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兒童全身麻醉后呼吸系統(tǒng)相關(guān)不良事件的風險分析

劉德行，李娟，龔濤武，張林勇，朱昭瓊

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科暨貴州省麻醉與器官保護基礎(chǔ)研究重點實驗室，貴州 遵義563099)

[摘要]目的 分析兒童于冬、夏兩季行氣管插管全身麻醉后圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件的發(fā)生差異及相關(guān)影響因素。方法 477例患兒依據(jù)季節(jié)自然分入冬季組及夏季組，記錄患兒手術(shù)實施及預后情況，包括：手術(shù)時間、PACU復蘇時間、住院時間，術(shù)后HR、SpO2及T等基本生命體征；比較兩組包括咳嗽多痰、靜息狀態(tài)下SpO2<95%、體溫異常等不良事件，以及舌后墜、屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣等嚴重不良事件的發(fā)生情況；分析可能造成不良事件的危險因素，包括：年齡、性別、ASA、麻醉時間、是否上感、手術(shù)操作是否影響呼吸及術(shù)前住院時間，并將上述因素與不良事件的關(guān)系行二元邏輯回歸分析，以O(shè)R值95%可信區(qū)間(CI)評價。結(jié)果 有效病例中，夏季手術(shù)274例、冬季手術(shù)203例。所有患兒手術(shù)順利，無危及生命的惡性不良事件及死亡病例，手術(shù)實施情況及預后情況比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義；咳嗽多痰、SpO2<95%、體溫>38°等不良事件發(fā)生率冬季的40.88%、13.30%、16.25% 高于夏季的31.02%、4.01%、8.02%(P<0.05)；舌后墜、屏氣、喉痙攣及支氣管痙攣等嚴重不良事件的發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學差異；夏季組年齡≤1y患兒不良事件發(fā)生率是其余患兒的3.69倍(95%CI: 1.84～7.38)、冬季組年齡≤1y患兒不良事件發(fā)生率是其余患兒的2.41倍(95%CI: 1.08～5.39)。結(jié)論 在冬季接受全身麻醉的患兒應該關(guān)注圍術(shù)期不良事件的發(fā)生情況。同時，年齡≤1歲是兒童實施全身麻醉發(fā)生麻醉相關(guān)不良事件的獨立危險因素，無論季節(jié)均應給予足夠重視。

[關(guān)鍵詞]全身麻醉；不良事件；危險因素

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，依靠手術(shù)治療的小兒疾病越來越多。既往研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，多種因素可能增加兒童圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件的發(fā)生率[1]。在眾多因素中，仍有部分影響因素例如季節(jié)的交替等，目前不能通過醫(yī)療條件的改善進行控制。在我國，夏季、冬季存在寒暑假日的社會因素，兒童手術(shù)量較春季、秋季明顯增多。因此，對兒童實施外科手術(shù)行全身麻醉的風險評估，季節(jié)因素有必要進行大量實驗探索。我們設(shè)計本研究，收集在夏季、冬季實施手術(shù)患兒，以分析季節(jié)因素與兒童實施全身麻醉后圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件的風險關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料本研究內(nèi)容注冊于中國臨床試驗注冊中心(注冊號：ChiCTR-OCH-13003676)，啟動前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批件文號：20121115.01)，所有患兒法定監(jiān)護人均知情同意并簽署同意書。收集2012年12月至2014年12月，冬、夏兩季于我院小兒外科擇期需行氣管插管全身麻醉的全部患兒，包括小兒普、胸、泌、骨及矯形外科。以季節(jié)差異自然分組，12、1月手術(shù)患兒分入冬季組， 6、7月手術(shù)患兒分入夏季組。排除標準：年齡>12歲；ASA評級>Ⅲ級；有鹵化麻醉劑過敏病史；術(shù)前體溫>38 ℃；明確有心血管、呼吸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎疾病病史；確診近期(2周內(nèi))重度上呼吸道感染和下呼吸道感染；口內(nèi)、氣道內(nèi)相關(guān)手術(shù)；入選研究前3月內(nèi)參與其他臨床試驗；患兒家屬拒絕參與。

