朱星瑜 許雷來(lái) 王耀東 范永升

金元四大家從氣機(jī)論治上火思路淺析

朱星瑜 許雷來(lái) 王耀東 范永升

金元四大家；氣機(jī)；上火；中醫(yī)藥治療

《四庫(kù)全書(shū)提要》載：“醫(yī)之門戶，分于金元?！苯鹪觊g百家爭(zhēng)鳴，而這一時(shí)期又以劉完素、張從正、李東垣和朱震亨四大醫(yī)家為典型代表?！吧匣稹笔且环N民間的俗稱，常引起各類火熱癥狀及表現(xiàn)，故對(duì)于“上火”的治療，常以清熱瀉火為基本治療大法。金元四大家對(duì)“上火”的論治除清熱瀉火外，均有從氣機(jī)論治的學(xué)術(shù)思想體現(xiàn)?，F(xiàn)筆者略做總結(jié)如下。

1 火與上火

火曰炎上，即指火具有溫?zé)?、上升的特點(diǎn)，同時(shí)可引申為具有溫?zé)?、升騰作用的事物，均屬于火?；馃徇^(guò)盛而致病者為火邪[1-2]，此為引起“上火”的重要因素?！吧匣稹钡母拍顏?lái)自于傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)疾病與人體的認(rèn)知，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中則無(wú)此病名[3]。通過(guò)中醫(yī)理論探討，可將“上火”歸作熱證范疇，是人體陰陽(yáng)失衡之后而出現(xiàn)的內(nèi)熱證候。

2 上火表現(xiàn)

風(fēng)暑濕燥寒等外淫可入里而化火，情志不暢、臟腑失調(diào)亦可內(nèi)郁而化火，“上火”臨床表現(xiàn)繁多，常見(jiàn)有高熱汗出、心煩口渴、眼睛紅腫、口角糜爛、口舌生瘡、牙齦紅腫、咽喉腫痛、小便黃赤、大便秘結(jié)、舌紅脈數(shù)等癥?；鹦匝咨?，故“上火”癥狀多表現(xiàn)于上部，即《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸逆沖上，皆屬于火”；火性燔灼，劫耗津血，熱極生風(fēng)，即《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸熱暓瘛，皆屬于火”；火易煎熬陰液、迫津外泄，即《素問(wèn)·舉痛論》云：“炅剛腠理開(kāi)，汗大泄”，而津能載氣，津傷液耗則氣亦隨之耗散；火性焚炎蒸騰，擾亂心神而表現(xiàn)狂躁，即《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸躁狂越，皆屬于火”。

3 氣機(jī)論治

臨床上“上火”癥狀各樣，病程長(zhǎng)短不一，甚則久病遷延難愈，同時(shí)可伴隨多種病理產(chǎn)物。臨證雖多證相兼、多癥相雜，看似難以辨證，細(xì)察常可見(jiàn)“上火”諸癥兼夾有氣機(jī)郁滯之表現(xiàn)。金元四大家治火也都有從氣機(jī)論治的特點(diǎn)，即后世清代《證治匯補(bǔ)》所曰：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開(kāi)提為次，至于降火、化痰、消積，猶當(dāng)分多少治之?！?/p>

