高　青　孫玉信

1.河南中醫(yī)藥大學， 鄭州 4500082.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院

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孫玉信應用柴胡加龍骨牡蠣湯經(jīng)驗舉隅

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1.河南中醫(yī)藥大學， 鄭州 4500082.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院

【關鍵詞】孫玉信；柴胡加龍骨牡蠣湯；驗案

孫玉信教授是河南省名中醫(yī)，碩士研究生導師，善于治療各種內(nèi)科疑難雜病。臨證上善于化裁應用古方，拓展新意。柴胡加龍骨牡蠣湯是孫玉信教授臨床經(jīng)常加減應用的經(jīng)方之一。筆者有幸跟師學習，收益良多?，F(xiàn)將孫玉信教授臨床加減應用柴胡加龍骨牡蠣湯的經(jīng)驗介紹如下，以窺其遣方用藥的獨到之處。

方證論述

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”[1]原書中此條病證乃是太陽傷寒誤下所致，正如成無己《注解傷寒論》所說“傷寒八九日，邪氣已成熟,而復傳經(jīng)之時，下之虛其里而熱不除，胸滿煩者，陽熱克于胸中也。驚者，心惡熱而神不守也。小便不利者，里虛津液不行也。譫語者，胃熱也。一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，陽行于里，不營于表也”[2]。原方用于治療傷寒誤下后，邪犯少陽，樞機不利，表里三焦為病，而主以少陽邪郁神志癥狀突出者。方用小柴胡湯和解少陽，暢達氣機，扶正祛邪；加桂枝通達郁陽，加大黃通腑泄熱，龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，加茯苓淡滲利水，寧心安神；去甘草免其甘緩戀邪。諸藥合用，使少陽樞機得利，三焦通達，氣化以行，里熱得清，神明得安而諸癥除。

孫玉信教授在臨床上用此方時，一是為防其祛邪太過而傷正，二是為了挖掘此方內(nèi)涵，擴展其應用范圍，在原方的基礎上去掉重鎮(zhèn)有毒的鉛丹和苦寒攻下的大黃，而加上白芍益陰和營，甘草補氣調(diào)中。這一加一減，使原方重鎮(zhèn)祛邪之力減，而調(diào)和扶正之功增，變和解重鎮(zhèn)祛邪之劑為平緩調(diào)和之方。方中仍以小柴胡湯達表和里，升清降濁，調(diào)暢三焦氣化。正如唐容川所說：“此方乃達表和里、升清降濁之活劑。人身之表，腠理實營衛(wèi)之樞機；人身之里，三焦實臟腑之總管。惟少陽內(nèi)主三焦，外主腠理?！盵3]桂枝、白芍外調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)和陰陽；龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)安神，茯苓淡滲利水，健脾寧心。諸藥相合，使營衛(wèi)、腠理、三焦、陰陽無不調(diào)治，對心膽胃失和的病證尤為適宜。且如此加減使一方之中內(nèi)含五方之義——柴胡加龍骨牡蠣湯、小柴胡湯、桂枝湯、柴胡桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯，這就為臨床拓展其主治范圍提供了依據(jù)。孫玉信教授臨床上多以此方加減治療胃脹胃痛、心悸、失眠、眩暈、郁證、經(jīng)斷前后諸癥、自汗盜汗、太少合病等病證，收效甚佳，現(xiàn)介紹幾個典型病案以供參考。

病案舉例

1.胃痛案

患者，女，38歲。初診主訴：胃痛半年余?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)胃中隱痛，無明顯規(guī)律，納呆，時有胃脹、噯氣、饑餓時燒心、口干口苦，大便干，每日一行，小便灼熱感，眠差多夢、心煩易醒，月經(jīng)先期4～5 d，量時多時少，經(jīng)前少腹脹，帶下色黃量少，左側(cè)偏頭痛，后背痛，自覺乏力身困，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細。處方：黨參10 g，柴胡10 g，半夏10 g，黃芩10 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓30 g，生龍骨、生牡蠣各20 g，大黃(后下)10 g，白蘞10 g，蒲公英30 g，甘草6 g，小麥30 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，水煎服。二診：服上方胃痛消失，時有胃脹、噯氣、口干口苦、睡眠稍有改善，二便調(diào)，左側(cè)偏頭痛、后背痛，時有乏力身困，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細。上方去大黃，繼服10劑而諸癥消失。

