趙明媚 張曉鵬 劉 娜 陳瑤剛

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顯微手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤后腦血管痙攣（CVS）發(fā)生的影響因素

趙明媚 張曉鵬 劉 娜 陳瑤剛

【摘要】目的 研究分析顯微手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤后腦血管痙攣（CVS）發(fā)生的影響因素。方法 回顧性分析本院2014年11月～2016年1月收治并采取顯微手術(shù)治療的顱內(nèi)破裂動脈瘤患者51例臨床資料。結(jié)果 通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，A組高齡患者比例、Fisher分級Ⅱ級以上者，以及SAH 3周內(nèi)行手術(shù)且術(shù)前SAH次數(shù)2次以上患者血管痙攣發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤后腦血管痙攣的因素復(fù)雜，需結(jié)合患者病情實際狀態(tài)，選擇恰當(dāng)合理的治療時機(jī)，通過良好的顯微手術(shù)技巧降低腦血管痙攣發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】顯微手術(shù)；顱內(nèi)破裂動脈瘤；腦血管痙攣；因素

Objective To study the influencing factors of the occurrence of cerebral vasospasm（CVS）after microsurgical treatment of intracranial ruptured aneurysms. Methods The clinical data of 51 patients with ruptured intracranial aneurysms treated by microsurgery in our hospital from November 2014 to January 2016 were analyzed retrospectively. Results Through statistical analysis found that the proportion of patients of elderly patients in the group A，fisher grade II level and above who，as well as SAH 3 week underwent surgery and preoperative SAH times 2 times more than patients with vasospasm occurred was significantly higher than that in group B，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Factors of Microsurgical treatment of intracranial artery aneurysm cerebral vasospasm are complex. Combined with the actual status of the patient's condition，to select the appropriate timing of treatment，through good microsurgical techniques can reduce cerebral vasospasm incidence. Microsurgery，intracranial ruptured aneurysm，cerebral vasospasm，factors

【Key words】 Microsurgery，Ruptured intracranial aneurysm，Cerebral vasospasm，F(xiàn)actors

腦血管痙攣（Cerebral vasospasm，CVS）主要是指頸內(nèi)動脈或者是椎基底動脈因動脈硬化斑塊的存在而導(dǎo)致血管腔明顯變窄，血流通過病變部位時形成渦流且渦流加速時因壓力過大對血管壁造成強(qiáng)烈刺激所致的血管痙攣。腦血管痙攣作為顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)后期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其對于部分采取顯微手術(shù)方式治療的顱內(nèi)破裂動脈瘤患者有可能嚴(yán)重影響其預(yù)后恢復(fù)，同時CVS也能夠?qū)е吕^發(fā)性延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙，造成患者致殘致死［1-3］。對此，清晰明辨顱內(nèi)破裂動脈瘤術(shù)后誘發(fā)腦血管痙攣相關(guān)影響因素，為患者后期預(yù)防及預(yù)后處理產(chǎn)生積極作用。本文回顧本院2014年11月～2016年1月收治并采取顯微手術(shù)治療的顱內(nèi)破裂動脈瘤患者51例臨床資料，分組探討腦血管痙攣（CVS）發(fā)生的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1　一般資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年11月～2016年1月收治并采取顯微手術(shù)治療的顱內(nèi)破裂動脈瘤患者51例，男性24例，女性27例，年齡31～75歲，平均年齡（68.1±3.6）歲，全部患者均行全腦數(shù)字血管減影及CT血管造影，明確動脈瘤位置、形狀、大小及載瘤動脈的關(guān)系等狀況，符合顱內(nèi)破裂動脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，癥狀多表現(xiàn)為急性或持續(xù)性頭痛、伴有嘔吐及意識不清癥狀，神經(jīng)功能損傷。所有患者均采取顯微手術(shù)方式治療，按照患者術(shù)后是否發(fā)生腦血管痙攣進(jìn)行分組研究，其中顯微手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤后并發(fā)腦血管痙攣患者27例，設(shè)立為A組，未并發(fā)腦血管痙攣患者24例，設(shè)立為B組。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具備分組比對的可行性。

