顯示套入部，表現(xiàn)為橫行“W”或 “M”征象.

3.3腸扭轉(zhuǎn)引起的腸梗阻當(dāng)出現(xiàn)絞窄性腸梗阻時，會導(dǎo)致梗阻處的腸壁水腫增厚而出現(xiàn)“雙暈征”、細(xì)帶狀積氣、不強化或延時強化、腸腔內(nèi)液體密度增高、門靜脈內(nèi)枯樹狀積氣、腸系膜血管不均勻增粗、邊緣毛糙、腸系膜密度增高、少量腹水等[5]. 腸壁缺血或壞死導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高或破裂，紅細(xì)胞漏出形成血性腹腔積液，其CT值一般超過25 Hu，腹腔積液是腸梗阻的常見征象；是否檢出腹腔積液及腹腔積液量多少不是評估腸梗阻腸壁血運狀況的獨立指標(biāo). 臨床檢查左側(cè)髂窩空虛對乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)診斷有提示性意義[6].

3.4疝致腸梗阻腹壁疝通過CT后處理多數(shù)能清晰顯示腹壁或網(wǎng)膜缺損區(qū)，以及通過缺損區(qū)疝入腸管及系膜. 對于引起腸梗阻的腹股溝及股三角區(qū)疝，恥骨結(jié)節(jié)是一個很有價值的解剖學(xué)標(biāo)志，可用于鑒別腹股溝斜疝、直疝與股疝[7].

3.5粘連性腸梗阻腸粘連約占腸梗阻病例的1/3，腹部手術(shù)后腹壁切口周圍的腹膜粘連是術(shù)后腹腔粘連最常見的類型，腹膜炎也可引起粘連性腸梗阻. 而小腸、網(wǎng)膜是與腹壁粘連最常見的器官組織. 引起的腸梗阻常發(fā)現(xiàn)不完全多節(jié)段梗阻、腸管的異常聚集、腸周圍的條索灶、腸管走行突然扭曲成角，且清晰可見條帶狀粘連或壓迫帶[8]. 螺旋CT進(jìn)行圖像的三維平面重建和立體模擬成像等圖像后處理加工，可近乎鏡像般逼真地反映出腹壁粘連的影像特征，功效上近似腹腔鏡檢查[9].

3.6動力性腸梗阻CT征象顯示為大小腸充氣擴(kuò)張及氣液平面外，擴(kuò)張的腸管呈“軟藤樣”或“蕉袢樣”結(jié)構(gòu)，但不伴有明顯積氣，具有一定的特征[10].

3.7結(jié)石引起的腸梗阻糞石性小腸梗阻的CT影像特征如下：①由于糞石表面不光滑，且不與腸壁粘連，故植物性糞石致腸梗阻常為不完全性梗阻. ②呈邊界清楚的圓形或卵圓形軟組織包塊影，其內(nèi)密度不均或散在氣體密度影. 部分糞石高密度包殼樣外壁CT值接近鈣化灶密度. ③糞石與腸壁間有低密度帶，為糞石與腸壁間的腸液或局部小腸黏膜受壓水腫所致. CT檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)糞石可提示術(shù)中一次性處理所有的糞石，以免殘留糞石引起術(shù)后梗阻復(fù)發(fā)[11]. 糞石性小腸梗阻臨床需與腸道腫瘤性腸梗阻、腸套疊等鑒別. 糞石所致腸梗阻，鄰近腸壁無腸壁不規(guī)則增厚，腸壁層次基本正常. 糞石內(nèi)部結(jié)構(gòu)也可有類似腸套疊“同心圓”的表現(xiàn)，兩者易相互混淆引起誤診，進(jìn)一步行增強CT掃描可資鑒別[11]. 植物性胃石表現(xiàn)為腹部腸管中的類圓形團(tuán)塊，其內(nèi)軟組織密度影與氣體密度影相間混雜呈“蜂窩”狀結(jié)構(gòu). 其中軟組織密度影因成分單一，所以密度較均勻，且略低于同層面的肌肉密度；增強掃描團(tuán)塊無強化[12].

3.8血運性腸梗阻腸道動靜脈血管栓塞導(dǎo)致腸壁缺血或壞死，進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高形成血性腹腔積液，若有氣體進(jìn)入腸壁，則有線狀或小泡狀透亮區(qū)，氣體匯入腸系膜靜脈及門靜脈后在肝內(nèi)可表現(xiàn)為樹枝狀亮影[13].

3.9其他少見原因?qū)е碌墓Ｗ栊∧c克羅恩病腸壁呈跳躍式分布的節(jié)段性增厚，嚴(yán)重時腸腔狹窄變形引起腸梗阻. 小腸系膜因蜂窩織炎、瘺管或者膿腫形成繼發(fā)性受累，特征性的表現(xiàn)為回腸腸系膜纖維脂肪增厚，在CT上可見右下腹腸曲分離，腸壁或者腸周血管聚集擴(kuò)張，腸管和腸系膜表面模糊，腸系膜脂肪密度因炎癥而增高. 小腸淋巴瘤好發(fā)于末段回腸，可引起輕度不全性梗阻.

4是否口服造影劑對病變顯示的探討

對于腸梗阻的病例是否需要口服對比劑的問題，不同情況需要具體分析. 口服碘液造影有利于區(qū)別麻痹性腸梗阻與機(jī)械性小腸梗阻加[13]. 使用2%的泛影葡胺或2.5%甘露醇溶液1000～1500 mL，給予量應(yīng)少于常規(guī)小腸CT檢查時的攝入量，在掃描前60 min起分次服用，以使腸管充盈，更好地判斷梗阻部位及梗阻原因. 在口服泛影葡胺后行CT檢查，由于造影劑的對比作用，使病灶能很清楚地顯示. 而且泛影葡胺對腸梗阻的治療有其獨特的作用[14].

總之，雖然CT具有分辨率高、掃描時間短、成像快、任意角度重建等優(yōu)點，但是仍有一些不足之處：如部分假陽性、假陰性征象無法很好地分辨，最新的CT功能成像在診斷中可能會起到一定作用；掃描范圍較大，尤其是在附加增強掃描患者所接受的輻射劑量更大[13]. 隨著CT與MRI設(shè)備進(jìn)展，兩者的結(jié)合在腸梗阻檢查中應(yīng)用可能會逐漸增多，尤其是一些功能成像，比如CT能譜成像、MRI彌散成像等.

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文章編號：2095-6894(2016)04-76-02

收稿日期：2016-02-04；接受日期：2016-02-28

作者簡介：胡凡剛. 大專,住院醫(yī)師. 研究方向:影像診斷. E-mail:hfgfs123@163.com

【中圖分類號】R44；R73

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A