彭 浩 梁春平

（江蘇省溧陽市中醫(yī)院骨科，江蘇 溧陽 213300）

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閉合性脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的臨床分析

彭 浩 梁春平

（江蘇省溧陽市中醫(yī)院骨科，江蘇 溧陽 213300）

【摘要】目的 分析總結(jié)我科治療閉合性脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的高危因素。方法 選擇2009年1月至2013年12月我科住院手術(shù)治療的99例閉合性脛腓骨折病例資料，其中內(nèi)固定術(shù)后感染3例，分析我科在治療閉合性脛腓骨術(shù)后感染病例原因及治療中不足。結(jié)果 我科3例閉合性脛腓骨骨折術(shù)后感染患者，在手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中切口及骨折端復(fù)位存在不足之處。結(jié)論 骨科內(nèi)固定術(shù)后感染有一定發(fā)生率，增加患者治療周期、醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，總結(jié)以往術(shù)后感染原因，為以后治療提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】閉合性脛腓骨骨折；內(nèi)固定術(shù)后感染；臨床分析

脛腓骨骨折是創(chuàng)傷骨科常見外傷之一，幾乎移位和明顯脛腓骨折一般都涉及到內(nèi)固定的使用。骨科內(nèi)固定術(shù)后感染是骨科臨床較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)后感染給骨折愈合、術(shù)后功能康復(fù)造成困難，甚至帶來骨髓炎、肢體殘疾等嚴(yán)重后遺癥［1］。特別是閉合性骨折，一旦出現(xiàn)內(nèi)固定術(shù)后感染，患者及家屬很難理解病情。本研究收集我科手術(shù)治療閉合性脛腓骨折內(nèi)固定術(shù)后感染病3例，分析總結(jié)治療中的高危因素及我科在治療存在的不足，為閉合性脛腓骨折內(nèi)固定術(shù)后感染治療提供借鑒依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料：收集2009年1月至2013年12月我科住院手術(shù)治療99例閉合性脛腓骨折病例，其中出現(xiàn)3例內(nèi)固定術(shù)后感染。其中男性1例，女性2例，年齡18～71歲。按骨折部位分：脛腓骨下段骨折2例，脛腓骨上段骨折1例。3例患者均采用鋼板內(nèi)固定。按感染時(shí)間分［2］：早期感染3例；按Cierny［3］感染類型分：淺表型3例。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：2例為表皮葡萄球菌，1例為銅綠假單胞菌。臨床表現(xiàn)：患者均有發(fā)熱，白細(xì)胞、血沉、C-反應(yīng)蛋白增高，切口局部紅腫熱痛伴有滲液；無有膿性分泌物，局部見鋼板外露，內(nèi)固定未見松動(dòng)，X線片示骨質(zhì)無破壞，未見明顯骨膜反應(yīng)。

1.2 治療方法

1.2.1 抗生素應(yīng)用：經(jīng)確診感染后，先經(jīng)驗(yàn)性兩聯(lián)抗生素抗感染治療，待根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏改用敏感抗生素。靜脈應(yīng)用抗生素2～3周后，繼續(xù)服用抗生素4～6周。

1.2.2 徹底清創(chuàng)：清除病灶部位所有的血腫、死骨、縫線、竇道及增生肉芽組織，并且取深部組織再送細(xì)菌學(xué)檢查，以便進(jìn)一步指導(dǎo)治療，術(shù)中大量生理鹽水、碘伏、雙氧水沖洗，行VSD持續(xù)負(fù)壓吸引。

1.2.3 全身支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥，合理飲食，以增強(qiáng)抵抗力；同時(shí)積極性治療患者基礎(chǔ)疾病。

2 結(jié) 果

經(jīng)治療后，1例換藥后達(dá)到創(chuàng)面愈合，1例二期行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面達(dá)到創(chuàng)面愈合，另一例內(nèi)固定術(shù)后6月取出內(nèi)固定。1例患者術(shù)后再次繼發(fā)骨髓炎，行取內(nèi)固定+外固定支架術(shù)。以上患者均達(dá)到骨愈合。

3 討 論

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［4］，骨科內(nèi)固定置入術(shù)后發(fā)生感染概率3.5%，我科術(shù)后感染率為3%，發(fā)生率略低于文獻(xiàn)報(bào)道。骨科內(nèi)固定術(shù)后感染有一定發(fā)生率，增加患者治療周期、醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來心理生理的損傷。因此，如何降低骨折內(nèi)固定術(shù)后感染概率，對(duì)內(nèi)固定術(shù)后感染早期診斷、治療是一項(xiàng)有價(jià)值的臨床課題，同時(shí)也是骨科面臨的一大難題。

