陳 驊， 林 忠， 張 健， 吳有志， 廖 萍， 吳 鳴， 劉 振， 史 巖， 羅良生

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)神經(jīng)外科, 南京 210006

論 著

無腦壓板技術(shù)在自發(fā)性腦內(nèi)出血手術(shù)中的應(yīng)用

陳 驊， 林 忠， 張 健， 吳有志， 廖 萍， 吳 鳴， 劉 振， 史 巖， 羅良生

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)神經(jīng)外科, 南京 210006

目的：評(píng)估自發(fā)性腦內(nèi)出血手術(shù)中應(yīng)用無腦壓板技術(shù)的安全性和有效性。方法：回顧分析2013年1月至2015年12月56例采用無腦壓板技術(shù)治療自發(fā)性腦內(nèi)出血患者的臨床資料，并與同期59例采用固定腦壓板技術(shù)治療的患者進(jìn)行比較。觀察兩組患者腦牽拉傷發(fā)生率、血腫清除率、再出血率、手術(shù)時(shí)間、90 d改良Rankin評(píng)分、病死率。結(jié)果：無腦壓板組所有手術(shù)均未使用腦壓板而成功完成手術(shù)(完成率100%)。兩組患者的血腫清除率、再出血率、手術(shù)時(shí)間和病死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無腦壓板組腦牽拉傷發(fā)生率明顯低于固定腦壓板組(P<0.01)。無腦壓板組90 d mRS評(píng)分明顯優(yōu)于固定腦壓板組。結(jié)論：在自發(fā)性腦內(nèi)出血患者手術(shù)中，無腦壓板技術(shù)能減少腦壓板導(dǎo)致的腦牽拉傷，改善患者預(yù)后。

自發(fā)性腦內(nèi)出血；無腦壓板技術(shù)；腦牽拉傷

微創(chuàng)神經(jīng)外科已成為當(dāng)代神經(jīng)外科發(fā)展的趨勢。利用顯微技術(shù)和相關(guān)輔助器械，以更簡單的術(shù)式、更小的創(chuàng)傷、更低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)獲得更好的預(yù)后是神經(jīng)外科醫(yī)師和患者的共同追求。有效利用腦壓板曾經(jīng)是顯微神經(jīng)外科手術(shù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)，特別是在治療腦血管和顱底病變的時(shí)候。然而，腦壓板導(dǎo)致的腦組織水腫和挫傷是手術(shù)相關(guān)神經(jīng)功能損傷的主要原因之一。此外，需根據(jù)不同的暴露要求反復(fù)調(diào)整腦壓板，這不僅增加手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也增加腦牽拉傷的發(fā)生。無腦壓板技術(shù)是指用吸引器、雙極電凝等手術(shù)器械對(duì)腦組織的動(dòng)態(tài)牽拉取代固定腦壓板的持續(xù)或間斷牽拉。該技術(shù)在顱內(nèi)淺表病變中廣泛運(yùn)用，然而，其在自發(fā)性腦內(nèi)出血特別是深部出血的運(yùn)用報(bào)道較少。