3.1 劉完素火郁當(dāng)發(fā)劉完素對(duì)火熱病機(jī)的研究與闡發(fā)，形成了以火熱為中心的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。因其善治火熱病證，治法上又多用寒涼藥物，被后世稱為“寒涼派”。劉完素認(rèn)為，風(fēng)、寒、濕、燥諸氣在病理變化的過(guò)程中皆可化生火熱，即所謂“六氣皆從火化”。怒、喜、悲、思、恐等各種情志失調(diào)亦可變生出火證。情志與氣機(jī)活動(dòng)緊密相關(guān)，精神情志活動(dòng)不論過(guò)度興奮或抑郁，均可導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，繼而出現(xiàn)煩躁易怒、口苦脅痛、吐血衄血等火熱癥狀，即所謂“五志過(guò)極化火”。范永升等[4]認(rèn)為火熱除升散之性外，亦可內(nèi)甚而致郁結(jié)，即《原病式·六氣為病·熱類》所曰：“郁，怫郁也。結(jié)滯壅塞而氣不通暢，所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也。如火煉物，熱極相合而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也?！庇衷唬骸吧w寒傷皮毛，則腠理閉塞，陽(yáng)氣怫郁，不能通暢，則為熱也。”故劉完素治火重視舒暢氣機(jī)?？紫橛碌萚5]認(rèn)為，劉完素的火熱論本質(zhì)上為火郁論，即在“上火”等火熱病的發(fā)病過(guò)程中，?？梢?jiàn)陽(yáng)氣怫郁這一病理機(jī)轉(zhuǎn)，諸多“上火”表現(xiàn)也因氣機(jī)郁滯紊亂所致。故投用寒涼藥物的同時(shí)并用宣暢氣機(jī)的藥物，此乃寒涼派用藥之精髓，行氣以解熱郁。關(guān)建軍等[6]認(rèn)為劉完素持火熱論，同時(shí)非常重視氣液的宣通，倡導(dǎo)“氣液不通，百病由作”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并將這一理論應(yīng)用于指導(dǎo)治療“上火”等各類火熱病癥中。

3.2 張從正攻邪順氣張從正推崇劉完素的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，故治火亦重視行氣開(kāi)郁，而除秉承之外，其對(duì)攻邪治病，尤其是汗、吐、下三法更是有獨(dú)到的見(jiàn)解與運(yùn)用，被后世稱為“攻邪派”。張從正提出：“《內(nèi)經(jīng)》一書(shū)，惟以血?dú)饬魍橘F。”其認(rèn)為血?dú)饬魍巳梭w之常，流通不利故而致病[7]。對(duì)于劉完素“五志過(guò)極化火”而致的“上火”癥狀，張從正于《儒門事親·九氣感疾更相為治衍二十六》中提出：“五志所發(fā)，皆從心造。故凡見(jiàn)喜、怒、悲、驚、思之證，皆以平心火為主?！比恍幕鸷我云揭玻俊度彘T事親》同篇中已提到：“天以氣而燾，地以氣而持。萬(wàn)物盈乎天地之間，咸以氣而生。及其病也，莫不以氣而得?！庇衷唬骸皻?，本一也，因所觸而為九。”可見(jiàn)張從正對(duì)氣機(jī)致病有充分的理解和認(rèn)識(shí)，故其祛除火邪及攻除諸邪均有立足于從氣機(jī)論治的特點(diǎn)。張從正曰：“雖言目得血而能視，然血亦有太過(guò)不及也。太過(guò)則目壅塞而發(fā)痛，不及則目耗竭而失睛?！睂?duì)于血熱壅盛、熱入血室者，張從正主張針刺放血療法，血得周流，氣得宣通，則熱去而正安。氣血周流不利而致火邪等諸邪內(nèi)生引起火熱癥狀，邪踞于內(nèi)又進(jìn)一步加重氣血壅滯，故張從正治火攻邪，不論用藥亦或刺血，皆重視宣通氣血而治之[8-9]。

