華偉 牛紅霞

●指南解讀

《2015年ESC室性心律失常處理和心臟性猝死預(yù)防指南》解讀

華偉 牛紅霞

作為《2006ACC/AHA/ESC室性心律失常和心臟性猝死防治指南》的更新版，ESC于2015-09公布了歐洲方面的室性心律失常和心臟性猝死防治指南，即《2015年ESC室性心律失常處理和心臟性猝死預(yù)防指南》。該指南參閱了809條參考文獻(xiàn)，經(jīng)由74位專家審稿，并參考了新近發(fā)布的室性心律失常防治等文件（如《2014年HRS/ACC/AHA關(guān)于不符合或不完全符合指南所參考的臨床試驗納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療的專家共識》）。新指南強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病的治療，強(qiáng)調(diào)個體化治療策略，針對真實世界中不同臨床狀態(tài)出現(xiàn)的室性心律失常給出了治療建議，類似于室性心律失常的“百科全書”。指南的重量級更新點在于提高了基因檢測在診斷和危險評估中的地位，提升了器械和介入治療的推薦級別。

1 豐富流行病學(xué)資料，提高基因檢測地位

指南豐富了SCD流行病學(xué)數(shù)據(jù)，指出：全世界每年約有1 700萬例心血管疾病相關(guān)的死亡，其中25%是心臟性猝死。心臟性猝死發(fā)生率通常是男性較女性高發(fā)，并隨年齡增長而增加。指南首次推薦將基因分析檢測作為猝死尤其年輕猝死患者尸檢的基本內(nèi)容，這有助于發(fā)現(xiàn)心臟病的遺傳因素。指南指出：分子生物學(xué)檢測是標(biāo)準(zhǔn)尸檢的有益補(bǔ)充，其對離子通道病的診斷可解釋15%～25%的心律失常性猝死。建議：（1）推薦進(jìn)行尸檢以明確猝死原因，判斷心臟性猝死是繼發(fā)于心律失常還是非心律失常（如主動脈竇破裂等）（Ⅰ類適應(yīng)證，C級證據(jù)）；（2）不論何時進(jìn)行尸檢，都要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的心臟組織學(xué)檢查（Ⅰ類適應(yīng)證，C級證據(jù)）；（3）所有原因不明的心臟性猝死者均建議進(jìn)行血液和體液分析其毒理學(xué)和分子病理學(xué)（Ⅰ類適應(yīng)證，C級證據(jù)）；（4）潛在致病基因的基因分析應(yīng)該作為可疑罹患特定遺傳性離子通道病或心肌病猝死者的尸檢基本內(nèi)容（Ⅱa類適應(yīng)證，C級證據(jù)）。大約50%的心臟性猝死發(fā)生在無已知心臟病的患者，但多數(shù)患有隱性缺血性心臟病。有意思的是，指南如是描述：“猝死的易感性早就寫在了基因”。指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡早診斷可能導(dǎo)致心臟性猝死的疾病，并推薦在相關(guān)疾病患者或心臟性猝死患者親屬中進(jìn)行相關(guān)篩查，以便可以對親屬中罹患者進(jìn)行早期診斷、干預(yù)和治療。雖然目前基因數(shù)據(jù)尚未應(yīng)用于臨床，但基因?qū)W可能將成為早期定量某些疾病如長QT綜合征（LQTs）和擴(kuò)張型心肌病猝死風(fēng)險的可信指標(biāo)。

當(dāng)然，與以往指南類似，本指南同樣認(rèn)為心電圖（ECG）、動態(tài)ECG、事件記錄儀、植入性心電記錄儀、信號平均ECG、超聲心動圖評估左心室功能，均適用于已知或可疑患有室性心律失常者的無創(chuàng)評估。冠狀動脈造影和電生理檢查可作為有創(chuàng)評估手段。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是目前心臟性猝死唯一明確的預(yù)測因素。推薦對有心律失常相關(guān)癥狀的心肌梗死后患者、可疑心動過緩或心動過速心律失常導(dǎo)致的暈厥患者進(jìn)行電生理檢查。但需要注意的是，電生理檢查不能識別肥厚心肌病中的高?；颊?，也不適用于LQTs、兒茶酚胺敏感性室速和短QT綜合征（SQTs）患者，其在Brugada綜合征的應(yīng)用價值亦存在爭議。

2 提升植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器和射頻消融治療級別

2.1 藥物治療 就室性心律失常的治療，指南指出首先要治療基礎(chǔ)疾病。除β受體阻滯劑外，目前已知的抗心律失常藥物都不能有效的預(yù)防心臟性猝死，僅適用于某些心律失常易患者的輔助治療。指南就室性心動過速（VT）給出了藥物治療建議，包括胺碘酮、β受體阻滯劑等。同時亦指出，胺碘酮可減少室性心律失常再發(fā)。若植入ICD后的患者出現(xiàn)反復(fù)ICD電擊，推薦聯(lián)用胺碘酮和β受體阻滯劑。就室性心律失常的器械治療而言，ICD仍是心臟性猝死和VT二級預(yù)防的Ⅰ類推薦，但如果無法植入ICD時，專家公認(rèn)可選用的藥物為胺碘酮。