近年來，我們?cè)谀X內(nèi)出血手術(shù)中逐步減少固定腦壓板的運(yùn)用。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，目前在包含丘腦等深部自發(fā)性出血手術(shù)中常不使用固定腦壓板。為了評(píng)價(jià)該技術(shù)在自發(fā)性腦內(nèi)出血手術(shù)中的安全性和有效性，本研究對(duì)近年來56例采用無腦壓板技術(shù)治療的自發(fā)性腦內(nèi)出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并與同期59例采用固定腦壓板技術(shù)治療的病例進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年12月在本院治療的自發(fā)性腦內(nèi)出血患者，其中采用無腦壓板技術(shù)者56例、采用固定腦壓板技術(shù)者59例。入選標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性腦內(nèi)出血，出血量達(dá)《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識(shí)》明確的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(幕上出血量>30 mL或幕下出血量>10 mL，中線移位超過5 mm，環(huán)池及側(cè)裂池消失)[1]；全部病例經(jīng)頭顱CT證實(shí)，并行開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)；有確切隨訪結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大者，術(shù)后家屬放棄治療的患者，明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及煙霧病導(dǎo)致的腦內(nèi)出血患者，口服抗血小板聚集或抗凝藥的患者，既往卒中致殘疾的患者，僅行腦室外引流術(shù)的患者。記錄患者年齡、性別、高血壓史、出血部位、出血量、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)。所有手術(shù)均由熟練掌握顯微神經(jīng)外科技術(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行，所有術(shù)者均有超過100例的自發(fā)性腦內(nèi)出血手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 顯微外科策略 患者均采用標(biāo)準(zhǔn)的開顱技術(shù)，并使用手術(shù)顯微鏡(卡爾蔡司，德國)。如術(shù)中由無腦壓板技術(shù)改為固定腦壓板技術(shù)，應(yīng)在手術(shù)記錄中描述。術(shù)前不常規(guī)使用甘露醇，除非發(fā)生腦疝。手術(shù)方式包括骨瓣開顱血腫清除術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)?；颊咝g(shù)后處理參照《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識(shí)》[1]。

1.3 無腦壓板技術(shù) 根據(jù)出血部位選擇創(chuàng)傷最小的手術(shù)入路：基底節(jié)區(qū)出血通常選擇經(jīng)側(cè)裂入路，腦葉出血選擇血腫距皮質(zhì)最近的位置經(jīng)皮質(zhì)造瘺，小腦深部出血破入四腦室選擇經(jīng)小腦延髓裂入路。首先進(jìn)入血腫腔中心通過吸引器進(jìn)行血腫內(nèi)減壓，然后通過牽拉吸引器和雙極電凝順時(shí)針或逆時(shí)針清除血腫。吸引器位于血腫側(cè)，以低負(fù)壓吸引為主；雙極電凝位于正常腦組織側(cè)。清除血腫時(shí)保留血腫與正常腦組織的界面，避免吸引器吸除血腫的同時(shí)損傷正常腦組織，也避免醫(yī)源性增加出血點(diǎn)。探查到血腫出血點(diǎn)時(shí)，以低功率電凝夾持出血點(diǎn)周圍少許腦組織，準(zhǔn)確電凝。

1.4 影像學(xué)評(píng)估 所有患者在術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，計(jì)算術(shù)前和術(shù)后血腫體積及血腫清除率。腦內(nèi)血腫定量采用計(jì)算機(jī)輔助的體積分析法(computer-assisted volumetric analysis，CAVA)，通過醫(yī)院PACS (picture archiving and communication systems)系統(tǒng)，手動(dòng)勾畫出血腫每個(gè)層面邊界，計(jì)算該層面面積，乘以該層面厚度(均為6 mm)，得出該層面血腫體積，最后將每層面血腫體積相加得出血腫總體積。腦內(nèi)血腫清除率=[(術(shù)前腦內(nèi)血腫體積-術(shù)后腦內(nèi)血腫體積)/術(shù)前腦內(nèi)血腫體積]×100%。

通過術(shù)后連續(xù)的CT復(fù)查，及時(shí)在手術(shù)路徑上發(fā)現(xiàn)與自發(fā)性腦內(nèi)出血無關(guān)的新發(fā)腦水腫、腦挫傷、腦梗死、腦出血，即腦牽拉傷。