3.3 李東垣脾胃論治李東垣以其長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，受內(nèi)經(jīng)“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”啟發(fā)，認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，指出脾胃氣虛、氣機(jī)升降失常是多種內(nèi)傷病癥產(chǎn)生的病機(jī)。其對(duì)“上火”等火熱病更有獨(dú)到的理解，提出了別具一格的“陰火論”、“火與元?dú)獠粌闪ⅰ崩碚?，同時(shí)開(kāi)創(chuàng)了“甘溫除熱”的治療法則。李東垣因其獨(dú)到的脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)，被后世稱為“補(bǔ)土派”。李東垣認(rèn)為陰火之證，多因后天脾胃不足，榮氣下流而乘于腎，受脾胃下流之濕氣而閉塞，氣化不行，逆而上沖致陰火。對(duì)于陰火病證，常從脾胃氣機(jī)論治，將補(bǔ)脾胃、暢氣機(jī)、調(diào)升降作為其治療大法。氣宜發(fā)于上而周流全身，火當(dāng)潛于下以溫煦蒸化。中氣下陷則濕氣下流，郁遏下焦，激陰火而上沖，得乘土位，此即所謂“火與元?dú)獠粌闪ⅰ?。?duì)于此種火熱癥狀，李東垣從氣機(jī)論治，創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯，以甘溫之藥補(bǔ)益脾胃，從而達(dá)到陰火戢斂的目的[10]。此外，又依據(jù)《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》所載“火郁發(fā)之”的原理，于甘溫益氣基礎(chǔ)之上，同時(shí)重視調(diào)暢氣機(jī)，配以辛散之劑以行氣，發(fā)越被遏之郁火，達(dá)到標(biāo)本共治的目的?，F(xiàn)代學(xué)者對(duì)李東垣從脾胃氣機(jī)治火也多有應(yīng)用，李方等[11]在臨床上對(duì)長(zhǎng)期低熱、眼睛干澀、口鼻燒灼、唇干燒灼脫皮、咽部疼痛等癥狀，以升陽(yáng)散火湯進(jìn)行治療，均取得較好的治療效果。苗青等[12]治療頑固性低熱，對(duì)補(bǔ)血養(yǎng)陰治法不效者，考慮氣虛發(fā)熱，根據(jù)火郁發(fā)之的理論，以補(bǔ)中氣、升陽(yáng)氣、散火郁為法，臨床取得了很好的療效。

3.4 朱震亨七情解郁朱震亨秉承前代劉、張、李三位醫(yī)家之長(zhǎng)，致力于內(nèi)傷火熱證候的治療，認(rèn)為“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉”，因其創(chuàng)立陰虛相火病機(jī)學(xué)說(shuō)，善用滋陰降火之方藥，被后世稱為“滋陰派”。他在《局方發(fā)揮》中指出“諸火病，自內(nèi)作”，可見(jiàn)丹溪所論火證，主要指內(nèi)火，實(shí)則多指相火?！兜は姆āせ稹分赋鰧?duì)火證提出了“輕者可降，重者則從其性而升之”的治療方法，并提出火證的三大治則：實(shí)火可瀉、虛火可補(bǔ)、火郁當(dāng)發(fā)。所謂“火郁發(fā)之”，即從氣機(jī)論治火熱病。除相火論外，朱震亨還提出“氣常有余，血常不足”、“氣有余便是火”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，《丹溪心法·六郁》載：“人身諸病，多生于郁”，并強(qiáng)調(diào)以氣郁為先。郭錦晨等[13]認(rèn)為“有余之氣”可辨析為六淫邪氣、陽(yáng)氣、失常之氣此三類，相應(yīng)的火可以分為六淫邪火、虛實(shí)之火、失常之火等，并可根據(jù)各“有余之氣”致病機(jī)理從氣機(jī)進(jìn)行辨證治療。戴琪、馬玉芳等[14-15]都認(rèn)為朱震亨治火及對(duì)君火與相火關(guān)系的調(diào)節(jié)中都蘊(yùn)含豐富的中醫(yī)心理學(xué)思想。除用藥治療以外，強(qiáng)調(diào)心理因素在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用，注重中醫(yī)心理調(diào)攝?！峨s病源流犀燭·諸郁源流》載：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過(guò)深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！毙睦砬橹疽蛩嘏c氣機(jī)條暢有密切的關(guān)聯(lián)，注重調(diào)攝心理、調(diào)暢情志，亦是從氣機(jī)論治的表現(xiàn)。

綜上所述，氣機(jī)郁滯是引起并加重“上火”等火熱病的一個(gè)重要因素，金元四大家均有從氣機(jī)論治的特點(diǎn)。故臨床診治上火等火熱病當(dāng)充分、仔細(xì)考慮氣機(jī)郁滯的存在，“上火”諸癥雖紛紜復(fù)雜，若有氣機(jī)郁滯之表現(xiàn)，則不畏浮云遮望眼，急當(dāng)認(rèn)準(zhǔn)病機(jī)，從氣機(jī)論治。金元四大家從氣機(jī)論治“上火”，對(duì)“上火”的理論研究和臨床施治都具有重要的指導(dǎo)意義。

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（收稿：2016-01-20修回：2016-02-26）

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