沈華浩

霧化治療為哮喘急性發(fā)作帶來新的選擇
——從2016年我國新版哮喘指南看成人哮喘急性發(fā)作用藥策略

沈華浩

在全國呼吸領(lǐng)域?qū)＜倚〗M的共同努力下，成人哮喘防治指南近期即將出版，作為既往哮喘診治工作的精華總結(jié)，成人哮喘指南將為呼吸科醫(yī)師的診療工作帶來更多獲益。

1 哮喘急性發(fā)作需要重視

哮喘是常見的呼吸道疾病，哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時間內(nèi)迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進行治療的情況。哮喘急性發(fā)作不僅占用大量醫(yī)療資源，而且急性發(fā)作影響生活質(zhì)量，甚至可導(dǎo)致死亡。

值得注意的是，雖然哮喘發(fā)作多見于治療依從性差、控制不佳的患者，但也可見于控制良好的患者，而且重度哮喘發(fā)作亦可見于輕度或控制良好的哮喘患者。此外，一些患者可能癥狀表現(xiàn)不明顯，但是肺功能已經(jīng)顯著下降。因此，哮喘急性發(fā)作的判斷和緊急治療具有重要意義。哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度分級及控制水平分析如下表所示。

2 霧化治療是吸入治療的優(yōu)選

吸入療法是治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用方法，包括氣霧吸入、經(jīng)儲霧罐氣霧吸入、干粉吸入以及霧化吸入等。因為吸入療法具有許多獨特的優(yōu)勢，如呼吸道黏膜及黏膜下各種類型的藥物受體豐富、藥物可以直達病變組織表面、肺部接觸面積大、免除口服/注射需經(jīng)血循環(huán)到達氣道的時間，較全身用藥藥量少、副作用小等，故臨床應(yīng)用越來越廣泛。有研究顯示，在兒童哮喘急性發(fā)作的治療中，吸入療法比傳統(tǒng)靜脈給藥對哮喘急性發(fā)作的療效更好，可起到協(xié)同平喘、抗炎作用，且所需藥量小、起效快，可迅速緩解哮喘癥狀、縮短病程，療效顯著，并有利于改善肺功能。

霧化吸入具有優(yōu)于其他吸入方式的特點，如對患者協(xié)同性無要求、潮式呼吸即有效，可使用高劑量、劑量可調(diào)整、不釋放氟氯碳（CFC），可同時輔助供氧和實現(xiàn)聯(lián)合藥物治療（若藥物之間無配伍禁忌）。

而哮喘急性發(fā)作的患者，通常很難采取主動吸氣配合吸入藥物，通常需要聯(lián)合短效支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素，嚴重患者可能還需要輔助供氧，而霧化吸入能滿足上述急性發(fā)作用藥特點。因此，哮喘急性發(fā)作適宜用霧化吸入治療。

3 霧化吸入短效支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素是哮喘急性發(fā)作的主要治療藥物

哮喘急性發(fā)作起病急、癥狀嚴重，需要第一時間使用緩解藥物。全球哮喘防治倡議（GINA）2016指出，糖皮質(zhì)激素和短效β2受體激動劑（SABA）是優(yōu)選藥物。

吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物。已有大量研究證實其可有效緩解哮喘癥狀、提高生活質(zhì)量、改善肺功能、控制氣道炎癥、減少急性發(fā)作次數(shù)以及降低死亡率。哮喘急性期推薦使用加倍或更高劑量ICS，有研究顯示，7～14天高劑量ICS和短期口服激素等效。而SABA是緩解哮喘癥狀最有效的藥物。糖皮質(zhì)激素和SABA不僅都是哮喘急性期用藥的優(yōu)選，而且，兩種藥物在作用靶點和分子生物學(xué)上等多方面具有協(xié)同作用。哮喘急性期適合二者聯(lián)合霧化吸入用藥。

輕中度哮喘發(fā)作患者可以在家庭中進行自我處理?；颊呖梢愿鶕?jù)病情輕重使用SABA，直到癥狀緩解，但同時應(yīng)該增加控制藥物如ICS的劑量。如治療效果不佳需及時到醫(yī)院就診。院內(nèi)處理的要點為反復(fù)使用SABA及根據(jù)患者具體情況聯(lián)用霧化糖皮質(zhì)激素或全身激素。研究顯示，輕中度哮喘急性發(fā)作聯(lián)合霧化吸入布地奈德及特布他林可迅速緩解癥狀并改善肺功能。

中重度哮喘急性加重的患者應(yīng)該按照以上介紹的哮喘發(fā)作自我處理方法進行自我處理，同時盡快到醫(yī)院就診。院內(nèi)處理首選SABA和霧化吸入糖皮質(zhì)激素或全身激素及氧療。有研究顯示，霧化吸入布地奈德改善成人PEF較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作患者的治療選擇。此外，還有研究顯示，中重度急性發(fā)作使用特布他林可顯著改善第一秒最大呼氣量（FEV1）、PEF、用力肺活量（FVC）。因此，中重度急性發(fā)作，同樣推薦聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素。

急性重度和危重哮喘患者經(jīng)過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予全身激素及機械通氣治療。經(jīng)初始足量的支氣管舒張劑和激素治療后，如果病情繼續(xù)惡化需要進行再評估，考慮是否需轉(zhuǎn)入ICU治療。

綜上所述，國內(nèi)外大量研究數(shù)據(jù)的結(jié)果都顯示，聯(lián)合使用吸入短效支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素是哮喘急性發(fā)作的優(yōu)選治療，而霧化治療為之提供了一個新型可行性選擇。

（本文轉(zhuǎn)載自《中國醫(yī)學(xué)論壇報》2016年第42卷第36期）

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