●梁 坤吳春麗王興臣

運用引火歸元法治療梅核氣1例※

●梁 坤1吳春麗2王興臣3▲

梅核氣的基礎(chǔ)病理為氣郁痰阻，后世多認為其病機為七情郁結(jié), 氣機不疏，津液失布，凝津成痰，氣痰相搏，循經(jīng)上逆于咽喉之間，慣于以半夏厚樸湯治之。然筆者認為梅核氣病機復(fù)雜，用藥不可拘泥于半夏、厚樸、柴胡等疏肝理氣之品。臨床治療中唯謹遵辨證論治之繩，探本溯源，方可收獲良效。

梅核氣 引火歸元 陰不涵陽 上熱下寒

咽中似物梗塞猶如梅核，吐之不出，吞之不下，稱為“梅核氣”，其病名始見于《赤水玄珠》卷三。本病多見于女性，然其病機復(fù)雜，非肝氣郁滯、痰氣相搏一端以概之。筆者通過隨導(dǎo)師王興臣教授學(xué)習(xí)，注意到老師對于諸如梅核氣類似的病證具體分析，審因求證，不乏引火歸元法治療取得較好療效者。茲舉例介紹如下。

1 病案

曹某，女，46歲，2016年1月4日初診。主訴：咽中哽咽感1年余。患者自覺咽中有異物感，吐不出，咽不下，但不影響飲食，平素喉中有黏痰，難以咳出，口咽干燥。1年前因饑餓時易胃痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為膽汁反流性胃炎，內(nèi)窺鏡檢查未見其它異常。經(jīng)過西藥常規(guī)治療后胃痛癥狀稍減輕，但仍有咽中哽咽感，后服用中藥湯劑“半夏厚樸湯”，效果不佳，故來我院就診。刻診：面色可，二便正常，無潮熱盜汗、五心煩熱等癥狀，舌淡，苔白膩，雙側(cè)尺脈沉而無力。中醫(yī)診斷為梅核氣，辨為腎陰不能涵陽，肺胃陰虛證。治法：壯水?dāng)炕穑饸w原。處方：引火湯。藥用：熟地50g，巴戟天30g，麥冬30g，天冬30g，五味子15g，茯苓15g。7劑，每日1劑，每日2次，水煎服。

2016年1月11日復(fù)診：服上方后咽部哽咽感消失，咽中黏痰及口干的癥狀減輕，僅感饑而欲食，食后緩解。查體：面色正常，舌質(zhì)淡，苔白，舌苔厚膩的癥狀消失，脈弱?？紤]患者咽部哽咽感癥狀已消失，由肺陰虛所致癥狀已減輕，遂以清養(yǎng)肺胃、養(yǎng)陰生津之法治療。處方：沙參麥冬湯加減。藥用：北沙參 30g，麥冬 30g，黨參 10g，木香6g，砂仁6g，天花粉 30g，生麥芽 30g，連翹9g。7劑，每日1劑，水煎服方法同前。

按 患者咽中有異物感，吞之不下，吐之不出的癥狀為梅核氣典型的癥狀表現(xiàn)，張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中指出：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！钡鶕?jù)患者描述的癥狀和所查之體征，此梅核氣非一貫所認為的肝郁不疏而致氣郁痰阻，故不可用半夏厚樸湯治之。綜合癥、舌、脈，本病的基本病機為腎陰虛不能潛陽，虛陽浮越，故治當(dāng)以引火湯滋陰補腎，引火下行。

2 討論

肺有調(diào)節(jié)人體氣機宣發(fā)肅降之功，肺主宣發(fā)的作用，如《靈樞·決氣》中記載：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉?！薄端貑枴づK氣法時論》中“肺苦氣上逆”，指出了肺氣上逆是不得肅降的生理表現(xiàn)。患者口燥咽干，痰黏難以咳出，乃陰虛肺燥之象。若肺陰不足，失于清降，虛火內(nèi)生，灼津成痰上逆而結(jié)于咽喉，故咽中似物感，痰少而黏且不易咳出。關(guān)于胃之陰虛內(nèi)熱的記載，《靈樞·調(diào)經(jīng)論第62》曰：“陰虛生內(nèi)熱奈何？”歧伯曰：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不勝，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”。又《靈樞·師傳第29》說：“胃中熱則消谷，令人懸心若饑?！被颊叱霈F(xiàn)饑餓時胃痛，食后得減的癥狀，由胃陰虛生內(nèi)熱所致。而其尺脈沉弱，為腎陰不足，虛陽浮越之象[1]。