1.2腦血管痙攣評估標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合腦血管痙攣臨床癥狀表現(xiàn)、頭顱多普勒（TCD檢測腦血流指標(biāo)與DSA 腦血管造影）檢查結(jié)果，由本院具備多年臨床診斷經(jīng)驗醫(yī)師行綜合性評估，其中TCD診斷腦血管痙攣標(biāo)準(zhǔn)：（1）大腦中動脈平均血流速度（VMCA）≥120 cm/s，大腦后動脈血流速度（VPCA）≥I90 cm/s，并且 Lindegard 指數(shù)＞3 ［Lindegard 指數(shù)=VMCA/ 同側(cè)頸內(nèi)動脈平均血流速度（VICA）］［5］。（2）DSA腦血管痙攣主要表現(xiàn)血管內(nèi)膜不光滑，管徑變細(xì)。CT檢測征象多表現(xiàn)為痙攣血管供血區(qū)點-片狀低密度改變。

1.3觀察指標(biāo)

重點分析兩組患者高齡比（65歲以上者）、性別、相關(guān)合并癥、吸煙史，F(xiàn)isher分級情況，手術(shù)時機(jī)、術(shù)前SAH次數(shù)與術(shù)中動脈瘤破裂發(fā)生情況，分組探討腦血管痙攣（CVS）發(fā)生的影響因素。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0統(tǒng)計軟件中進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以率（%）表示，計量資料比較采用t檢驗，并以（±s）表示，若P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，A組患者高齡患者比例、Fisher分級Ⅱ級以上者，以及SAH 3周內(nèi)行手術(shù)且術(shù)前SAH次數(shù)2次以上患者血管痙攣發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組患者性別、相關(guān)合并癥（糖尿病、高血壓等）、吸煙史、術(shù)中動脈瘤破裂發(fā)生率等基本資料差異不具統(tǒng)計學(xué)意義。具體數(shù)據(jù)：A組高齡患者比55.6%（15/27），F(xiàn)isher分級＞Ⅱ級者88.9%（24/27），SAH 3周內(nèi)行手術(shù)者55.6%（15/27），術(shù)前SAH次數(shù)2次以上者59.3%（16/27）；B組高齡患者比25.0%（6/24），F(xiàn)isher分級＞Ⅱ級者45.8%（11/24），SAH 3周內(nèi)行手術(shù)者16.7%（4/24），術(shù)前SAH次數(shù)2次以上者25.0%（6/24）。

3　討論

顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm）是臨床較為常見的疾病類型，嚴(yán)格意義上來講該疾病并非為腫瘤，而是發(fā)生在顱內(nèi)動脈管壁之上的異常膨出，為蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因，在腦血管意外事件中僅次于腦血管以及高血壓腦出血。該疾病可發(fā)生于任何年齡段，其高峰年齡段為40～60歲，女性患者數(shù)量多于男性［6］。當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界針對顱內(nèi)動脈瘤的成因尚未形成一致共識，但是絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該疾病的發(fā)生與患者顱內(nèi)動脈管壁局部先天性發(fā)育缺陷以及腔內(nèi)壓力升高具有直接關(guān)聯(lián)性。由于顱內(nèi)動脈瘤未破裂前患者并不具有典型的臨床癥狀，往往被其及臨床所忽視，在動脈瘤破裂后將會給患者神經(jīng)功能帶來嚴(yán)重?fù)p害，并且死亡的風(fēng)險系數(shù)大幅飆升。臨床中常用的顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)方式多首選開顱顯微手術(shù)治療，但是由于手術(shù)風(fēng)險因素導(dǎo)致夾閉動脈瘤頸易發(fā)生腦血管痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡，因此對顯微手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤后腦血管痙攣發(fā)生的影響因素展開研究，一方面能夠豐富現(xiàn)有研究體系內(nèi)容，另一方面則可以為臨床工作持續(xù)改進(jìn)提供科學(xué)依據(jù)，具有重要的研究價值和現(xiàn)實意義。

