李雪蓮，汪　洋，戴婉波，劉艷麗，熊員紅，李 霞

(廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518104)

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胎盤早剝65例臨床分析

李雪蓮，汪洋，戴婉波，劉艷麗，熊員紅，李 霞

(廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518104)

[摘要]目的分析胎盤早剝的原因，提高早期確診率，降低母嬰并發(fā)癥。方法回顧性分析廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院2012年1月至2013年12月胎盤早剝患者的臨床資料，其中早產(chǎn)34例，足月產(chǎn)31例，分析兩組臨床表現(xiàn)、母嬰結(jié)局。結(jié)果產(chǎn)科胎盤早剝發(fā)生率為0.49%(65/13 365)，以妊娠期高血壓疾病、胎膜早破為主。臨床表現(xiàn)主要為腹脹或腹痛、陰道流血、血性羊水。B超檢出率為41.67%。早產(chǎn)兒組和足月兒組胎盤早剝發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)和母嬰結(jié)局有顯著性差異(χ2值分別為23.62、44.74、96.00，均P<0.05)，而分娩方式無顯著性差異(χ2=0.03，P>0.05)。結(jié)論胎盤早剝臨床表現(xiàn)易與先兆早產(chǎn)/臨產(chǎn)或胎兒窘迫等混淆，超聲容易漏診，動態(tài)觀察病情、及時診斷及治療是關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]胎盤早剝；妊娠期高血壓疾病；診斷；臨床表現(xiàn)

胎盤早剝是產(chǎn)科急癥之一，早期診斷及治療是改善母嬰預(yù)后的關(guān)鍵。為探討胎盤早剝患者發(fā)病的臨床表現(xiàn)、母嬰結(jié)局及治療，本文對胎盤早剝患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在提高對胎盤早剝的早期診斷及處理，改善母嬰預(yù)后。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年1月至2013年12月廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院產(chǎn)科分娩13 365人，發(fā)生胎盤早剝65例，患者年齡18～42歲，孕周28～36周+6天者34人(早產(chǎn)組)，37～40周+6天者31人(足月產(chǎn)組)，經(jīng)產(chǎn)婦42人，初產(chǎn)婦23人。孕期正規(guī)產(chǎn)檢者9人，未產(chǎn)檢者23人，未正規(guī)產(chǎn)檢33人。既往無腎病、高血壓、抗心磷脂綜合征等。兩組在年齡、孕周及產(chǎn)次差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2診斷標準

妊娠期高血壓疾病分型、胎盤早剝的診斷標準及分類依《婦產(chǎn)科學》第8版[1]，所有患者均經(jīng)產(chǎn)后檢查胎盤，根據(jù)胎盤母體面有凝血塊及壓跡診斷，小于1/3面積為I度， 1/3～1/2為Ⅱ度，大于1/2為Ⅲ度。

1.3統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1發(fā)病誘因

有明確誘因者44人(67.69%)，以妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、雙胎妊娠為主。妊娠期高血壓疾病中重度子癇前期10人，輕度子癇前期2人，妊娠期高血壓2人。

2.2臨床表現(xiàn)

患者典型體征為子宮強直收縮、間歇期不明顯或無間歇期、板狀腹、子宮壓痛，常見床表現(xiàn)為腹痛、陰道流血、子宮張力增高、血性羊水等。

2.3輔助檢查結(jié)果

入院后行B超檢查48人，提示胎盤早剝20人，主要表現(xiàn)為子宮壁和胎盤之間出現(xiàn)液性暗區(qū)及不均質(zhì)回聲團塊等現(xiàn)象；提示胎盤增厚19人，無異常11個。B超檢出率41.67%。

2.4兩組各指標比較

早產(chǎn)兒32人，足月兒37人，Ⅰ度胎盤早剝42人(64.62%)，Ⅱ度胎盤早剝9人(13.85%)，Ⅲ度胎盤早剝14人(21.54%)，Ⅲa 8人，Ⅲb 6人。兩組發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)和母嬰結(jié)局有顯著性差異(χ2值分別為23.62、44.74、96.00，均P<0.05)，而分娩方式無顯著性差異(χ2=0.03，P>0.05)，見附表。

附表早產(chǎn)組和足月產(chǎn)組臨床資料比較

TableComparison of clinical data between preterm group and term group

3討論

胎盤早剝指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前全部或部分從子宮壁剝離[1]。胎盤早剝是妊娠期嚴重并發(fā)癥之一，往往起病急，發(fā)展迅速，若處理不及時，可危及母兒生命。國內(nèi)發(fā)病率為0.46%～2.10%，國外平均為1%～2%[2]，