1.5 臨床評(píng)估與預(yù)后 術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行門診或電話隨訪，記錄改良Rankin評(píng)分(mRS)，評(píng)估兩組患者的預(yù)后。mRS：0級(jí)為完全無癥狀；1級(jí)為有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成日常工作和生活；2級(jí)為輕度殘疾，不能全部完成患病前能進(jìn)行的活動(dòng)，但不需要幫助，能照料自己的日常事務(wù)；3級(jí)為中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走；4級(jí)為中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需幫助；5級(jí)為重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人；6級(jí)為死亡。其他評(píng)價(jià)指標(biāo)包括血腫清除率、腦牽拉傷發(fā)生率、術(shù)后再出血率、手術(shù)時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)。方差齊性計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料和方差不齊的計(jì)量資料采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較 無腦壓板組和固定腦壓板組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2 兩組預(yù)后比較 無腦壓板組56例患者中，mRS評(píng)分1級(jí)3例，2級(jí)7例，3級(jí)18例，4級(jí)14例，5級(jí)11例，6級(jí)3例。固定腦壓板組59例患者中，mRS評(píng)分1級(jí)3例，2級(jí)5例，3級(jí)7例，4級(jí)18例，5級(jí)22例，6級(jí)4例。Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)顯示，無腦壓板組患者預(yù)后優(yōu)于固定腦壓板組(P=0.018)。無腦壓板組死亡3例(5.36%)，固定腦壓板組死亡4例(6.78%)，兩組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.75)。

2.3 手術(shù)時(shí)間比較 無腦壓板組56例患者手術(shù)均未使用腦壓板而成功完成手術(shù)，完成率100%，平均手術(shù)時(shí)間為(166±35.42) min。固定腦壓板組59例患者，平均手術(shù)時(shí)間(163±34.74) min。兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.61)。

2.4 血腫清除率、腦牽拉傷發(fā)生率與再出血率比較 所有患者術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT，了解血腫清除情況。無腦壓板組56例患者中，腦內(nèi)血腫平均清除率(91.2±9.98)%；固定腦壓板組59例患者中，平均血腫清除率為(89.58±12.33)%。兩組患者的血腫清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.46)。無腦壓板組56例患者中，6例(10.71%)發(fā)生腦牽拉傷；固定腦壓板組59例患者中，26例(44.07%)發(fā)生腦牽拉傷，高于無腦壓板組(P<0.01)。無腦壓板組56例患者中，2例發(fā)生再出血，再出血率約為3.57%；固定腦壓板組59例患者中，4例發(fā)生再出血，再出血率約為6.78%。兩組患者的再出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.44)。

3 討 論

自發(fā)性腦內(nèi)出血是我國最常見的腦血管病之一，占急性腦血管病的20%～30%[2]。其具有高致死率和致殘率，給國家和患者家庭帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管關(guān)于自發(fā)性腦內(nèi)出血病理生理機(jī)制的研究目前已較深入，然而其治療策略尚無突破性進(jìn)展。手術(shù)作為主要的治療手段之一，其有效性仍然存在爭議。針對(duì)自發(fā)性腦內(nèi)出血外科治療的STICH研究[3-4]表明，早期手術(shù)治療不能使幕上深部出血患者獲益，僅能使淺表腦內(nèi)血腫(距腦皮質(zhì)1 cm內(nèi))患者獲益。然而，我國大部分自發(fā)性腦內(nèi)出血患者出血部位位于基底節(jié)區(qū)和丘腦深部，手術(shù)治療的目的是清除血腫，緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝，同時(shí)降低腦內(nèi)血腫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。盡管缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但是手術(shù)治療降低患者病死率是肯定的。因此，在我國針對(duì)自發(fā)性腦內(nèi)出血的手術(shù)治療也達(dá)成共識(shí)[1]。

固定腦壓板的眾多優(yōu)點(diǎn)使其在顯微神經(jīng)外科中得到廣泛應(yīng)用，特別是在深部腦內(nèi)出血患者中，通過固定腦壓板牽開塌陷的腦組織能為深部血腫腔內(nèi)操作提供良好的視野。然而，腦壓板相關(guān)的腦損傷越來越受到神經(jīng)外科醫(yī)師的重視，希望通過研究腦壓板相關(guān)腦損傷的細(xì)胞和分子機(jī)制，制定相應(yīng)策略來降低其發(fā)生率。已有研究通過動(dòng)物模型和臨床手術(shù)探討了腦壓板導(dǎo)致可逆和不可逆組織損傷時(shí)的腦組織代謝、氧化、電活動(dòng)[5]。研究表明，誘導(dǎo)低血壓[6]、金屬基質(zhì)蛋白酶[7]、酪氨酸激酶[8]在腦壓板相關(guān)腦水腫中發(fā)揮重要作用。這些研究中解決這一問題的唯一方法是通過間斷牽拉代替持續(xù)牽拉，如：每牽拉5～7 min后松開腦壓板；使用管狀牽開器(但其未得到確認(rèn))[9]；通過使用可監(jiān)測局部腦灌注壓的腦壓板，當(dāng)檢測到腦灌注壓下降時(shí)，提醒術(shù)者松開腦壓板，但沒有得到廣泛接受。因此，在越來越多的神經(jīng)外科手術(shù)中逐步減少甚至放棄了腦壓板的使用。

