倪淑明　冷建春（.四川省峨眉山市中醫(yī)院，四川峨眉山64200；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都60072）

?

·臨證體會·

加味參苓白術(shù)散治療重癥急性胰腺炎胃腸功能衰竭的探析*

倪淑明1冷建春2△
（1.四川省峨眉山市中醫(yī)院，四川峨眉山614200；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610072）

【摘要】重癥急性胰腺炎（SAP）常導(dǎo)致胃腸動力損害，引起胃腸功能衰竭，進而對SAP病程和預(yù)后有著重要的影響，是判斷其預(yù)后的重要臨床指標(biāo)之一。胃腸功能障礙臨床多以為腹脹、不能進食、進食后加重、消化不良、腹瀉等表現(xiàn)為主，屬中醫(yī)學(xué)“脾系病證”范疇，參苓白術(shù)散是中醫(yī)臨床治療脾系癥證的常用方劑，具有健脾滲濕功效。筆者應(yīng)用加味參苓白術(shù)散辨證治療SAP合并胃腸功能衰竭，收到了較好療效。

【關(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎胃腸功能衰竭加味參苓白術(shù)散

重癥急性胰腺炎（SAP）發(fā)病急、病情進展快、并發(fā)癥多、病死率高達40%以上［1］，是臨床常見急危重癥之一。SAP患者死亡的主要原因是多器官功能衰竭綜合征（MODS），而全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）則是MODS重要基礎(chǔ)。研究表明，胃腸道是激發(fā)SIRS的策源地，而SAP又常導(dǎo)致胃腸動力損害，引起胃腸功能衰竭，進而對SAP病程和預(yù)后有著重要的影響，是判斷SAP預(yù)后重要臨床指標(biāo)之一，也是近年來臨床治療研究所關(guān)注重點。胃腸功能障礙患者臨床表現(xiàn)以胃腸道運動和消化吸收障礙為主，臨床多以為腹脹、不能進食、進食后加重、消化不良、腹瀉等表現(xiàn)為主，屬中醫(yī)學(xué)“脾系病證”范疇，參苓白術(shù)散是中醫(yī)臨床治療脾系病證的常用方劑，具有健脾滲濕功效。筆者臨床上采用中醫(yī)辨證方法、應(yīng)用加味參苓白術(shù)散治療重癥急性胰腺炎患者合并胃腸功能衰竭，收到較好療效。

1　SAP合并胃腸功能衰竭臨床治療的理論思考

胃腸正常蠕動可將進入胃內(nèi)的有害細菌1 h內(nèi)排入結(jié)腸，2h全部排出腸道。但當(dāng)胃腸蠕動顯著減弱或者消失時，造成腸道內(nèi)細菌移位，腸道內(nèi)毒素排泄障礙，可致腸道內(nèi)細菌過度生長繁殖、菌群失調(diào)、細菌移位，腸道毒素吸收也相應(yīng)增加。1986年Mckins和Mamh ML首先提出胃腸道是MODS的原動力。近年研究表明，腸道作為體內(nèi)最大的“儲菌庫”和“內(nèi)毒素庫”，不但參與胃腸內(nèi)細菌移位，而且內(nèi)毒素、細菌、抗體介質(zhì)不斷進入血液和淋巴液中，這些均是SIRS和MODS病理生理過程的重要環(huán)節(jié)。因此，胃腸道被認(rèn)為是MODS的樞紐器官，是炎癥介質(zhì)的擴增器，危重病患者出現(xiàn)胃腸功能障礙提示病情加重預(yù)后不良，探討對胃腸功能障礙的治療很有臨床意義。

