李男君江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇鹽城 224001

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基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院醫(yī)保管理研究

李男君
江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇鹽城 224001

［摘要］目的 遵循持續(xù)改進(jìn)的理念，建立醫(yī)院醫(yī)保PDCA循環(huán)管理模型，完善醫(yī)保管理的長效工作機(jī)制。方法 針對醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)狀，根據(jù)PDCA循環(huán)理念建立管理模型，通過醫(yī)保管理計(jì)劃、實(shí)施、控制以及修訂環(huán)節(jié)的建立，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 結(jié)果 建立和完善醫(yī)院醫(yī)保管理模型后，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理的依從性和患者對醫(yī)保政策的知曉率明顯提高，參保患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度不斷提高，不滿意率及投訴率較前明顯下降。結(jié)論 基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院醫(yī)保管理，可有效控制醫(yī)保的費(fèi)用，維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)保管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，使有限的醫(yī)保資金發(fā)揮盡可能大的效能。

［關(guān)鍵詞］PDCA循環(huán)；醫(yī)院；醫(yī)保管理

在醫(yī)療改革不斷深入的背景下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面積不斷擴(kuò)大，如何有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，保障參保患者的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的良性運(yùn)行，已經(jīng)成為醫(yī)院醫(yī)保管理的重要內(nèi)容。PDCA循環(huán)理論在醫(yī)院的質(zhì)量管理中具有標(biāo)準(zhǔn)化與科學(xué)化的使用價(jià)值。其理念可運(yùn)用于醫(yī)院的各個管理部門，并取得較好成效?；赑DCA循環(huán)的原理，同樣也可以應(yīng)用于醫(yī)院的醫(yī)保管理中。

1 PDCA循環(huán)概述

從管理的角度來看，PDCA循環(huán)是一種全面質(zhì)量管理的質(zhì)量控制方法，管理理念的提出主要基于螺旋式上升與持續(xù)性改進(jìn)的科學(xué)管理方法總結(jié)。PDCA循環(huán)管理理念適用于醫(yī)院的質(zhì)量管理的所有活動。包括計(jì)劃（plan，P）、實(shí)施（do，D）、檢查（check，C）、處理（action，A）幾個階段［1］。實(shí)施步驟為：第一，分析現(xiàn)狀。分析管理活動現(xiàn)狀，找出現(xiàn)管理中的存在問題；第二，分析管理活動中產(chǎn)生問題的原因；第三，找出不同原因問題的關(guān)鍵性影響因素；第四，制定問題解決措施并提出具有針對性的改進(jìn)計(jì)劃；第五，落實(shí)計(jì)劃和措施；第六，根據(jù)計(jì)劃的要求檢查執(zhí)行情況；第七，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，把最好的效果經(jīng)驗(yàn)提煉為實(shí)際的參照標(biāo)準(zhǔn)；第八，將尚未解決或新出現(xiàn)的問題列入下一循環(huán)系統(tǒng)中。在醫(yī)院醫(yī)保管理活動中，利用PDCA循環(huán)思想，可充分體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保管理的動態(tài)性和系統(tǒng)性。分析醫(yī)院醫(yī)保管理的實(shí)施過程，即整體規(guī)劃、分步實(shí)施、實(shí)時(shí)檢查、實(shí)現(xiàn)結(jié)果系列過程，在醫(yī)院醫(yī)保管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)，可提高醫(yī)保管理的計(jì)劃性、規(guī)范性和科學(xué)性。