1.2麻醉方法患兒術(shù)前鹽酸戊乙奎醚0.1 mg/kg肌注，入室及麻醉后監(jiān)測HR、RR、NIBP、T、SpO2、PETCO2。七氟醚大流量預充法全憑吸入誘導。氣管插管完成后由丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈恒速泵注靜脈維持或全憑七氟醚吸入維持或靜吸復合麻醉維持，術(shù)中按需追加肌松藥。麻醉維持藥物的劑量、用法為丙泊酚2～4 mg(kg·h)、瑞芬太尼5～10 μg(kg·h)靜脈恒速泵注、七氟醚2%～4%吸入維持。術(shù)中呼吸參數(shù): VT8～10 mL /kg，RR15～20次/min，I:E比為1∶2，F(xiàn)iO235～100%，新鮮氣體流量1～2 L/min，維持PETCO2在35～45 mm Hg。術(shù)后送至恢復室，復蘇后Steward評分大于4分送返病房。以麻醉開始為時間起點至患兒出院，由專人進行術(shù)后隨訪。所有患兒均針對手術(shù)方式實施保溫處理，非手術(shù)區(qū)域覆蓋一次性充氣材料連接壓力空氣加溫設(shè)備進行加熱，無法進行主動加溫部位用手術(shù)敷料包裹或覆蓋。統(tǒng)一使用歐米達7900型麻醉機及固定品牌一次性呼吸回路耗材。研究者僅對監(jiān)測指標進行記錄，不干涉麻醉及手術(shù)決策。

1.3觀察指標

1.3.1記錄包括年齡、性別、體重、ASA分級、術(shù)前住院時間及術(shù)前是否合并上感等一般情況。

1.3.2記錄包括手術(shù)時間、PACU滯留時間、術(shù)后住院時間、住院總時間，術(shù)后出室、術(shù)后24 h、48 h及離院時的HR、SpO2及T等手術(shù)實施情況及預后情況。

1.3.3記錄分類變量，并依據(jù)其是否可能引起不良事件的條件進行判定賦值。內(nèi)容包括：年齡是否≤1歲、術(shù)前住院時間是否>3d、術(shù)前是否合并輕度或中度上呼吸道感染癥狀、手術(shù)操作部位是否對呼吸具有潛在影響及麻醉維持時間是否>1 h。

1.3.4記錄根據(jù)臨床經(jīng)驗及文獻明確的包括咳嗽多痰、SpO2靜息狀態(tài)下<95%、體溫異常等麻醉后呼吸系統(tǒng)不良事件，以及舌后墜、屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣等呼吸系統(tǒng)嚴重不良事件(見表1)。

表1呼吸系統(tǒng)相關(guān)不良事件判定標準

不良事件判定標準咳嗽多痰麻醉誘導和維持期呼吸道分泌物增多、氣道壓增高需要予以吸痰保持氣道通暢;麻醉恢復期(停麻醉藥-出PACU)吸痰次數(shù)≥3次;隨訪期可聞及明顯痰鳴音并伴有新發(fā)咳嗽定義為咳嗽多痰。SpO2<95%麻醉誘導完成后至隨訪結(jié)束,任何時間發(fā)生的靜息狀態(tài)下SpO2下降至95%以下,并需要人為干預。體溫異常包括手術(shù)期及術(shù)后復蘇期發(fā)生的腋窩體表溫度>38°或<36°。舌后墜出現(xiàn)鼾音,或只見呼吸動作而無呼吸交換,調(diào)整頭頸部體位不能緩解,必須放置口咽通氣道或持續(xù)托舉下頜方能緩解氣道梗阻。屏氣呼吸暫停≥30s。喉痙攣輕者可表現(xiàn)為輕微吸氣性喘鳴,重者聲門緊閉出現(xiàn)完全性上呼吸道梗阻,SpO2呈進行性下降,面罩加壓給氧不能緩解癥狀。支氣管痙攣呼氣性呼吸困難,常伴哮鳴音,SpO2呈進行性下降,嚴重時可無哮鳴音及呼吸音。

2結(jié)果

2.1一般情況本研究正式納入患兒485例，監(jiān)護人放棄繼續(xù)研究3例，術(shù)后失訪5例，研究總體樣本脫落率為1.64%。有效病例477例，其中年齡23 d～12歲；男性378例(79.41%)；體重3～60 kg；夏季手術(shù)274例、冬季手術(shù)203例。所有患兒手術(shù)順利，無危及生命的惡性不良事件及死亡病例，術(shù)后均康復離院。冬季手術(shù)合并上感患兒52例(25.61%)高于夏季手術(shù)的24例(8.75%)(P<0.05)；其余基線比較，差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

兩組患兒比較，手術(shù)時間、PACU滯留時間、術(shù)后住院時間及總住院時間差異無統(tǒng)計學意義(見表3)。在出室、術(shù)后24、48 h及出院前HR、SpO2及T比較差異無統(tǒng)計學意義(見表4)。表2兩組患兒基本情況比較

