楊振偉

(駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

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·臨床經(jīng)驗·

提壺揭蓋法在慢性心力衰竭治療中的運用

楊振偉

(駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

提壺揭蓋法是中醫(yī)獨特的治療方法，以“上竅開則下竅自”“升清則濁自降”為理論依據(jù)，體現(xiàn)了中醫(yī)大家不拘一格的獨特思維方法。中醫(yī)學對慢性心力衰竭病機的分析涵蓋心、腎的關系，治療以宣肺利水、益氣活血為法。由于慢性心力衰竭患者多有咳嗽、咳痰的左心衰竭癥狀，中醫(yī)辨證多為肺氣宣降失職所致，故在組方用藥上適當加入宣肺止咳之品，如桔梗、杏仁、麻黃之品，療效更佳。

提壺揭蓋法/治療應用；心力衰竭；中醫(yī)治療；臨床經(jīng)驗

慢性心力衰竭在中醫(yī)學辨證為本虛標實證，中醫(yī)治療宜益氣而不宜滯氣，宜活血而不宜破血，宜行氣(降氣)而不宜破氣[1]。提壺揭蓋法是中醫(yī)獨特的治療方法，以“上竅開則下竅自”“升清則濁自降”為理論依據(jù)，體現(xiàn)了中醫(yī)大家不拘一格的獨特思維方法[2]。筆者臨證常用提壺揭蓋法治療慢性心力衰竭，頗獲良效?，F(xiàn)將提壺揭蓋法在慢性心力衰竭治療中的運用經(jīng)驗介紹如下。

1　溯本求源

提壺揭蓋法是中醫(yī)的一個特殊治法，始見于金元四大家之一朱丹溪的醫(yī)案，曰：“一人小便不通……此積痰在肺，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。如滴水之器必上竅通而后下竅之水出焉。以藥大吐之，病如失?！币庵甘M水的水壺要想把水順利地倒出來，須在壺蓋上鑿個洞或把壺蓋揭開，放進空氣，水才能暢快地流出來。此為中醫(yī)運用宣肺的方法通利小便的典型代表。中醫(yī)學認為：肺為華蓋之臟，其位最高，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，不斷將體內(nèi)的水液向下輸送成為尿液生成的一部分，再經(jīng)過腎和膀胱的氣化，生成尿液排出體外，故稱“肺為水之上源”。朱丹溪以其獨具匠心的思維方式提出了提壺揭蓋法，開創(chuàng)了下病上治、開上通下的理論先河。后人將該法廣泛用于治療癃閉、水腫、淋證、喘證等病證，多獲良效。

2　病因病機

老年人由于長期患基礎心臟疾病，心肌處于相對缺血缺氧狀態(tài)，對洋地黃類制劑的反應和耐受性及遠期效果均不理想，加之利尿劑易引起水電解質(zhì)紊亂，某些利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等長時間運用會導致腎臟功能下降，腎功能衰竭繼而導致心力衰竭，引起心腎綜合征。中藥在增強療效、緩解癥狀、改善患者的生活質(zhì)量、延長壽命、避免不良反應等方面顯示出較大的優(yōu)勢。慢性心力衰竭歸為中醫(yī)學“心悸”“喘證”“胸痹”“水飲”等范疇，病位在心，與肺、脾、腎關系密切，屬于本虛標實證。久病心體失養(yǎng)，心氣、心陽不足，腎陽虛無以化氣，導致水濕停滯，津停氣阻，氣滯血瘀，水濕傷及陽氣，致使陽氣更虛，最終出現(xiàn)因虛致實，虛實夾雜，交結為患，漸進惡化。因此，心腎陽虛、瘀血水飲是慢性心力衰竭的主要病機。筆者本著“虛者補之，實者瀉之”的原則，以益氣溫陽、活血利水為治療慢性心力衰竭的根本大法。