2 PDCA循環(huán)醫(yī)院醫(yī)保管理模型的實(shí)施

在醫(yī)院醫(yī)保管理實(shí)踐中，PDCA循環(huán)理念從以下幾個具體的實(shí)施階段分步落實(shí)。

2.1 計(jì)劃階段

根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保管理的實(shí)際情況，就PDCA循環(huán)計(jì)劃階段的幾個步驟，同時(shí)可將醫(yī)院醫(yī)保管理計(jì)劃階段分解成為醫(yī)保管理現(xiàn)狀的分析、醫(yī)保管理目標(biāo)的確定以及醫(yī)保管理重點(diǎn)幾個步驟。首先，分析醫(yī)保管理現(xiàn)狀。由于社會醫(yī)學(xué)模式的改變以及患者疾病譜的變化，人均壽命的延長，使得慢性疾病、重癥患者的比例逐年增加，有效的醫(yī)保資金與人民群眾不斷增長的醫(yī)療需求相比，越來越捉襟見肘。大醫(yī)院人滿為患，“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”成為常態(tài)，多年以來的公費(fèi)醫(yī)療體制逐漸退出，而社會群眾的健康需求在不斷提高，部分患者因支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)能力的限制，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的匱乏，使人民群眾的醫(yī)療需求得不到滿足?！翱床≠F，看病難”成為社會群眾熱議的話題。由于分級診療體制尚未健全，小病到大醫(yī)院成為普遍現(xiàn)象。大型公立醫(yī)院接受就診患者數(shù)量每年都以較快速度在增長，尤其是醫(yī)院各項(xiàng)基礎(chǔ)設(shè)施逐步完善，診療水平與技術(shù)不斷提高，醫(yī)生專業(yè)技術(shù)越來越成熟的情況下，來醫(yī)院就診的醫(yī)?；颊邤?shù)量在不斷增長［2］。迅速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)挽救了部分重癥及疑難病癥的生命，但隨之而來的問題是醫(yī)療費(fèi)用迅速增長，不僅群眾負(fù)擔(dān)明顯增加，醫(yī)保資金的壓力也成為醫(yī)保管理的一個突出的難題。如何合理使用有限的醫(yī)保資金，為廣大人民群眾提供良好的醫(yī)保服務(wù)，合理控制醫(yī)保費(fèi)用的任務(wù)顯得非常緊迫。該院是本市唯一的一所大型的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)和預(yù)防為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，其人才技術(shù)、學(xué)科建設(shè)、設(shè)備設(shè)施等方面在省內(nèi)也具有一定地影響力。在新醫(yī)改的形勢下，該院作為本市最大的公立醫(yī)院，其公益性質(zhì)不能削弱，政府要求的社會服務(wù)、對口支援等任務(wù)都需要一定的經(jīng)濟(jì)支持，而藥品零差率政策的實(shí)施，也使醫(yī)院能獲取的利潤空間不斷縮減，政府補(bǔ)償不能到位，使醫(yī)院面臨越來越大的經(jīng)濟(jì)壓力。為保證醫(yī)院的健康發(fā)展必須加強(qiáng)精細(xì)化管理，降低運(yùn)行成本，向管理挖潛力，向管理要效益。因此，必須轉(zhuǎn)變觀念，在為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理。而醫(yī)保費(fèi)用的管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要部分，應(yīng)當(dāng)在提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平的同時(shí)，有效地控制醫(yī)保費(fèi)用，提高參?；颊叩臐M意度，保證醫(yī)院的良性運(yùn)行和發(fā)展。其次，確定醫(yī)院醫(yī)保管理的目標(biāo)。在新醫(yī)改的形勢下，醫(yī)院醫(yī)保管理的目標(biāo)最終確定為不超支、爭取略有結(jié)余。具體來說就是要增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策的知曉率，同時(shí)加大對參保患者的政策宣傳，且有效地指導(dǎo)和幫助各臨床科室醫(yī)保管理指標(biāo)的完成。最后，明確醫(yī)保管理重點(diǎn)。隨著分級診療管理措施的不斷推廣，小病下基層的理念會逐步地為社會群眾所接受。作為本市最大的三級甲等綜合性醫(yī)院，該院會有越來越多的重癥患者、病情比較復(fù)雜的患者就診，由于病情救治的需要，醫(yī)療費(fèi)用的增長幅度會不斷加大。參?；颊叩尼t(yī)保費(fèi)用也會迅速增長。對此，首先要加強(qiáng)對臨床合理用藥的管理，從源頭上控制費(fèi)用的增長。同時(shí)，重視參?；颊叩臋?quán)益保護(hù)，盡可能為患者提供多層次的診療方案，提高患者自主選擇的空間。在診療費(fèi)用的使用上，要保障參?；颊叩闹橥鈾?quán)，尤其是使用較多的全自費(fèi)及自理比例的藥品、醫(yī)用材料，不僅要事先告知，征得同意，而且要根據(jù)規(guī)定，簽署相關(guān)協(xié)議后方能使用，減少、避免因費(fèi)用交待不清引起的醫(yī)患矛盾糾紛。