3.1胎盤早剝的病因

胎盤早剝的病因尚未完全明確[3]，在本研究中妊娠期高血壓疾病居于首位，共14人，占21.54%，可能的原因是其引起子宮底蛻膜螺旋小動脈痙攣而影響血管內(nèi)皮功能，導致絨毛缺血壞死而破裂出血，形成胎盤后血腫，導致胎盤早剝。在14人中未正規(guī)產(chǎn)檢12人，不能根據(jù)基礎(chǔ)血壓、妊娠早期血壓、平均動脈壓等情況的變化適時終止妊娠也是導致胎盤早剝的重要原因。此外，胎膜早破也是胎盤早剝的誘因之一，二者的關(guān)系也越來越受到重視[4]。國內(nèi)徐美容[5]報道其發(fā)生率為24.11%。本資料中胎膜早破12人，占18.46%，且足月組較早產(chǎn)組的胎盤早剝發(fā)生率高，這與足月妊娠較早產(chǎn)的宮腔容積大有關(guān)，加之羊水過快流出使宮腔壓力驟減。宮腔容積及壓力驟減，導致胎盤與子宮壁發(fā)生錯位剝離，從而引起底蛻膜血管斷裂出血，導致胎盤早剝。胎膜早破易引起上行性宮腔感染，使炎癥細胞因子增加而加速炎癥發(fā)展過程，引起細胞外基質(zhì)和細胞之間連接破壞，組織壞死，致胎盤剝離。2004年Ananth等研究表明，胎盤早剝者絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率明顯升高。國外的資料也顯示，胎膜早破與胎盤早剝存在一定的相關(guān)性，胎膜早破的孕婦發(fā)生胎盤早剝的風險比未破膜者高3.58倍，當有宮腔感染時，其危險系數(shù)將繼續(xù)上升。本資料胎膜早破患者中有10例為足月妊娠，占83.33%，這與妊娠晚期子宮張力大，激素水平高易患陰道炎導致上行性感染等有關(guān)。因此，對胎膜早破尤其足月妊娠的患者需要提高重視，才能及時診斷及處理，避免漏診。對于雙胎妊娠，如果第一個胎兒免出過快，可使宮腔內(nèi)壓力驟減也可導致胎盤早剝，本資料中有4例雙胎妊娠發(fā)生了胎盤早剝，提示臨床工作中一定要重視此類孕產(chǎn)婦。據(jù)報道，胎盤早剝與多產(chǎn)、高齡、生活方式等密切相關(guān)[6-8]。本研究資料中的經(jīng)產(chǎn)婦42人，占總?cè)藬?shù)的64.61%，超過35歲有8人，占總數(shù)的12.31%。因此，在日常工作中，我們應(yīng)重視及防治胎盤早剝的誘因，降低其發(fā)生率，早期發(fā)現(xiàn)，積極處理。

3.2胎盤早剝的診斷

對有明確胎盤早剝誘因者，結(jié)合患者的臨床癥狀、體征，容易診斷。但早期胎盤早剝易與先兆早產(chǎn)、先兆臨產(chǎn)、前置胎盤等相混淆，此時應(yīng)加強胎兒宮內(nèi)監(jiān)測，聯(lián)合B超檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)，盡量減少漏診、誤診。國外報道超聲檢查的準確率在25%左右[9]，本文有41.67%孕婦明確診斷為胎盤早剝。但是，B超對胎盤早剝的診斷存在一定的局限性， 陰性結(jié)果不能完全排除胎盤早剝，尤其是后壁胎盤。在臨床工作中更要重視B超診斷胎盤早剝陽性率的局限性。在本資料中，有1例胎膜早破20小時孕婦，入院B超提示胎盤正常，在保胎過程中出現(xiàn)血性羊水，宮縮有間歇期，復(fù)查B超胎盤較入院前稍增厚，考慮胎盤早剝，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后證實為I度胎盤早剝。因此，除了常規(guī)B超檢查外，還應(yīng)注意胎心、子宮張力、羊水性狀等的改變，以期早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，阻止病情進一步發(fā)展，改善母嬰預(yù)后。