2.2 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 指南重量級的更新點是提出了“心肌梗死6～12周后再評估LVEF”。該適應(yīng)證的制定有助于識別具有高猝死風(fēng)險并可能從ICD治療中獲益的缺血性心臟病患者，也有助于避免沒有必要的ICD植入，具有十分重要的臨床意義。

該指南指出：（1）急性心肌梗死患者應(yīng)進(jìn)行早期（在出院前）LVEF評估（Ⅰ類適應(yīng)證，C級證據(jù)）；（2）心肌梗死后6～12周再次評估LVEF，以確定是否需要植入ICD進(jìn)行猝死的一級預(yù)防（Ⅰ類適應(yīng)證，C級推薦）。推薦：心肌梗死后6周以上者，若優(yōu)化藥物治療后紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ級、LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭，預(yù)期壽命＞1年者，推薦植入ICD以一級預(yù)防猝死（Ⅰ類適應(yīng)證，A級證據(jù)）。當(dāng)然，與既往指南一致，若系非缺血性心肌病患者，滿足NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級、LVEF≤35%者同樣推薦植入ICD預(yù)防猝死（Ⅰ類適應(yīng)證，B級證據(jù)）。

在與急性冠脈綜合征（ACS）有關(guān)的室性心律失常處理和猝死的預(yù)防中，指南強(qiáng)調(diào)了對此類患者進(jìn)行規(guī)范化治療，尤其是再灌注治療，要積極進(jìn)行冠狀動脈造影，及時行左心室輔助。就心肌梗死后40天內(nèi)的患者而言：（1）指南不推薦植入ICD以一級預(yù)防猝死（Ⅲ類適應(yīng)證，A級證據(jù)）；（2）在部分患者（不完全再血管化、已存在LVEF下降、ACS發(fā)病48 h后仍有心律失常、多形性VT或心室顫動），可考慮植入ICD或臨時應(yīng)用可穿戴式除顫器（Ⅱb類適應(yīng)證、C級證據(jù)）。

2.3 射頻消融 該指南顯著提高了缺血性心肌病合并持續(xù)性室性心律失常的射頻消融地位。表現(xiàn)為：（1）升級：升級了對于無休止性VT或電風(fēng)暴患者的射頻消融指征，指出對于瘢痕相關(guān)的心臟病，若呈現(xiàn)為無休止性VT或電風(fēng)暴，推薦進(jìn)行緊急導(dǎo)管消融（Ⅰ類適應(yīng)證，B級證據(jù)）；（2）新指征：推出新的Ⅱa類指征，即：缺血性心肌病并植入ICD的患者，首次出現(xiàn)持續(xù)性VT事件即可考慮導(dǎo)管消融（Ⅱa類適應(yīng)證，B級證據(jù)）。這一新適應(yīng)證的特點在于將導(dǎo)管消融的應(yīng)用條件放寬至出現(xiàn)“首次”持續(xù)性VT事件時，導(dǎo)管消融的推薦力度更為積極。當(dāng)然，與以往指南一致，對于缺血性心臟病患者，若植入ICD后反復(fù)因持續(xù)性VT導(dǎo)致ICD電擊，指南仍推薦進(jìn)行導(dǎo)管消融（Ⅰ類適應(yīng)證，B級證據(jù)）。指南還指出，相對于非缺血性心肌病患者的VT而言，心肌梗死后瘢痕相關(guān)的VT射頻消融效果更好。

需要注意的是，室性心律失常的射頻消融團(tuán)隊和中心的經(jīng)驗將影響治療效果，而目前現(xiàn)有的數(shù)據(jù)主要是來自經(jīng)驗豐富的中心，尚缺乏前瞻性、隨機(jī)臨床試驗以明確其能否降低死亡率。

2.4 再同步治療 關(guān)于再同步治療適應(yīng)證的規(guī)定與既往指南無明顯變化，建議：對于竇性心律、優(yōu)化藥物治療≥3個月基礎(chǔ)上NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級，LVEF≤35%且有左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、QRS＞120 ms、預(yù)期壽命1年以上者，建議心臟再同步化治療（CRT）以降低全因死亡率（QRS時限＞150ms者為Ⅰ類適應(yīng)證，A級證據(jù)；QRS時限120～150ms者為Ⅰ類適應(yīng)證，B級證據(jù)）；若滿足上述條件但系非LBBB，則為Ⅱ類指征。其中，非LBBB但QRS＞150ms為Ⅱa類指征，非LBBB且QRS120～150ms為Ⅱb類指征。若滿足上述條件但系心房顫動節(jié)律者，則為Ⅱa類指征。

竇性心律、優(yōu)化藥物治療≥3個月基礎(chǔ)上NYHA心功能Ⅱ級、LVEF≤30%且有LBBB、QRS時限≥130ms、預(yù)期存活1年以上者，建議心臟再同步化并植入心臟復(fù)律除顫器（CRTD）以降低全因死亡率（Ⅰ類適應(yīng)證，A級證據(jù)）。