組別例數(shù)年齡性別(男)體重(歲)(例)(kg)ASAIIIIII術(shù)前住院時間(d)合并上感(%)夏季組2746.01±4.1421320.03±10.5417277253.86±3.4224(8.75)冬季組2035.57±4.0416519.74±10.0714051123.77±3.0152(25.61)*

*與夏季比較，P<0.05。

表3兩組患兒手術(shù)、住院信息比較

組別例數(shù)手術(shù)時間PACU滯留時間術(shù)后住院時間總住院時間(min)(min)(d)(d)夏季組27463.23±47.4954.56±17.566.29±6.2910.14±7.71冬季組20364.57±48.8355.97±14.646.04±3.979.82±5.61

表4兩組患兒術(shù)后生命體征比較

組別 例數(shù)出室HR(bpm)SpO2(%)T(℃)術(shù)后24hHR(bpm)SpO2(%)T(℃)術(shù)后48hHR(bpm)SpO2(%)T(℃)出院HR(bpm)SpO2(%)T(℃)夏季組274109.93±19.6698.78±1.1836.54±0.46106.13±19.0398.58±1.0337.12±0.48103.54±19.0898.68±1.1736.90±0.45104.57±19.1898.61±1.1536.70±0.32冬季組203110.22±19.8498.71±1.3536.75±0.58105.93±18.7898.27±1.4736.83±0.79104.98±17.4898.75±1.1037.32±0.32105.47±20.0998.13±1.0436.59±0.72

2.2圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生情況咳嗽多痰、SpO2<95、體溫>38°等不良事件發(fā)生率冬季的40.88%、13.30%、16.25%高于夏季的31.02%、4.01%、8.02%(P<0.05)，兩組患兒體溫<36°發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；舌后墜、屏氣、喉痙攣及支氣管痙攣等嚴重不良事件的發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學差異(見表5)。

2.3不良事件的獨立影響因素分析在單因素分析中，夏季實施手術(shù)的患兒其年齡(P<0.001)為發(fā)生圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件的影響因素，而性別、術(shù)前住院日、術(shù)前合并上呼吸道感染、手術(shù)操作部位等因素與發(fā)生圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件無關(guān)；冬季實施手術(shù)的患兒其年齡(P<0.001)及合并上呼吸道感染(P=0.041)為發(fā)生圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件的影響因素，而性別、術(shù)前住院日、手術(shù)操作部位等因素與發(fā)生圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件無關(guān)(見表6)。以表6中P≤0.05的分類變量賦值后作為自變量，發(fā)現(xiàn)：年齡≤1y的患兒，在夏季發(fā)生圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件OR=3.69(95%CI:1.84～7.38)、在冬季發(fā)生圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件OR=2.41(95%CI: 1.08～5.39)；在冬季實施手術(shù)的患兒，術(shù)前合并上感并不是發(fā)生圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件的獨立危險因素(見表7)。表5兩組患兒不良事件發(fā)生率(%)

組別 例數(shù)不良事件咳嗽多痰SpO2<95%體溫>38℃體溫<36℃嚴重不良事件舌后墜屏氣喉痙攣支氣管痙攣夏季組27485(31.02)11(4.01)22(8.02)0(0)4(1.45)2(0.72)1(0.36)0(0)冬季組20383(40.88)*27(13.30)*33(16.25)*0(0)2(0.98)6(2.95)0(0)0(0)

*與夏季比較，P<0.05。

表6圍術(shù)期發(fā)生麻醉不良事件的單因素logistic回歸分析

夏季組因素ScoredfP冬季組因素 ScoredfP年齡15.17410.000年齡 6.35910.012性別1.26510.261性別 0.08010.778ASA0.24810.619ASA 0.05310.819麻醉時間2.09510.148麻醉時間0.14710.701是否上感0.29210.589是否上感4.16710.041手術(shù)部位2.90210.088手術(shù)部位0.07810.780術(shù)前住院時間0.87610.349 術(shù)前住院時間1.63210.201

表7兩組患兒圍術(shù)期發(fā)生麻醉不良事件的獨立危險因素分析

組別BS.EWalsdfPExp(B)EXP(B)的95%C.I.下限上限夏季年齡≤1歲與>1歲比較1.3070.35313.68910.0003.6941.8497.380冬季年齡≤1歲與>1歲比較0.8820.4104.62610.0312.4161.0815.398合并上感與未合并上感比較0.5460.3432.54110.1111.7260.8823.378

