劉定承　趙鳴芳，2△　凌　云（.南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京20023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)明基教學(xué)醫(yī)院，江蘇南京20036）

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·醫(yī)籍研析·

淺析《傷寒論》中下利見(jiàn)表證的相關(guān)方證*

劉定承1趙鳴芳1，2△凌云1
（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)明基教學(xué)醫(yī)院，江蘇南京210036）

【摘要】《傷寒論》所論述的下利涉及六經(jīng)病的范圍，其中下利同時(shí)見(jiàn)表證的相關(guān)方證可主要分為葛根湯證，桂枝湯證，桂枝人參湯證，黃芩湯證，葛根黃芩黃連湯證，四逆湯證與桂枝湯證6種情況。

【關(guān)鍵詞】《傷寒論》下利表證方證

下利是一種臨床常見(jiàn)的病證?！秱摗分嘘P(guān)于下利的條文有84條，約占全書(shū)條文的1/5，其中明確用方的條文42條，記載方劑32首。下利涉及六經(jīng)病的范圍，其中下利同時(shí)見(jiàn)表證的條文主要記載于太陽(yáng)病篇、太陰病篇。

1　葛根湯證

太陽(yáng)病篇第32條“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利。葛根湯主之”。葛根湯運(yùn)用不僅限于第31條“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)、無(wú)汗、惡風(fēng)，葛根湯主之”，第32條擴(kuò)展了葛根湯應(yīng)用范圍?！氨刈韵吕睘榈寡b句，“者”字應(yīng)位于“必自下利”之后，即“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，必自下利者，葛根湯主之”。“必”此處作為假設(shè)連詞“如果”用，不可斷章取義，太陽(yáng)陽(yáng)明合病未必均有下利（如第33條和第36條），若下利，葛根湯主之。

何以言“太陽(yáng)陽(yáng)明合病”。太陽(yáng)病發(fā)熱惡風(fēng)寒、無(wú)汗，同時(shí)下利，下利屬于里，病涉及陽(yáng)明胃腸之里，故稱太陽(yáng)與陽(yáng)明合病。究下利病因，此下利非因下藥得之，乃風(fēng)寒外束肌表，不得外解而內(nèi)迫大腸，致傳導(dǎo)失司而下利。下利同時(shí)有太陽(yáng)表證反應(yīng)出來(lái)，說(shuō)明病有從表解之機(jī)，中醫(yī)治病順應(yīng)人體調(diào)節(jié)機(jī)能而遣方用藥，順勢(shì)而為。中醫(yī)重要精神在辨證，非言葛根湯只為治下利而設(shè)，若下利而現(xiàn)太陽(yáng)表證，無(wú)汗，可用葛根湯，以發(fā)汗之法治下利。如有汗，大概用桂枝湯，后文276條“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，與本條可以互參（本文后面詳述）。

太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，造成表里之氣升降失常故下利，病機(jī)從屬于表，治法當(dāng)以發(fā)汗為先，解太陽(yáng)之表，表解則里自和而利止。葛根味甘寒，既可辛散解表、發(fā)汗解肌，同時(shí)又可升津止利，有治下利效用，可見(jiàn)用其他發(fā)汗解表藥不如葛根一石二鳥(niǎo)。清朝喻嘉言稱之為“逆流挽舟”之法，表邪一散，里氣自和。葛根合麻黃、桂枝共奏發(fā)汗解表之效；生姜、大棗、甘草補(bǔ)益脾胃，健胃安中；芍藥合甘草，緩急止瀉利。辨證要點(diǎn)為“惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，泄利，頭疼身痛，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，舌淡紅、苔薄白，脈浮緊”［1］。

2　桂枝湯證

見(jiàn)太陰篇第276條“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，此條其實(shí)質(zhì)非太陰病。因太陰病提綱條文273條“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”?？梢?jiàn)下利為太陰病最常見(jiàn)特征，第276條開(kāi)頭言“太陰病”，乃單純針對(duì)“下利”而言，以太陰病借代指一般下利，雖下利癥狀形似太陰病，但絕不是太陰病，意義在強(qiáng)調(diào)與真正太陰病鑒別。真正太陰病虛寒下利嚴(yán)重，雖有表證亦不可發(fā)汗，只能救里，不能解表，可參看第91條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。傷寒，本里無(wú)病，由于誤治虛其里，反而為虛寒下利清谷之病?！吧硖弁凑摺睘楸砣圆唤?。里虛寒較重，而有表證，里證須溫補(bǔ)，應(yīng)舍表救里，此為定法。太陰篇第276條所講下利宜桂枝湯與太陽(yáng)篇第32條所論太陽(yáng)陽(yáng)明合病之下利用葛根湯是類似問(wèn)題，不過(guò)有表證虛實(shí)之不同，而不在里證。辨證要點(diǎn)：一般下利病，里虛不甚，脈浮，現(xiàn)太陽(yáng)病證候，如屬太陽(yáng)表實(shí)，脈浮緊，無(wú)汗，可用葛根湯（屬麻黃類方）；如屬太陽(yáng)表虛證，脈浮弱，有汗，當(dāng)與桂枝湯。