3 首次推薦可穿戴式除顫器和皮下除顫器

3.1 可穿戴式除顫器 首次推薦可穿戴式除顫器的應(yīng)用?？纱┐魇匠澠骺梢詰?yīng)用于有心臟性猝死風(fēng)險但不適合植入埋藏式除顫器者。指南指出：左心室收縮功能低下的成年患者，在一段時期內(nèi)有心律失常性猝死風(fēng)險，但由于各種原因（移植前橋接、經(jīng)靜脈植入除顫器的橋接、圍產(chǎn)期心肌病、急性心肌炎或心肌梗死后早期心律失常等）而不適合植入埋藏式除顫器者，可考慮可穿戴式除顫器（Ⅱb類適應(yīng)證，C級證據(jù)）。不足之處在于目前尚未開展針對可穿戴式除顫器的前瞻性、隨機(jī)臨床試驗。源于個案報道、病例分析或生產(chǎn)商開展的注冊研究的資料表明，在有致命性室性心律失常風(fēng)險的一小部分患者中，可成功應(yīng)用可穿戴式除顫器。

3.2 皮下心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 皮下心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器可有效預(yù)防猝死。但目前缺少長期耐受性和安全性的隨訪數(shù)據(jù)。由于此裝置僅具有除顫功能，所以不適用于同時需要抗心動過緩起搏、再同步治療者，也不適用于借助抗心動過速起搏即可終止的快速性心律失常。作為新推出的指征，指南指出兩點：（1）若患者不具備心動過緩、心臟再同步、抗心動過速起搏的指征，僅僅需要除顫功能，可植入皮下除顫器以作為經(jīng)靜脈植入除顫器的替代治療（Ⅱa類指征，C級證據(jù)）；（2）對于靜脈入路困難、因感染而移出經(jīng)靜脈植入的除顫器、或者需要長期除顫器治療的年輕患者，也可考慮應(yīng)用皮下除顫器以替代經(jīng)靜脈除顫器（Ⅱb類適應(yīng)證，C級證據(jù)）。

3.3 公眾除顫計劃 指南推薦在心臟驟停高發(fā)地點（如學(xué)校、運動場館、大型車站、娛樂場所、賭場）或者無法獲取其它除顫方法的地點（如火車、大型油輪或者飛機(jī)）配備除顫器（Ⅰ類適應(yīng)證，B級證據(jù)）。需要注意的是，指南雖然指出對于有心臟性猝死高風(fēng)險患者的家庭可考慮對家庭成員進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持教育（Ⅱb類適應(yīng)證，C級證據(jù)），但同時也指出，大約70%的院外心臟驟停發(fā)生在家里，通常沒有見證者，因此家庭為基礎(chǔ)的除顫似乎用處不大。

4 其他

指南類似百科全書。如針對于致心律失常性右心室心肌病，強(qiáng)調(diào)避免競技運動等生活方式調(diào)整、應(yīng)用β受體阻滯劑以改善癥狀，合并致病性室性心律失常者推薦植入ICD以預(yù)防猝死（Ⅰ類適應(yīng)證）。抗心律失常藥物可選擇胺碘酮，在部分有經(jīng)驗的中心，可嘗試導(dǎo)管消融，但僅能減少惡性心律失常發(fā)作次數(shù)，是否能降低猝死、改善預(yù)后尚不明確（Ⅱa類適應(yīng)證）。針對遺傳性心律失常，如LQTs、SQTs、Bragada綜合征、兒茶酚胺敏感性VT和早復(fù)極綜合征以及兒童的室性心律失常都給出了治療建議。其中，指南大膽提出了新建議，對目前證據(jù)不足但之后可能成為Ⅰ類推薦的意見單獨列出。針對兒茶酚胺敏感性VT的患者，提出若出現(xiàn)反復(fù)暈厥或多形VT、正在接受β受體阻滯劑治療且有ICD植入風(fēng)險或禁忌時，可在β受體阻滯劑基礎(chǔ)上合用氟卡胺（Ⅱa類適應(yīng)證，C級證據(jù)）。

總之，新指南對各種真實世界中不同臨床狀態(tài)合并的室性心律失常診治及心臟性猝死防治策略給出了建議和指導(dǎo)。更新點主要包括：（1）首次推薦將DNA分析檢測作為猝死尤其年輕猝死患者尸檢的基本內(nèi)容，有助于發(fā)現(xiàn)心臟病的遺傳因素；（2）提出心肌梗死6～12周后再評估LVEF，若優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級、LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭，預(yù)期壽命＞1年者，推薦植入ICD以一級預(yù)防猝死。該適應(yīng)證可指導(dǎo)臨床識別具有高猝死風(fēng)險并可能從ICD治療中獲益的缺血性心臟病患者；（3）推薦瘢痕相關(guān)無休止性VT或電風(fēng)暴患者行緊急導(dǎo)管消融，同時針對已植入ICD的缺血性心肌病患者，導(dǎo)管消融指征前移至出現(xiàn)“首次持續(xù)性VT事件”；（4）首次推薦在部分患者可應(yīng)用可穿戴式除顫器和皮下心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。

（本文轉(zhuǎn)載自《中國循環(huán)雜志》2016年7月第31卷第7期）

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