腎為五臟六腑之本，寓真陰而涵真陽，《景岳全書·傳忠錄》中曰：“命門為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”腎為水火之宅，水足則火藏于下，溫煦臟腑，統(tǒng)領(lǐng)一身氣化，故一身水火相濟，陰平陽秘而無恙。若因外感內(nèi)傷，致水虧于下，則火失其制而上炎，古人喻為水淺不養(yǎng)龍，相火離位上奔。記載了女子腎氣由充盛至衰少過程的《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，齒更發(fā)長?！咂?， 任脈虛， 太沖脈衰少， 天癸竭， 地道不通，故形壞而無子也。”婦女的各個階段以腎氣的盛衰為主導(dǎo)，梅核氣的發(fā)生與沖任脈虛、天癸竭、腎虛衰有關(guān)[1]。此病人46歲，腎氣開始衰少，沖任脈虛，腎陰虧虛，并因腎陰虛而導(dǎo)致肺胃兩臟的陰陽失衡，氣機失調(diào)，從而產(chǎn)生一系列肺、胃、腎三臟癥狀，腎之陰精虧虛，導(dǎo)致陰不潛陽，肺胃虛熱內(nèi)生，煉液為痰。咽喉系肺、胃、腎三經(jīng)交匯之處，氣痰相搏循經(jīng)阻于咽喉，發(fā)為梅核氣。

引火湯最早見于陳士鐸的《辨證錄》，具有大補腎水，引火歸真元之效。凡下虛上盛，下竭上脫，下寒上熱等證亦可擇而用之。有些情況下，火象雖不顯，但屬陽氣浮越者亦可應(yīng)用。本方重用君藥熟地50g，滋補腎陰，如張介賓《本草正 》云：“熟地黃性平，氣味純靜，故能補五臟之真陰 ……凡諸真陰虧損者……非熟地之守不足以聚之；陰虛而火升者，非熟地之重不足以降之……陰虛而真氣散失者， 舍熟地何以歸源?！背妓幪於敕巍⒛I經(jīng)，麥冬歸心肺胃經(jīng)，兩者均可養(yǎng)陰清熱；五味子有斂陰生津滋腎之功，佐以茯苓醒脾祛濕，又防熟地等藥太過滋膩而生濕。然“孤陰不生，獨陽不長”，“善補陰者，陰中求陽”，故佐巴戟天以溫腎陽，從陽引陰。全方引火歸元[2]，符合患者之證，故痊愈。

梅核氣的根本病理是氣滯痰阻，治療大法是理氣化痰。但診治中要注重掌握病因與病機演變，辨證選方。臨床中尚有以脾虛、血瘀[3]、心陽不振、濕熱互結(jié)、外感風(fēng)寒[4]等方面論治取得良好效果者。本病例論述由陰不涵陽，陽氣虛浮而致氣郁痰壅之證，故以引火湯滋陰斂陽。若梅核氣兼見盜汗、胸中煩熱、頻欲嘔吐、足脛寒冷、大便稀薄等典型上熱下寒的癥狀，可酌情選用知柏地黃丸等滋陰降火。

綜上所述，治療梅核氣應(yīng)當(dāng)辨證論治為本，不可斷章取義，先入為主，雖臨床可見證型錯綜復(fù)雜，但只要抓住其主要病機演變，定能迎刃而解。

[1]李 可.李可老中醫(yī)危重癥疑難病經(jīng)驗專輯[M].山西太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：239.

[2]黃慧琳，譚桂云.引火湯治療更年期綜合38例[J].湖南中醫(yī)雜志，2010，26(4)：77.

[3]胡 捷.梅核氣治驗舉隅[J].新中醫(yī)，2005，37(8)：81.

[4]陳旭青，周龍云.關(guān)于梅核氣辨證論治的思考浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報[J].2013，37(12)：1461.

山東中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃重點項目-齊魯內(nèi)科時病學(xué)術(shù)流派研究(No.2013Z003-4)

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生(250014)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生(250014)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(250001)

▲通訊作者 王興臣，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：腦血管病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail：sdlcwxc@163.com