3　桂枝人參湯證

《傷寒論》第163條“太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”。太陽(yáng)病外證不解，脈仍浮，應(yīng)用桂枝湯，但連續(xù)下之損傷太陰脾陽(yáng)致里寒協(xié)同表熱而為利以下，故名“協(xié)熱而利”。太陽(yáng)病表邪不去，屢用攻下，脾胃虛損，運(yùn)化失司，濁陰不降，氣機(jī)阻滯，壅塞胃脘致“心下痞硬”；清陽(yáng)不升而見(jiàn)“利下不止”。太陽(yáng)病外證本未解，屢次攻下，一方面下利不止，一方面表也沒(méi)解，里虛寒為主兼見(jiàn)表不解之表里同病，治宜溫中解表，桂枝人參湯主之。桂枝人參湯為理中湯加桂枝，胃虛衰，以人參湯理其中而止利；外未解，以桂枝辛溫，先煮四味后入桂枝而解其外。而且從半夏瀉心湯證“但滿而不痛者，此為痞”；甘草瀉心湯證“其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安”；生姜瀉心湯證“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利”；旋覆代赭石湯證“心下痞硬，噫氣不除”，再結(jié)合上述方劑組成均有人參、姜、炙甘草，含理中湯之意，可看出理中湯主治是胃氣虛、心下痞硬，或嘔，或大便稀溏下利。辨證要點(diǎn)：“外有發(fā)熱，惡寒，頭痛等表證；內(nèi)有心下痞硬，下利不止，水谷不別，但無(wú)穢臭灼肛，腹部綿綿而痛，喜溫喜按，舌苔白，脈浮緩無(wú)力或浮細(xì)［2］”。

4　黃芩湯證

太陽(yáng)病篇第172條“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”。此處太陽(yáng)病證候當(dāng)不明顯，不過(guò)脈浮發(fā)熱、頭痛而已，若真正無(wú)汗，惡風(fēng)寒甚，則用葛根湯為是，所謂少陰病，應(yīng)有口苦、咽干、目眩之類，兩者均為陽(yáng)熱證候。既曰“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病”，可知表里不解，既有表熱又有半表半里之熱，但以少陽(yáng)受邪為主，少陽(yáng)火郁之邪內(nèi)迫陽(yáng)明，下趨大腸，故下利。黃芩湯乃治下利之祖方，清少陽(yáng)之熱，治煩躁腹痛熱利，方中黃芩去熱除煩；芍藥合甘草，即含芍藥甘草湯之意，治下利腹痛攣急；大棗合甘草，安中益氣。如黃芩湯證同時(shí)有嘔，還可加半夏、生姜，即小半夏湯，以止嘔吐。辨證要點(diǎn)“少陽(yáng)證兼熱利為主，瀉下黃便，肛門灼熱，或便下黏液，里急后重。小便短赤，苔黃，脈弦數(shù)”［3］。