3　病案舉例

患者，女，75歲，2015年4月20日初診。主訴：活動后氣喘伴雙下肢水腫2 a，加重1個月，無尿3 d。患者2 a前出現(xiàn)活動時心慌氣短，于多家醫(yī)院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心功能Ⅳ級)、慢性腎功能衰竭、高血壓病3級(極高危)，行128層冠脈CTA檢查提示三支冠脈血管重度狹窄病變，考慮患者腎功能不全無法使用造影劑而采取非手術方法治療，病情逐漸加重，腎功能目前只能靠透析維持，日夜只能端坐狀，不能平躺，時常因下床誘發(fā)急性心力衰竭，發(fā)作則呼吸急促，心率達120次/min，血壓達200/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，雙肺滿布干濕性啰音，多次給予呋塞米注射液、去乙酰毛花苷注射液、硝酸甘油注射液等搶救緩解；1個月前心慌氣短癥狀頻繁發(fā)作，伴雙下肢水腫嚴重，尿量逐漸減少，近3 d無尿?；颊呋脊谛牟?0 a，高血壓病15 a，腎功能不全5 a?，F(xiàn)癥：稍動即發(fā)作心力衰竭，苦不堪言，面色蒼白，端坐呼吸，口唇紫暗，雙下肢凹陷性水腫，皮膚按之較緊，舌淡，苔白膩，脈弦無力。西醫(yī)診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心功能Ⅳ級)；②慢性腎功能衰竭；③高血壓病3級(極高危)。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，辨證為脾腎陽虛、水濕泛濫。治宜宣肺利水。給予蘇子降氣湯加減，處方：紫蘇子20 g，半夏15 g，當歸30 g，前胡20 g，厚樸15 g，肉桂8 g，陳皮15 g，茯苓30 g，豬苓30 g，澤瀉20 g，甘草6 g。1劑/d，水煎服。服藥2劑，患者開始有尿液排出。續(xù)服3劑，尿量可達800 mL/d，雙下肢水腫減輕，飲食改善，心力衰竭發(fā)作減少。4月 27日二診，患者面色白，可半臥位，亦可床上活動，口唇紫暗，雙下肢水腫減輕，皮膚按之有凹陷，舌淡，苔薄白、有瘀點，脈弦細。中醫(yī)辨證為氣虛水停。治宜益氣活血，宣肺利水。處方：人參10 g，黃芪 30 g，紫蘇子20 g，半夏10 g，當歸30 g，前胡20 g，厚樸 15 g，桂枝15 g，陳皮15 g，茯苓30 g，益母草30 g，澤瀉20 g，甘草6 g。服藥5劑，患者雙下肢水腫明顯減輕，飲食如常，尿量約1 500 mL/d，可以下床活動。上方去人參，繼服10劑，康復出院。

按慢性心力衰竭的形成是多年心臟疾患逐漸對心肌損傷而成，形成過程中大多數(shù)老年患者合并有高血壓病、糖尿病，作為危險因素的高血壓、糖尿病等加速了心臟功能的損害，在治療過程中控制血壓及血糖的藥物也加重了腎臟的負擔。一旦慢性心力衰竭患者發(fā)生腎功能衰竭，治療中會出現(xiàn)利尿效果差以及螺內(nèi)酯、ACEI類或血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)等藥物被迫停用等現(xiàn)象，且容易產(chǎn)生地高辛中毒等。如此，心力衰竭和腎功能衰竭相互影響，進入惡性循環(huán)階段，出現(xiàn)急性失代償性心力衰竭，又由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使病情復雜化，預后更差。當心臟或腎臟對另一器官的功能異常不能代償時，則互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加重心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭，成為心腎綜合征。中醫(yī)學認為：慢性心力衰竭的主要病位在心，與肺、脾、腎關系密切；慢性心力衰竭久病則心肺氣虛，肺失宣降，脾失健運，腎失溫煦，導致血瘀、水濕互結[3]。本例患者年過六旬，五臟俱損，面白無華，一派脾腎陽虛、水濕泛濫之象。治宜宣肺利水，采用提壺揭蓋法，以代表方劑蘇子降氣湯為基礎加減治療。方中紫蘇子降氣平喘，為君藥。半夏、陳皮燥濕化痰降逆；厚樸下氣寬胸除滿；前胡下氣祛痰止咳。以上3藥共為臣藥，助紫蘇子降氣祛痰平喘。肉桂溫補下元，納氣平喘，以治下虛；當歸既治咳逆上氣，又養(yǎng)血補肝潤燥；豬苓、澤瀉健脾利濕，前后分消。以上藥物共為佐藥。甘草和中調(diào)藥，為使藥。二診時患者已能排尿，提示水液疏泄有路，“提壺揭蓋”后水液已出?；颊卟【脛t氣虛，后續(xù)需益氣以行津液，故加人參、黃芪大補元氣，益母草利尿消腫，將豬苓改為茯苓以免利水太過傷陰，同時改肉桂為桂枝以避久用生熱。

4　小　結

提壺揭蓋法是中醫(yī)獨特的治療方法，意為在論治疾病時，肺位最高，主氣，通調(diào)水道，似壺之蓋。慢性心力衰竭在中醫(yī)學辨證為本虛標實證，治療時要著重注意邪正關系，急則治其標，緩則治其本，或標本兼治。筆者臨證時所見慢性心力衰竭患者病機多虛實夾雜，故治療時常以扶正為主，在扶正的基礎上佐以祛邪之品，達到扶正不留邪、祛邪不傷正的目的。由于慢性心力衰竭患者多有咳嗽、咳痰的左心衰竭癥狀，中醫(yī)學多辨證為肺氣宣降失職所致，故在組方用藥上適當加入宣肺止咳之品，如桔梗、杏仁、麻黃之品，療效更佳[4]。

[1]張艷.心痹證治精要[M].沈陽：沈陽出版社，1997：100.

[2]陳金鋒.提壺揭蓋法在冠心病PCI術后的應用探討[J].陜西中醫(yī),2010,31(6):1194-1195.

[3]房莉.提壺揭蓋法治療頑固性心衰1例[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(11): 978-979.

[4]李浩然.淺議提壺揭蓋法[J].國醫(yī)論壇,1987,7(3):33.

(編輯顏冬)

1001-6910(2016)02-0050-02

R541.6

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10.3969/j.issn.1001-6910.2016.02.25

2015-10-28；

2015-11-27