3討論

近年來，兒科麻醉受到了廣泛關(guān)注。作為中華醫(yī)學會麻醉學分會小兒麻醉培訓基地成員，麻醉科設(shè)有小兒麻醉亞?？?，具有專職麻醉管理與科研人員。同時具備專用體溫保護設(shè)備、專用麻醉機、專用手術(shù)間及恢復室等硬件條件，以保障手術(shù)高峰時日均15臺兒科手術(shù)的工作需要。因此，本次研究所涉及所有患兒手術(shù)順利，無危及生命的惡性不良事件及死亡病例。

對兒童實施全身麻醉不同于成人群體，由于小兒特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，加之疾病所帶來病理生理改變，兒童手術(shù)給臨床麻醉工作帶來了非常特殊而又極其嚴峻的挑戰(zhàn)。Mamie 等的研究顯示，小兒年齡每增加1歲其圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率降低8%；非兒科麻醉醫(yī)師實施小兒麻醉的不良事件發(fā)生率增高1.7倍[2]。而在患兒合并上呼吸道感染后，表現(xiàn)為呼吸道分泌物增多、支配呼吸道的自主神經(jīng)張力失衡，迷走神經(jīng)張力相對亢進導致氣道的高反應性。且已有研究提示，年齡越小的患兒越容易合并上呼吸道感染[3]。在一些可能對呼吸存在潛在影響的手術(shù)方式中，由于手術(shù)操作區(qū)域與麻醉管理共享，不良事件發(fā)生率明顯增高[4]。同時，國外早期研究已經(jīng)表明，經(jīng)過麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師的嚴密監(jiān)控、及時預防和處理，這些不良事件是可以預防、確認和治療的[5]。因此，面對兒童手術(shù)麻醉，既不能將之視為“縮小版成年人”松懈對待，也不應如臨大敵盲目推遲或取消手術(shù)[6]。應該仔細對各項影響因素進行術(shù)前評估，綜合多方面因素做出判斷。

在眾多可能與兒童麻醉圍術(shù)期不良事件相關(guān)的因素中，季節(jié)的交替是現(xiàn)代醫(yī)學仍無法避免的問題。本次研究地處西南山區(qū)，長期的氣象信息顯示夏季與冬季比較，溫、濕度等差異明顯，具有氣候特征性。所涉及的477例患兒，盡管冬季實施的手術(shù)中舌后墜、屏氣、喉痙攣及支氣管痙攣等嚴重不良事件的發(fā)生率并未明顯增高。但咳嗽多痰、SpO2<95、體溫>38°等不良事件發(fā)生率要高于夏季。提示季節(jié)對兒科麻醉確實存在一定的影響。同時，本研究的結(jié)果提示：在冬季合并上感的患兒(25.61%)高于夏季(8.75%)。術(shù)前合并上感的患兒其氣道條件較正?；純河兴煌?，主要表現(xiàn)在呼吸道分泌物增多和氣道高反應性。同時，季節(jié)變化時由于機械刺激、冷熱變化、吸入刺激性氣體等物理因素，以及氣管插管后氣道黏膜水腫、組胺和緩激肽的釋放等病理改變均可導致處于優(yōu)勢地位的迷走神經(jīng)興奮性升高，引起反射性咳嗽、支氣管平滑肌收縮和分泌物增多。被刺激的氣道可能由于喉頭水腫、刺激性咳嗽、合并麻醉藥物的代謝不完全導致呼吸抑制、呼吸道阻塞和氧供應不足。如處理不當，會進一步誘發(fā)呼吸系統(tǒng)圍術(shù)期嚴重不良事件甚至危及生命的惡性并發(fā)癥[7]。

已有文獻報道，圍術(shù)期低體溫會導致并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率增高[8]。由于兒童體溫中樞發(fā)育尚未成熟，其體溫極易受環(huán)境變化影響。作為圍術(shù)期低體溫的高發(fā)人群，兒童手術(shù)的圍術(shù)期體溫保護尤為重要[9]。本研究所有患兒由于圍術(shù)期均采取相應保溫措施，故圍術(shù)期無1例發(fā)生圍術(shù)期低體溫。但我們意外發(fā)現(xiàn)，在冬季實施的手術(shù)中，在患兒手術(shù)及復蘇階段，體溫>38°發(fā)生率要高于夏季。分析原因，在冬季實施手術(shù)，由于過分強調(diào)體溫保護的重要意義及季節(jié)的影響，可能出現(xiàn)了保溫過度的情況。