5　葛根黃芩黃連湯證

見(jiàn)《傷寒論》第34條“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”，本太陽(yáng)病桂枝湯證，里本無(wú)病，醫(yī)生反用下法，瀉藥虛其里，外邪乘虛入里化熱，下迫胃腸，故“利遂不止”。同時(shí)外邪尚未完全陷入里，原本桂枝證仍在，表未解，故“脈促”。王叔和謂“促脈，來(lái)去數(shù)，時(shí)一止復(fù)來(lái)”［4］，但胡希恕老中醫(yī)認(rèn)為“無(wú)論數(shù)中一止，或遲中一止，都應(yīng)稱結(jié)脈，結(jié)脈有數(shù)有遲。‘促’當(dāng)為‘促近，靠近’之意，即靠近于上，靠近于外?？拷谕饧词歉?，只見(jiàn)于上，上即寸位，故促脈為關(guān)以上浮，寸脈浮，關(guān)以下沉”［5］。此說(shuō)較為可信，且在《金匱要略》有“師曰：病人脈浮者在前，其病在表”［6］作為佐證。“喘而汗出者”，是表里俱熱，熱涌于上，肺失清肅，故喘。汗出原因有二，一方面里熱蒸騰，迫津外泄使之汗出；另一方面，本桂枝湯證外邪未解，亦可汗出。本太陽(yáng)病，誤下之后，表未解，且邪氣內(nèi)陷，但外邪未全部入里，入里之邪化熱下迫則利下不止，治當(dāng)表里雙解，清熱止利以解表。葛根治下利，同時(shí)大量用可解表解??；由于里熱，故加黃連、黃芩，苦寒清熱燥濕，堅(jiān)陰厚腸胃，治下利；葛根合黃芩、黃連，一方面去熱，一方面治利。甘草，調(diào)百味，緩急迫，“下利不止，喘而汗出”，均為急迫之癥。本方適應(yīng)證：表不解，里有熱，下利不止，喘而汗出。辨證要點(diǎn)為“葛根湯證和葛根苓連湯證均有下利，但葛根湯證為太陽(yáng)傷寒外邪不解，邪氣不得宣泄，內(nèi)擾大腸而為下利，病變重心在表。葛根芩連湯證則由太陽(yáng)中風(fēng)誤下，邪熱內(nèi)陷大腸或表邪化熱入于大腸，腸熱下迫而致下利，病變重心在里。兩者證狀亦異。前者見(jiàn)發(fā)熱惡寒，無(wú)汗、頭痛體痛、脈浮緊等，太陽(yáng)表實(shí)證，兼見(jiàn)下利，次數(shù)不多，無(wú)黏稠穢臭之物，其特點(diǎn)以表證為主；后者則表證輕微而下利較重，證為發(fā)熱頭痛、下利不止、來(lái)勢(shì)急迫，糞色黃褐如糜粥狀，并伴氣穢灼肛、喘而汗出、心煩、口渴、溲赤，舌紅苔黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)等熱象特點(diǎn)以里證為主。前者治法應(yīng)發(fā)汗解表，升陽(yáng)止利，方以葛根湯。后者應(yīng)清熱止利兼解表邪，方用葛根芩連湯［7］”。

6　四逆湯證與桂枝湯證

見(jiàn)《傷寒論》第91條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯”。

針對(duì)本條，有兩種看法，1）雖誤下，里無(wú)病而清便自調(diào)，無(wú)下利清谷不止，但身疼痛，急當(dāng)救表；2）誤下，已“續(xù)得下利清谷不止”，急當(dāng)救里，里救之后，已清便自調(diào)，再救其表。筆者認(rèn)為，作者究其實(shí)著重強(qiáng)調(diào)于第2種觀點(diǎn)。

傷寒無(wú)下法，本應(yīng)汗之，而復(fù)下之，此為逆也，“續(xù)得下利清谷不止”，繼下藥之后，繼續(xù)下利不止，同時(shí)排泄物為完谷不化，“清”為動(dòng)詞，即如廁。本里無(wú)病，由于誤治誅伐無(wú)辜，瀉藥虛其里，反而為虛寒下利清谷之病。表仍不解，故“身疼痛者”。臨床有非因誤治，表里并病，既有里虛寒下利而又有表證，里證須溫補(bǔ)，應(yīng)舍表救里，次乃定法（若里證須攻伐，如太陽(yáng)陽(yáng)明并病，應(yīng)先解表后攻里，次亦定法）。救里一般用四逆湯，救表宜桂枝湯。桂枝湯的應(yīng)用，都是根據(jù)體液?jiǎn)适е螅l(fā)汗或下之后，亡血亡津液，此表不解即使無(wú)汗，都不能再用麻黃湯（此定法），且此處表證并不是實(shí)證，故救表宜桂枝湯，非常肯定，應(yīng)注意。參看《傷寒論》第372條“下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里四逆湯，攻表桂枝湯”。