2.2 實(shí)施階段

PDCA循環(huán)理論在醫(yī)院醫(yī)保管理實(shí)踐中的運(yùn)用，通過醫(yī)保政策的宣傳、設(shè)立和調(diào)整醫(yī)?？己说姆桨?、建立醫(yī)保溝通機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督檢查。首先，加大醫(yī)保政策的宣傳。除通過政策宣傳單、告示欄、電子屏外，另外還通過會議、醫(yī)院信息系統(tǒng)等途徑對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有定期或不定期的醫(yī)保政策培訓(xùn)，通過考核強(qiáng)化培訓(xùn)效果，提高臨床醫(yī)護(hù)人員和職能科室人員的政策知曉率，方便他們隨時(shí)解答患者疑問。其次，設(shè)立醫(yī)保考核方案。根據(jù)各科室的收治病種，在保證治療、合理診療的基礎(chǔ)上，遵循超支扣費(fèi)，節(jié)省獎勵的原則設(shè)定定額指標(biāo)，制定醫(yī)保考核方案。再次，建立有效的醫(yī)保管理溝通機(jī)制。形成有問題反饋、解決、再總結(jié)的溝通聯(lián)絡(luò)體系，從而為參?；颊呖焖俳鉀Q醫(yī)保問題［3］。最后，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。發(fā)現(xiàn)指標(biāo)超額，及時(shí)反饋數(shù)據(jù)給科室負(fù)責(zé)人，在科室層面分析原因，及時(shí)調(diào)控醫(yī)療行為。通過人工抽查、聯(lián)合督查的方法，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用管理的日常監(jiān)督檢查，對使用頻率相對過高的藥品和醫(yī)用材料進(jìn)行篩查，查找原因，提出整改對策。

2.3 檢查階段

首先，制定績效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，評價(jià)PDCA循環(huán)管理效果。評價(jià)績效標(biāo)準(zhǔn)的制訂，主要可分為醫(yī)務(wù)人員“三合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥的執(zhí)行情況，醫(yī)保政策知曉率、醫(yī)保指標(biāo)績效以及參?；颊叩臋?quán)益保護(hù)等情況。通過標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)體系的建立，客觀評價(jià)醫(yī)保管理行為，將醫(yī)保管理納入規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的科學(xué)化、管理體系。

2.4 處理階段

將PDCA循環(huán)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理中，實(shí)現(xiàn)管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。而在實(shí)際工作中，隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)保政策的調(diào)整及醫(yī)保服務(wù)對象的不同，社會的發(fā)展，群眾需求的提高，往往會帶來一些新的問題，這就需要我們審時(shí)度勢，及時(shí)修訂政策，調(diào)整方案，解決問題。如在醫(yī)保指標(biāo)與支付方式發(fā)生改變的情況下，就需要修改醫(yī)保管理總體方案，修訂相應(yīng)的政策，適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展的需要。