通過本組對照性研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)isher分級與腦血管痙攣的發(fā)生率有相關(guān)性［7］。筆者分析認(rèn)為，當(dāng)Fisher分級較高時，表明厚層積血率上升，由此引發(fā)的腦血管痙攣率也隨之上升，而患者在無明顯性血塊時，其遲發(fā)性腦血管痙攣率也會隨之下降。其原因在于隨著厚層積血率的逐步提升，患者顱腦內(nèi)部大量的紅細(xì)胞將會遭受到破壞，繼而對于血管具有較強(qiáng)刺激作用的物質(zhì)，如：氧合血紅蛋白（oxyhemoglobin）、腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、內(nèi)皮素（endothelin，ET）等，使得血管在強(qiáng)烈的刺激下發(fā)生持久性的痙攣。同時，走行在蛛網(wǎng)膜下腔的血管在顱內(nèi)破裂動脈瘤后長期浸泡在積血之中，在血凝塊機(jī)械性牽拉或者是壓迫作用下經(jīng)由神經(jīng)反射使得血管內(nèi)皮細(xì)胞（vascular endothelial cell，VEC）受損情形進(jìn)一步加劇，致使縮血管物質(zhì)被大量釋放，繼而陷入到惡性循環(huán)中，同樣可以誘發(fā)腦血管痙攣。此外，通過此次研究進(jìn)一步證實術(shù)后腦血管痙攣為SAH后腦血管痙攣病例過程的延續(xù)，也就是說腦血管痙攣發(fā)生的基礎(chǔ)是SAH［8-10］。而在顯微手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤這一過程中該手術(shù)治療方案激發(fā)了腦血管痙攣過程，使得術(shù)后患者出現(xiàn)腦血管痙攣的幾率大幅提升［11］。

目前臨床中對于動脈瘤的治療手術(shù)操作時機(jī)是否可影響預(yù)后尚無定論，有部分學(xué)者認(rèn)為［12］，可在出血后 3 d 內(nèi)或 2 周后再行手術(shù)，此時機(jī)將不會對患者手術(shù)治療效果帶來明顯影響，預(yù)后相對較好［13］。而另一部分學(xué)者則表明在有條件狀態(tài)下延長2周后再行手術(shù)可有效減少腦血管痙攣發(fā)生率［14-15］，改善患者預(yù)后療效。而本組研究中充分證實，當(dāng)術(shù)后在3周后進(jìn)行，其術(shù)后腦血管痙攣率將有著明顯改善［16］，其原因在于術(shù)后3周時間顱內(nèi)破裂動脈瘤患者各項身體機(jī)能將得到有效恢復(fù)［17］，尤其是各項生命體征指標(biāo)處于平穩(wěn)狀態(tài)下，可以提高患者對于再次行手術(shù)治療的耐受性。其延遲性手術(shù)也會為患者帶來更加致命的動脈瘤再破裂風(fēng)險［18］，由此引發(fā)死亡，對最后患者存活率無明顯優(yōu)勢。對此筆者結(jié)合自身經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為，在顯微手術(shù)當(dāng)中若為發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腦血管痙攣，可采取及時手術(shù)治療，在術(shù)前需加強(qiáng)血管解痙處理準(zhǔn)備及明確手術(shù)操作流程［19］，降低手術(shù)風(fēng)險，改善預(yù)后。

綜上所述，顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤后腦血管痙攣的因素復(fù)雜，需結(jié)合患者病情實際狀態(tài)，選擇恰當(dāng)合理的治療時機(jī)，通過良好的顯微手術(shù)技巧降低腦血管痙攣發(fā)生率。

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【中圖分類號】R651.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）08-0083-03

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2016.08.056

作者單位:山東省青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院脊柱外科，山東 青島266042

通訊作者:陳瑤剛，E-mail:chenyaogang@126.com

The Influencing Factors of Cerebral Vasospasm（CVS）After Microsurgery Treatment for Intracranial Ruptured Aneurysm

ZHAO Mingmei ZHANG Xiaopeng LIU Na CHEN Yaogang Spinal Surgery，The Second Affiliated Hospital of Shandong Medical College of Qingdao University，Qingdao Shandong 266042，China

【Abstract】