“下利腹脹滿”是太陰病表現(xiàn)（參見(jiàn)太陰病提綱條文“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利亦甚”），下利當(dāng)有所虛損，反而脹滿，說(shuō)明是虛，虛脹虛滿，陰寒下利?！吧眢w疼痛”是表證。臨證中，下利同時(shí)常常外有表證，如“太陽(yáng)陽(yáng)明合病必下利，葛根湯主之”，所限的是葛根湯證，表證特點(diǎn)惡寒甚，脈緊，無(wú)汗，頭痛。既下利又有表證，表里合病，觀脈之情形，脈實(shí)可發(fā)汗，可考慮用葛根湯，下利有表證，合病階段，非先解表不可。并病先有表證，表證傳里發(fā)生里證，372條所述表證只身疼厲害（但非表實(shí)證），表證傳里而為腹脹滿，陰寒下利，下利清谷亦不言而喻，此虛證，沒(méi)有用葛根湯之機(jī)會(huì)，即使表證無(wú)汗亦不能使用，此時(shí)要舍表救里，四逆湯先溫其里，乃攻其表，與桂枝湯。里虛當(dāng)先救，倘若不救里而攻表，里必更虛。四逆湯為甘草干姜加附子，主要溫腎顧脾，以復(fù)其陽(yáng)。甘草、干姜溫中保胃氣，胃氣恢復(fù)，可望其生。陰寒下利重證，用生附子回陽(yáng)救逆，偏重溫顧下焦。辨證要點(diǎn)：外有風(fēng)寒表虛證，內(nèi)有里虛寒重證，發(fā)熱惡寒，汗出，身體疼痛，下利清谷，腹脹滿，食不下，四肢厥逆，脈微弱。

下利同時(shí)見(jiàn)表癥的情況除上述6個(gè)方面外，尚有小青龍湯證，見(jiàn)《傷寒論》第40條“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。此證屬太陽(yáng)傷寒兼水飲內(nèi)停。由于傷寒不解兼心下有水氣，若單與一般發(fā)汗藥麻黃湯發(fā)汗，非但未祛水氣，表不解，且因發(fā)汗藥刺激，激動(dòng)里水，變證百出。在里之水飲迫胃腸，水谷不別，故有“或利”，因其為或然證，凡水飲為患，變動(dòng)不居，或有之證，不必息具，在此不作詳細(xì)論述。

在《傷寒論》中，共有84處條文提及“下利”“利”或“泄利”，有些條文是以下利為主證，有些條文中下利是兼證，其中下利的同時(shí)又有表證的情況可簡(jiǎn)要分為葛根湯證，桂枝湯證，桂枝人參湯證，黃芩湯證，葛根黃芩黃連湯證，桂枝湯證與四逆湯證6個(gè)方證，總體原則是表里兼顧，具體理法方藥各異，臨床應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

參考文獻(xiàn)

［1］曾紅學(xué).《傷寒論》下利證治淺析［J］.江西中醫(yī)藥，1994，25 （6）：53.

［2］佚名.葛根等連湯證和桂枝人參湯證均稱協(xié)熱下利，二者有何異同［J］.河北中醫(yī)，1981，3（B12）：30.

［3］聶惠民.《傷寒論》治利系列方的辨證法則與運(yùn)用［J］.國(guó)醫(yī)論壇，1997，12（1）：1.

［4］沈炎南.脈經(jīng)校注［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：1.

［5］胡希恕.胡希恕傷寒論講座［M］.學(xué)苑出版社，2008：39.

［6］何任，何若蘋.金匱要略［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：5.

［7］佚名.葛根湯證和葛根芩連湯證均有下利，二者在病因病理、主要證狀及治法上有何不同［J］.河北中醫(yī)，1981，3 （B12）：14.

中圖分類號(hào)：R222.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-745X（2016）03-0445-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.023

*基金項(xiàng)目：江蘇省大學(xué)生科研創(chuàng)新實(shí)踐計(jì)劃（201410315005Z）

通信作者△（電子郵箱：zhaomf1963＠163.com）

收稿日期（2015-10-21）

Analysis of Medication Indications on Diarrhea with Exteior Syndrome Based on Shanghanlun

LIU Dingcheng，ZHAO Mingfang，LING Yun.
Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210023，China.

【Abstract】Diarrhea in Shanghanlun involves the range of six-channel diseases，of which，medication indications on diarrhea with exteior syndrome can be briefly divided into：pueraria lobata decoction syndrome，cassia twig decoction syndrome，cassia twig and ginseng decoction syndrome，baicalin decoction syndrome，Pueraria lobata，baicalin and goldthread decoction syndrome and Sini decoction syndrome.

【Key words】Shanghanlun；Diarrhea；Exteior Syndrome；Medication indications