在對圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件的獨立風險因素的Logistic回歸分析中，年齡≤1歲均為兩個季節(jié)實施全身麻醉時發(fā)生不良事件的獨立危險因素。分析原因，患兒年齡越小，呼吸儲備能力越低。圍術(shù)期尤其是拔除氣管導管后，易發(fā)生舌后墜、咽喉水腫等[10]。尤其當患兒年齡小于6歲，氣道最狹窄部位轉(zhuǎn)移至聲門前，實施全麻后，更易導致上呼吸道暫時性梗阻和一系列呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[11]。同時需要注意本次研究的結(jié)果中，冬季年齡≤1歲患兒實施手術(shù)后，不良事件發(fā)生率提高2.41倍。而夏季年齡≤1歲患兒實施手術(shù)后，不良事件發(fā)生率提高3.69倍，年齡因素的影響冬季并未高于夏季。分析原因為由于氣候的不同，冬季實施手術(shù)時，手術(shù)團隊對術(shù)前準備、手術(shù)實施及術(shù)后管理投入的關(guān)注度由于氣候的不同而高于夏季。提示我們在臨床工作中，無論季節(jié)變化，對低齡兒童實施麻醉尤其是年齡≤1歲的嬰兒期患者，均應給予足夠的重視。

綜上所述，由于受到臨床樣本收集，研究條件等因素的限制，本次研究有一定的局限性。針對兒科麻醉的風險評估及控制，目前仍然需要進行的前瞻性、大樣本、多中心研究。在此之前，良好的風險意識是確保兒科麻醉安全性的前提。在冬季接受全身麻醉的患兒應該關(guān)注圍術(shù)期不良事件的發(fā)生情況。同時，在面對年齡≤1歲患兒實施全身麻醉，無論季節(jié)均應給予足夠重視。

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[收稿2015-03-25;修回2015-04-20]

(編輯：王福軍)

臨床經(jīng)驗交流

Analysis on the risk factors and related influencing factors to respiratory adverse events of children underwent general anesthesia in winter and summer

LiuDexing,LiJuan,GongTaowu,ZhangLinyong,ZhuZhaoqiong

(Department of Anesthesiology,The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University; Guizhou Key Laboratory of Anesthesia and Organ protection, Zunyi Guizhou 563099,China)

[Abstract]Objective To analyze the differences of perioperative anesthesia-related adverse events in children undergone endotracheal general anesthesia in winter and summer and the related influence factors.Methods 447 cases of children were divided into the winter group and summer group according to the seasons. The implementation of surgery and diagnosis were recorded, including surgery time, PACU awaking time, hospitalization time and basic vital signs such as postoperative HR, SpO2and T (temperature), etc.; the two groups were compared for the adverse events including cough and phlegm, SpO2<95% at resting state and abnormal temperature, etc., and serious adverse events including glossocoma, breath holding, laryngospasm and bronchospasm, etc.; Risk factors that may cause adverse events were analyzed, including age, gender, Anesthesia risk Score, anesthesia time, the presence of upper respiratory infection (URI), whether operation affected breathing and preoperative hospitalization time. Binary logistic regression analysis was conducted on the relationship between the above factors and adverse events, evaluated by confidence interval (CI) of 95% OR.Results Among effective cases, 274 cases were given surgery in summer while 203 cases were undergone surgery in winter. All the children had success operation. There were no life-threatening malignant adverse events and death cases. The two groups had no statistically significant differences in operation implementation and prognosis; Incidences of adverse events such as cough and phlegm, SpO2<95% and T>38° in the winter (40.88%, 13.30% and 16.25%) were higher than those of the summer (31.02%, 4.01%, 8.02%, P<0.05); the two groups had no statistically significant differences in incidences of serious adverse events including glossocoma, breath holding, laryngospasm and bronchospasm, etc.; compared to the rest children, the incidence of adverse event in children of summer group who were younger than 1 year was increased by 3.69 times (95% CI: 1.84-7.38), and that of winter group was increased by 2.41 times (95% CI: 1.08-5.39).Conclusion For children undergone general anesthesia in the winter, perioperative adverse events should be paid attention to. At the same time, implementation of general anesthesia on children less than 1 year old is an independent risk factor to anesthesia-related adverse events, which should be given enough attention regardless of the season.

[Key words]general anesthesia;adverse events;risk factors

[文獻標志碼][中圖法分類號] R614.2 B

[文章編號]1000-2715(2015)03-0289-05

[基金項目]貴州省社會發(fā)展科技攻關(guān)項目(NO:黔科合SY字[2013]3064)。

[通信作者]朱昭瓊，女，博士，教授，碩士生導師，研究方向：吸入麻醉，E-mail:ganzhuzhaoqiong@sina.com。