SAP胃腸道損傷在胃腸功能衰竭的病理生理過程中起著關(guān)鍵作用。SAP導(dǎo)致胃腸動力的功能障礙，其中低鉀血癥造成的麻痹性腸梗阻（腸道機械屏障受損）和胃腸黏膜受損（化學(xué)屏障）占35%～58%，進而導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群失調(diào)以及腸道細菌移位（生物學(xué)屏障），腸道內(nèi)毒素淤滯，引起代謝紊亂、免疫功能障礙（免疫屏障）以及內(nèi)環(huán)境平衡破壞和腸源性感染，胃腸功能障礙在重癥急性胰腺炎的MODS發(fā)生發(fā)展中起推波助瀾的作用。多項研究證實SAP嚴(yán)重程度及預(yù)后與早期胃腸功能障礙的程度密不可分，盡早恢復(fù)胃腸運動是阻止SAP病程向危重演變的關(guān)鍵［2-3］。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，胃腸功能衰竭可分3期：1）功能受損期，臨床表現(xiàn)為比較明顯的腹脹癥狀、腸蠕動顯著減弱；2）功能衰竭早期，表現(xiàn)為高度的腹脹、腸蠕動極為弱；3）衰竭期，表現(xiàn)為腸麻痹、應(yīng)激性潰瘍出血、胃腸黏膜的多發(fā)出血［4］。理論上，胃腸動力學(xué)恢復(fù)和改善是緩解和預(yù)防胃腸功能衰竭最關(guān)鍵最有效的方法，臨床上胃腸道促動力藥物有促進胃腸肌間神經(jīng)叢乙酰膽堿釋放的藥物（如西沙必利）、膽堿能擬似劑（如貝膽堿）、多巴胺受體阻滯劑（如嗎丁啉等）、膽堿酯酶抑制劑（如新斯的明）、胃動素受體激動劑（如紅霉素及其衍生物）和生長抑素及其類似物（如奧曲肽）等，但上述藥物臨床療效均不理想［5］。因此，SAP并發(fā)胃腸功能衰竭是臨床治療難點和研究重點。

SAP合并胃腸功能衰竭患者常有脘腹脹滿、不排便排氣、胃潴留及惡心嘔吐等癥狀，并結(jié)合西醫(yī)腸蠕動減弱或出現(xiàn)腸麻痹等病理生理認(rèn)識，中醫(yī)多采用通里攻下、行氣破滯之法治療［6］。但對部分患者，尤其是老年患者，在大病、重病、久病之后，加之臨床使用超廣譜強效抗生素及中藥通里攻下藥物，必定損耗正氣，導(dǎo)致脾氣虧虛，臨床治療則宜予扶正健脾之法，如參苓白術(shù)散之類。研究顯示參苓白術(shù)散具有促進胃腸動力恢復(fù)和黏膜屏障保護作用。張仲林等［7］通過對正常動物、胃輕癱模型動物和腹瀉模型動物胃腸動力影響的動物實驗研究顯示，參苓白術(shù)散能顯著提高阿托品和多巴胺所致胃輕癱小鼠的胃排空能力，并降低胃內(nèi)固體殘留率，對胃腸動力有雙向調(diào)節(jié)、改善作用。腸黏膜屏障不僅是阻止腸內(nèi)細菌移位到血液中引發(fā)繼發(fā)感染的重要屏障，也是腸道重要生理功能之一。當(dāng)患者腸黏膜屏障功能健全時，機體繼發(fā)腸源性感染的幾率相當(dāng)?shù)汀Ｑ芯匡@示，禁食時間超過3 d的患者臨床上都會腸黏膜屏障功能受損而應(yīng)該注意其功能保護［8］。重癥急性胰腺炎患者禁食時間較長，腸黏膜屏障功能受損，極易出現(xiàn)繼發(fā)腸源性感染而影響預(yù)后。研究表明參苓白術(shù)散加味可以提高NIH小鼠小腸灌洗液Lp-PLA2、LZM含量，提示參苓白術(shù)散加味可能具有促進小腸Lp-PLA2、LZM分泌的作用，保護腸黏膜屏障［9-10］，因此參苓白術(shù)散具有多方面的胃腸功能保護作用。