按：本案胃脘痛乃是膽胃失和，胃氣郁滯所致。由于少陽樞機不利，膽氣內(nèi)郁，膽熱犯胃擾心，則出現(xiàn)胃痛胃脹、噯氣、便干口苦、心煩失眠等癥。又因肝膽相絡屬，膽氣不和影響到肝之疏泄，出現(xiàn)經(jīng)帶的異常。少陽三焦不利，決瀆失職，故小便不利，而左側(cè)偏頭痛，后背痛則為外在經(jīng)絡失和。故選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，方中以小柴胡湯利膽和胃，暢達氣機；桂枝、白芍外調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)和陰陽；龍骨、牡蠣、小麥養(yǎng)心潛鎮(zhèn)以安心神；茯苓通利水道；加大黃通腑泄熱；蒲公英、白蘞清熱收濕止帶。諸藥合用而達“上焦得通，津液得下，胃氣因和”之效。綜觀本案實為三陽合病，太陽的問題——小便不利、后背痛，陽明的問題——胃痛、便干，少陽的問題——心煩失眠、口干苦?！端貑枴り庩栯x合論》謂“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！苯袢枤鈾C都不利，太陽主開、陽明主闔、少陽主樞的整體功能受損，故選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，三陽同治，正合病機。

2.絕經(jīng)前后諸癥案

患者，女，55歲。初診主訴：烘熱汗出5年?；颊?年間經(jīng)常烘熱汗出，夜間盜汗，眠差，難以入睡，心煩急躁，易生氣，時有心慌，乏力氣短，月經(jīng)周期錯后，經(jīng)量稀少，口干不苦，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細。處方：太子參10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，半夏10 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓30 g，生龍骨、生牡蠣各20 g，炒酸棗仁30 g，知母10 g，川芎10 g，甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，水煎服。二診：服上藥效可，烘熱汗出癥狀大減，睡眠稍有改善?，F(xiàn)癥見患者時有烘熱汗出，眠差，心煩急躁，乏力氣短，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細有力。上方去知母、川芎，加小麥30 g，百合30 g。10劑，水煎服。此后以本方為主加減，月余而愈。

按：《素問·上古天真論》謂：“女子七歲，腎氣盛……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！盵4]婦女于49歲前后腎氣由盛轉(zhuǎn)衰，天癸由少到竭，沖任脈也隨之減少，在此生理轉(zhuǎn)折之時，容易受內(nèi)外環(huán)境影響，如素體陰陽有所偏衰，素性情抑郁或易怒，家庭、社會環(huán)境等改變，易致陰陽失調(diào)而發(fā)病。此案患者的病證正是由于在絕經(jīng)前后不注意調(diào)節(jié)情志而導致體內(nèi)陰陽失衡而發(fā)病。故處方柴胡加龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯。方中以桂枝、白芍、生龍骨、牡蠣、姜棗調(diào)和陰陽，交通心腎，合桂枝加龍骨牡蠣湯之義。桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，原方本用于治療陰陽失調(diào)引起的男子失精、女子夢交之證。此處取其益陰和陽、潛鎮(zhèn)固澀之用，正合陰陽失調(diào)之病機。小柴胡湯宣通內(nèi)外，調(diào)達樞機以助情志之調(diào)暢。合酸棗仁湯養(yǎng)血安神，清熱除煩，與柴胡加龍骨、牡蠣湯相合,既能補肝之體，又能調(diào)肝之用。諸藥合用，使陰陽得和，情志得舒，心神得安，故其效立見。

3.水腫案

患者，男，35歲。初診主訴：反復水腫1年余?；妓[1年多，每天多次發(fā)作，腫時則肌膚虛浮，面部潮紅，手足心微痛，腫脹消后則一如常人。經(jīng)過多次檢查，無任何異常發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)診斷為血管性水腫，西藥治療無效，中藥也曾服健脾利水益氣之藥，效果不明顯?；颊呙呖?，飲食正常，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細無力。處方：黨參10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，半夏10 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓30 g，生龍骨、生牡蠣各20 g，甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。3劑，水煎服。二診：水腫發(fā)作次數(shù)減少，繼服原方7劑，癥狀基本消失，又按原方繼服而愈。

按：據(jù)證分析，此病既非一般意義上的水腫，又非虛腫。一般來說水腫多是由于肺失通調(diào)，脾失健運，腎失開闔，三焦氣化不利所致。此病水腫時發(fā)時止，不發(fā)時如常人，乃營衛(wèi)不和，三焦氣化失調(diào)所致，故處方柴胡加龍骨牡蠣湯。方中桂枝湯外證得之解肌祛邪氣，內(nèi)證得之補虛調(diào)陰陽，用之比較適宜；小柴胡湯能達表和里，升清降濁，能使三焦氣化調(diào)暢；茯苓淡滲利濕，通利水道；龍骨、牡蠣潛陽斂浮。方適其證，證宜其方，故能收如此之效果。

參考文獻

[1]熊曼琪.傷寒學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2011:219-220.

[2]成無己.注解傷寒論[M].上海:商務印書館，1995：35.

[3]唐容川.血證論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005：181-182.

[4]程士德.內(nèi)經(jīng)學講義[M].上海：上?？茖W技術出版社，1984:114.

(收稿日期2016-04-05)