3 PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理中應(yīng)用效果

PDCA循環(huán)管理方法主要是根據(jù)計(jì)劃、實(shí)行、檢查以及行動等順序來實(shí)行高質(zhì)量的管理，是質(zhì)量計(jì)劃的制定與組織實(shí)現(xiàn)的過程。綜合來說，PDCA循環(huán)本就是程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作模式，同時(shí)也是一種全面有效的質(zhì)量管理方法。將PDCA循環(huán)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理中，可提高管理的針對性，更全面保護(hù)患者的權(quán)益。而這些內(nèi)容中，不僅包括了醫(yī)保費(fèi)用的控制，同時(shí)也包含醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的了解程度和參?；颊叩闹闄?quán)與同意權(quán)，這對持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量具有非常重要的意義。

PDCA循環(huán)中的處理階段就是將本階段尚未解決的問題進(jìn)入到下一環(huán)節(jié)中，可以說是一種無限循環(huán)的科學(xué)模式。從某些方面來說，PDCA循環(huán)就是大環(huán)套小環(huán)的管理模式。也就是說，將醫(yī)院的醫(yī)保管理看成是一個大PDCA循環(huán)，那么隨后就會出現(xiàn)無數(shù)個小的PDCA循環(huán)［4］。為保證實(shí)際實(shí)施的效果，必須在實(shí)際操作中重視，不斷修訂和改進(jìn)管理。在競爭越來越激烈的情況下，醫(yī)院需要充分重視醫(yī)保管理工作，降低成本，控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)院醫(yī)保管理的水平。首先，適應(yīng)醫(yī)保支付方式，調(diào)整醫(yī)保支付方式。根據(jù)臨床路徑模式來對單病種付費(fèi)已經(jīng)成為醫(yī)保支付方式改革的主要方式。因此，加強(qiáng)臨床路徑的成本核算，同時(shí)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，促使其在實(shí)際工作中轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)思想，積極主動控制醫(yī)保費(fèi)用。其次，借助信息技術(shù)平臺，充分展現(xiàn)現(xiàn)代化的科學(xué)管理思想。在醫(yī)院發(fā)展中，應(yīng)與醫(yī)院信息科加強(qiáng)溝通，增強(qiáng)管理權(quán)限，縮短獲取信息的周期，增強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，節(jié)約管理成本，提高醫(yī)院醫(yī)保管理的效率。

綜上所述，基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院醫(yī)保管理，可有效控制醫(yī)保的費(fèi)用，維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。

［參考文獻(xiàn)］

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［3］傅卓敏，王華，宋慶慶，等.某醫(yī)院基于PDCA循環(huán)降低醫(yī)保拒付率的做法淺析［J］.武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，18 （11）：898-899.

［4］夏磊，丁晶宏，張欣，等.以醫(yī)院評審為契機(jī) 構(gòu)建基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院質(zhì)量管理體系［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20 （5）：35-37.

［中圖分類號］R197.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）05（b）-0004-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.14.004

收稿日期：（2016-02-17）

［作者簡介］李男君（1992.11-），男，江蘇鹽城人，本科，研究實(shí)習(xí)員，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。

Research on Medical Insurance Management of Hospitals Based on the PDCA Circulation

LI Nan-jun
Medical Insurance Office，Yancheng First People's Hospital of Jiangsu Province，Yancheng，Jiangsu Province，224001 China

［Abstract］Objective To build the PDCA circulation management model of medical insurance of hospitals following the idea of ongoing improvement and improving the long-term working mechanism of medical insurance management.Methods The management model was built aiming at the status of medical insurance management of hospitals and according to the PDCA circulation idea，and the ongoing improvement of medical insurance quality was realized through the building，implementation，control and revision link of the medical insurance management plan.Results The obedience of medical staff in the medical insurance management and awareness of patients to medical insurance policy were obviously improved after the building and improvement of medical insurance management model of hospitals，the satisfactory degree of insured patients to medical services was constantly improved，and the unsatisfactory rate and complaint rate were obviously decreased.Conclusion The medical insurance management of hospitals based on PDCA circulation can effectively control medical insurance cost，maintain the interests of both doctors and patients，promote the constant improvement of medical insurance management quality and make the limited medical insurance funds function as effectively as possible.

［Key words］PDCA circulation；Hospital；Medical insurance management