2　典型病例

患某，女性，45歲，因暴飲暴食后上腹疼痛伴嘔吐2d，于2015年8月23日入院，ID號1459974。患者2d前進食油膩食物后出現(xiàn)上腹脹痛不適，并伴有惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性胃炎”，輸液治療1 d后癥狀加重，轉(zhuǎn)我院治療。入院時患者劇烈腹痛，痛引背心，大汗淋漓，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)物，大便不解，呼吸急促。入院查體：T 39℃，P104次/min，R 26次/min，Bp130/80mmHg，急性痛苦病容，側(cè)臥卷曲位，煩躁不安，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音略粗，心臟聽診無異常，腹部平坦，中上腹部壓痛明顯，有輕度肌緊張，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢無水腫。入院后實驗室檢查所見：血常規(guī)Hb120g/L、WBC 22×109/L、N 86%、L14%、plt110×109/L；尿常規(guī)尿蛋白（±）、RBC 2-3/高倍鏡、尿淀粉酶3200U，查血淀粉酶2980U/L；血生化電解質(zhì)K+4.5 mmol/L、Na+123.5 mmol/L、Cl-80.4 mmol/L，Ca2+1.1 mmol/L、BUN 23.2mmol/L、Cr 273.5 μmol/L、尿酸1038 mmol/L、CO2CP18.8 mmol/L、白蛋白46.6mmol/L，血糖14.5 mommol/L，血氣分析pH 7.17、PCO223.9 kPa、PO229.6kPa（計算氧合指數(shù)FiO2=180）、細胞內(nèi)剩余堿-17.9 mmol/L、細胞外剩余堿16.6mmol/L、總二氧化碳11.5 mmol/L，PCT 6.48 ng/mL（復(fù)查最高時40.98 ng/mL），凝血功能正常。腹部CT檢查提示胰腺水腫明顯、胰周大量滲液、邊界模糊不清、腹腔內(nèi)滲出性改變、膽囊結(jié)石。西醫(yī)診斷：重癥急性胰腺炎并發(fā)腹膜炎、急性腎功能損害、ARDS、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒、電解紊亂、2型糖尿病。治療上予以禁食、胃腸減壓、無創(chuàng)呼吸支持、補液擴容、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，選用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星、奧硝唑抗感染、奧美拉唑與生長抑素抑制胰酶分泌，烏司他丁抑制胰酶活性，胰島素控制血糖等相應(yīng)治療。中醫(yī)四診所見：脘腹脹滿疼痛、疼痛拒按、輾轉(zhuǎn)不得臥、食后加重、食入即吐、嘈雜灼熱、口干不欲飲、大便不解、小便色黃、口氣臭穢、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。中醫(yī)辨證為濕熱蘊結(jié)胃腸、腑氣不通，治以清熱利濕、通腑瀉濁之法，予大柴胡湯加減（柴胡15 g，黃芩15 g，大黃15 g，枳實15 g，芒硝30g，法半夏15 g，赤芍30g，大棗15 g，生姜10g）煎水灌腸（200mL/次，每日2次）。經(jīng)治療至住院第14天患者體溫完全正常，腹痛腹脹癥狀基本消失，腹部查體僅輕壓痛，呼吸急促改善，復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.5×109/L、N 78.9%，RBC 3.29×1012/L、Hb101 g/L、PLT 239×109/L；及生化結(jié)果顯示K+4.09 mmol/L、Na+137.1 mmol/L、Cl-96mmol/L、Ca2+2.34 mmol/L、BUN 3.21 mmol/L、Cr 39.1 μmol/L、血糖15.1 mmol/L、ALB 45.1 g/L、GLB 55 g/L、ALT 20U/L、GLT 40U/L、PCT 0.07 ng/L，氣分析顯示：pH 7.43、PCO225.0kPa、PO211.2kPa、細胞內(nèi)BE 3.5 mmol/L、細胞外BE 4.4 mmol/L，血淀粉酶與尿淀粉酶正常，患者腹痛已經(jīng)明顯減輕。但此時患者仍有惡心嘔吐，腸鳴音仍減弱，1～2次/min，繼續(xù)予以靜脈營養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡，中藥仍以前方灌腸以促進腸道蠕動功能恢復(fù)，并嘗試進食少量藕粉、米粉以促進腸道功能恢復(fù)，但進食后仍然惡心嘔吐，1周后癥狀仍無明顯改善。此時患者中醫(yī)四診癥見：精神萎靡，二目少神，較入院時明顯消瘦，面色萎黃，自覺脘腹痞滿，不思飲食，惡心嘔吐，食入即吐，身軟乏力，舌質(zhì)淡紅、苔微膩、脈弱。中醫(yī)辨證為脾胃虛弱、升降失常，治以健脾益氣、和胃止嘔，以加味參苓白術(shù)散（生曬參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，扁豆15 g，陳皮15 g，山藥15 g，蓮子15 g，砂仁10g，薏苡仁30g，桔梗15 g，藿香15 g，紫蘇梗15 g，厚樸15 g，法半夏15 g，木香10g、焦山楂30g）水煎服，50mL少量調(diào)服，1周后患者上述癥狀明顯改善。繼服1周，患者進食量也顯著恢復(fù)，并漸漸痊愈。出院后繼續(xù)隨訪，患者未發(fā)生腹痛嘔吐，病情再無反復(fù)。