3.3胎盤早剝的治療

胎盤早剝一旦確診，需立即終止妊娠，爭取胎兒存活。對于胎死宮內(nèi)者不能短時間經(jīng)陰道分娩者也應(yīng)立即行剖宮取胎術(shù)，以免發(fā)生子宮卒中、彌漫性血管內(nèi)凝血。本資料剖宮產(chǎn)率達83.07%(包括死胎、死產(chǎn)共9人)，無1例行子宮切除，治療后均痊愈出院，說明早期診斷、及時終止妊娠的重要性。對術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮卒中者可以按摩子宮、溫鹽水紗布熱敷子宮、加強宮縮；子宮收縮欠佳者可行B-Lynch縫合術(shù)，出血多者可行子宮動脈縫扎術(shù)，凝血功能異常者及時使用血漿、冷沉淀等，經(jīng)對癥處理后如子宮收縮好，出血不多、凝血功能改善均可以保留子宮。對于孕婦一般狀況好，短時間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩者可以順產(chǎn)，產(chǎn)時、產(chǎn)后需加強監(jiān)測，預(yù)防產(chǎn)后出血。本資料有11人陰道分娩，但均為經(jīng)產(chǎn)婦，臨產(chǎn)到分娩時間都比較短，均為I度胎盤早剝，產(chǎn)后恢復(fù)好，無產(chǎn)后出血發(fā)生。本資料中所有病例因發(fā)現(xiàn)早，積極處理，母嬰結(jié)局較為理想。

3.4胎盤早剝的預(yù)防

胎盤早剝是產(chǎn)科急癥之一，對母嬰危害極大，如何預(yù)防、降低其發(fā)生率是所面臨的問題。有國外學者認為，產(chǎn)前檢查能有效預(yù)測胎盤早剝的發(fā)生[10]。本資料中未產(chǎn)檢者及未正規(guī)產(chǎn)檢達56人，占總?cè)藬?shù)的86.15%。其中有2例妊娠期高血壓疾病孕婦，來院前自覺胎動減少，由于未進行孕期檢查，來院時已胎死宮內(nèi)，因發(fā)病時間較長，術(shù)后發(fā)生了子宮胎盤卒中及彌漫性血管內(nèi)凝血。在本研究中妊娠期高血壓疾病居于首位，占21.54%，這與患者不規(guī)范產(chǎn)檢、對此疾病未予重視及發(fā)病后不能及時就診延誤最佳的終止妊娠時機等因素有關(guān)。因此，對妊娠期高血壓疾病的孕婦要加強宣教、增加產(chǎn)檢的次數(shù)及相關(guān)檢查，必要時住院觀察，密切關(guān)注病情變化，適時終止妊娠。此外，需加強孕期性生活的指導，積極治療陰道炎，均衡飲食避免維生素的缺乏等，可降低因胎膜早破導致胎盤早剝的發(fā)生。對孕期未行規(guī)律產(chǎn)前檢查、妊娠期高血壓疾病病史、胎兒生長受限、胎膜早破等危險因素要高度重視，對高危孕婦做好初步篩查，做到及時發(fā)現(xiàn)，及早治療，適時終止妊娠，才能有效地降低胎盤早剝發(fā)生率。此外，也要不斷提高自身醫(yī)療技術(shù)，提高胎盤早剝的診斷率，識別早期胎盤早剝征象，降低誤診及漏診率。

綜上所述，加強圍產(chǎn)期宣教、指導、提高孕婦對產(chǎn)前檢查的重視度、加強自身保健意識、規(guī)范產(chǎn)檢，對胎盤早剝做到早期診斷、及時治療，可降低圍產(chǎn)兒病死率及孕婦產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高圍產(chǎn)兒存活率及產(chǎn)婦的預(yù)后，改善母嬰結(jié)局。

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[專業(yè)責任編輯：馬良坤]

Clinical analysis of 65 cases of placental abruption

LI Xue-lian, WANG Yang, DAI Wan-bo, LIU Yan-li, XIONG Yun-hong, LI Xia

(Department of Obstetrics and Gynecology, Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong Shenzhen 518104, China)

[Key words]placental abruption; hypertensive disorders complicating pregnancy; diagnosis; clinical manifestation

[Abstract]Obtective To analyze the causes of placental abruption so as to improve early diagnosis rate and reduce maternal and neonatal complications. Methods The clinical data of 65 cases of placental abruption admitted during the period of January 2012 to December 2013 in Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University were retrospectively reviewed, including 34 cases of preterm infants and 31 cases of term infants. Clinical manifestations and maternal and neonatal results were analyzed. Results The incidence of placental abruption was 0.49% (65/13 365), and hypertensive disorders of pregnancy and premature rupture of membrane predominated. The main clinical manifestations included lower abdomen pain, vaginal hemorrhage and bloody amniotic fluid. The detection rate with B-ultrasonography was 41.67%. Risk factors, clinical manifestations and pregnancy outcomes were significantly different between two groups (χ2value was 23.62, 44.74 and 96.00, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in delivery mode (χ2=0.03,P>0.05). Conclusion The clinical manifestations of placental abruption are easily confused with threatened preterm labor/labor or fetal distress. Missed diagnosis of ultrasonic examination often happens, so dynamically monitoring clinical symptoms, timely diagnosis and treatment are the keys.

[收稿日期]2015-01-31

[作者簡介]李雪蓮(1973-)，女，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.031

[中圖分類號]R714.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)05-0640-03