我科出現(xiàn)的3例閉合性脛骨骨折的患者，在術(shù)后早期均出現(xiàn)了傷口局部的滲液，皮膚局部的紅腫，實(shí)驗(yàn)室檢查存在異常結(jié)果等早期感染征象，但在治療早期往往存在僥幸心理，同時(shí)認(rèn)為患者很難接受術(shù)后感染的事實(shí)，因此治療中寄希望于積極的換藥，聯(lián)合抗生素的使用能達(dá)到傷口愈合；過度追求骨折端復(fù)位，術(shù)中過度剝離骨膜及多次復(fù)位；其中2例因手術(shù)操作原因，手術(shù)切口偏內(nèi)。筆者總結(jié)以上3例在手術(shù)治療中存在不足，總結(jié)以下因素及骨折術(shù)后感染預(yù)防及治療。

3.1 引起內(nèi)固定術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)因素：①手術(shù)時(shí)機(jī)：《骨折治療AO原則》指出對(duì)軟組織條件好的閉合性脛腓骨骨折1～3 d可行確定性骨折內(nèi)固定，對(duì)軟組織條件不好的閉合性脛腓骨折，在＜24 h，局部創(chuàng)傷控制性手術(shù)，跨越受傷部位外固定，10～14 d后行確定性骨折固定。術(shù)前對(duì)軟組織損傷評(píng)估是十分重要、必要的。②解剖因素：由于脛骨的解剖因素，脛骨骨折端缺乏軟組織覆蓋，術(shù)后皮膚縫合張力高。③操作因素：手術(shù)切口選擇有偏差（脛前切口常出現(xiàn)切口偏內(nèi)）；術(shù)中骨膜過度剝離；術(shù)中止血不充分、創(chuàng)面滲血，缺乏有效引流或引流不暢，局部血腫形成為細(xì)菌繁殖提示培養(yǎng)基。④手術(shù)方式：曹炳芳，謝雪濤指出［5］閉合性復(fù)位或微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)對(duì)局部損傷小，感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低。術(shù)中醫(yī)師常為了追求達(dá)到滿意解剖復(fù)位，常多次復(fù)位，加重軟組織損傷。

3.2 內(nèi)固定術(shù)后感染的預(yù)防：①加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，積極治療基礎(chǔ)疾病，控制血糖，治療全身及局部感染，糾正低蛋白血癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。②加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗生素應(yīng)用。③注意術(shù)中無菌操作及術(shù)后換藥的無菌概念，縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間暴露，手術(shù)完畢充分止血及將創(chuàng)面沖洗干凈，術(shù)后有效引流。

3.3 內(nèi)固定術(shù)后感染的治療：對(duì)于骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的患者，應(yīng)早期診斷，積極尋找到細(xì)菌學(xué)依據(jù)，分析問題所在，采取積極有效控制感染的措施，最大限度減少患者心理生理創(chuàng)傷，縮短治療周期及住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。根據(jù)藥敏報(bào)告使用敏感抗生素，對(duì)于早期感染患者在有效抗生素使用及徹底清創(chuàng)能達(dá)到控制病情［6］。對(duì)于膿苔附著，鋼板外露，竇道形成，內(nèi)固定松動(dòng)，死骨形成，或繼發(fā)慢性骨髓炎的患者，可在敏感抗生素使用下，可采用徹底清創(chuàng)、持續(xù)灌洗和持續(xù)負(fù)壓吸引（Vacuum sealing drainage，VSD）。持續(xù)灌洗的拔管時(shí)間以引流管內(nèi)引流液清亮、未見絮狀壞死組織；引流液3次細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)均為陰性。VSD技術(shù)具有引流通暢，填塞創(chuàng)面死腔，能加速創(chuàng)面消腫，抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，為創(chuàng)面修復(fù)提供良好條件，同時(shí)減少患者換藥引起疼痛，提高工作效率［7］。如感染仍不能控制，則需取出內(nèi)固定改用外固定支架固定，徹底清創(chuàng)、去除死骨、髓腔內(nèi)填充抗生素骨水泥（常用40 g萬古霉素中加入1.5～2 g萬古霉素的骨水泥，也可選擇敏感抗生素骨水泥），待感染控制后行二期自體髂骨植骨術(shù)［8］。

閉合性脛腓骨折術(shù)后患者一旦發(fā)生感染，導(dǎo)致患者及其家屬出現(xiàn)不滿情緒，家屬對(duì)患者的病情和治療過程不了解，不能理解術(shù)后感染發(fā)生的緣由，從而引起醫(yī)療糾紛等問題。因此在對(duì)感染患者早期診斷的基礎(chǔ)上，與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通是非常必要的，讓患者及家屬積極的參與和配合手術(shù)治療，根據(jù)具體情況，制定有效的治療方案，確?；颊呷〉脻M意的臨床效果。

參考文獻(xiàn)

［1］ 陳石玉，羅建光，戚春潮，等.改良負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔灌洗治療骨折內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染［J］.中醫(yī)正骨，2012，24（3）: 58-59.

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中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）03-0167-02