3　體　會

胃腸功能障礙是在SAP發(fā)展過程中，出現(xiàn)的以嘔吐、腹脹不排便排氣、不能進食甚至并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血為主要癥狀的疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“嘔吐”“痞滿”“便秘”等范疇。從本例患者的疾病過程看，患者雖屬壯年，但大病、重病、久病之后出現(xiàn)上述癥狀，加之臨床治療多種方法的干預(yù)使用，尤其使用大劑量強效抗生素及中藥大柴胡湯加芒硝通里攻下，雖可祛邪但也損耗正氣（尤其是脾胃之氣），導(dǎo)致脾胃正氣耗損、元氣大虧，此即中醫(yī)“久病必虛”之理也。脾胃虛弱，脾虛不能運化水谷精微、化生氣血、而致氣血虛弱，脾虛不能運化水濕、水濕內(nèi)停、阻礙氣機升降。脾胃虛弱，納運乏力，故飲食不化；水谷不化，清濁不分，故見食入即吐；濕滯中焦，氣機被阻，而見胸脘痞悶；氣血生化不足，肢體肌膚失于濡養(yǎng)，故四肢無力、形體消瘦、面色萎黃；脾胃相表里、脾主升清，胃主降濁，清濁相因，升降互用，脾虛則胃弱，胃弱則不能受納腐熟，胃氣上逆則生嘔吐和腹脹。舌淡，苔白膩，脈虛弱皆為脾虛濕盛之象。故治療上以健脾益氣為主，輔以滲濕利水、消食和胃之法。

參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，原方由人參、白茯苓、白術(shù)、陳皮、山藥、蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、甘草組成。方中生曬參、炒白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君，配山藥、蓮子肉助君藥以健脾益氣，兼能止瀉；白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕，均為臣藥；木香、砂仁、陳皮醒脾和胃，行氣化滯，是為佐藥；桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，又能載藥上行；輔以焦山楂消食化積，炒甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，共為佐使。諸藥合用可使脾氣得健，濕濁得滲利，脾之清氣得升，胃之濁氣得降，氣機壅滯得除，脾胃功能恢復(fù)。筆者在應(yīng)用加味參苓白術(shù)散辨證治療SAP合并急性胃腸功能衰竭的臨床觀察過程中發(fā)現(xiàn)，該方對脾胃虛弱型胃腸功能衰竭患者的腸道蠕動功能恢復(fù)（腸鳴音恢復(fù)、排氣增加）、減輕腹脹、恢復(fù)腸道的吸收功能方面，確有較好臨床療效，并能縮短患者病程，故不必拘泥于SAP一味采用通里攻下、行氣破滯之法。

參考文獻

［1］Raraty MG，Connor S，Criddle DN，et al.Acute pancreatitis and organ failure：path physiology，natural history，and management strategies［J］.Curr Gastroenterol Rep，2004，6（2）：99.

［2］Wang G，Wen J，Xu L，et al.Effect of enteral nutrition and ecoimmuno -nutrition on bacterial translocation and cytokine production in patients with severe acute pancreatitis［J］.J Surg Res 2013，183：592-597.

［3］Reintam Blaser A，Poeze M，Malbrain ML，et al.Gastrointestinal symptoms during the first week of intensive care are associated with poor outcome：a prospective multicentre study［J］.Intensive Care Med，2013，39：899-909.

［4］任建安，黎介壽.重癥胰腺炎合并感染的診治［J］.肝膽外科雜志，2007，15（1）：1-2.

［5］劉麗蕾，王湘英.重癥急性胰腺炎合并胃腸功能障礙的機制研究及診治現(xiàn)狀［J］.世界華人消化雜志，2013，21（34）：3828-3834.

［6］姚衛(wèi)海，李云虎，孟憲文.中醫(yī)藥防治危重癥胃腸功能障礙的研究進展［J］.北京中醫(yī)藥，2010，29（2）：148-150.

［7］張仲林，鐘玲，臧志和.辛志偉參苓白術(shù)散對動物胃腸動力影響的實驗研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2009，20（12）：3151-3152.

［8］黃建賢，黎惠娟，陳少玲，等.大黃促進小鼠小腸溶菌酶分泌的實驗研究［J］.中國醫(yī)師雜志，2005，18（24）：1350.

［9］田立新，張惠東，楊澤娟，等.參苓白術(shù)散加味大黃保護腸黏膜屏障功能的實驗研究［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2011，25（1）：9-11.

［10］諸葛遠莉，金海林，劉萬里.參苓白術(shù)散對慢性腹瀉幼年大鼠腸黏膜屏障影響的研究［J］.2015，47（5）：80-82.

中圖分類號：R576

文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：1004-745X（2016）03-0553-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.062

*基金項目：國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項（20111212）；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)急診學(xué)重點學(xué)科研究專項（CTX201001-04）

通信作者△（電子郵箱：1093207759＠qq.com）

收稿日期（2015-11-03）