為了驗(yàn)證無腦壓板技術(shù)在自發(fā)性腦內(nèi)出血患者中的有效性和安全性，本研究回顧性分析了我科采用無腦壓板技術(shù)治療自發(fā)性腦內(nèi)出血的臨床資料，結(jié)果顯示，無腦壓板組患者，包括基底節(jié)區(qū)和丘腦深部出血患者，均成功完成手術(shù)，未中途改用固定腦壓板技術(shù)，成功率為100%。無腦壓板組與固定腦壓板組血腫清除率和再出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，不用腦壓板也可以達(dá)到清除腦內(nèi)血腫的目的。但對(duì)于長條形血腫，由于血腫兩端往往與手術(shù)通道呈直角，顯微鏡照明存在死角，需配備自帶光源的雙極電凝和吸引器[10]。無腦壓板組的醫(yī)源性腦牽拉傷明顯少于固定腦壓板組，這證實(shí)在自發(fā)性腦內(nèi)出血手術(shù)中使用腦壓板明顯增加醫(yī)源性腦損傷。固定腦壓板在牽開腦組織時(shí)，對(duì)腦組織產(chǎn)生持續(xù)的較大壓力，導(dǎo)致腦組織損傷，包括直接導(dǎo)致皮質(zhì)或皮質(zhì)下挫傷以及局部腦組織受壓后低灌注導(dǎo)致局部腦缺血。與固定腦壓板技術(shù)相比，無腦壓板技術(shù)允許腦組織牽拉界面根據(jù)需要發(fā)生移動(dòng)，避免長時(shí)間固定牽開的錨定損傷。其通過最低限度的動(dòng)態(tài)牽拉所創(chuàng)造的微創(chuàng)通道能滿足手術(shù)的要求。無腦壓板組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，這是因?yàn)闊o腦壓板技術(shù)的開展尚屬早期，但兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著操作的熟練和專用器械的改進(jìn)，無腦壓板技術(shù)治療自發(fā)性腦內(nèi)出血的手術(shù)時(shí)間將不斷縮短。雖然兩組患者病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但無腦壓板組患者的預(yù)后明顯優(yōu)于固定腦壓板組。由此可見，無腦壓板技術(shù)在自發(fā)性腦內(nèi)出血手術(shù)中安全性高，且療效優(yōu)于固定腦壓板技術(shù)，值得在臨床推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì), 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì), 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中篩查與防治工程委員會(huì).自發(fā)性腦內(nèi)出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 24(12):1321-1326.

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[本文編輯] 姬靜芳

Retractorless surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage

CHEN Hua, LIN Zhong, ZHANG Jian, WU You-zhi, LIAO Ping, WU Ming, LIU Zhen, SHI Yan, LUO Liang-sheng

Department of Neurosurgery, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, Jiangsu, China

Objective：To assess the safety and efficacy of retractorless surgery in spontaneous intracerebral hemorrhage.Methods：Fity-six cases of spontaneous intracerebral hemorrhage treated by retractorless surgery and 59 cases treated by retractor surgery from January 2013 to December 2015 were included.Brain retraction injury rate, hematoma removal rate, rebleeding rate, operation time, 90-day modified Rankin score and mortality rate were observed in the two groups.Results：All operations in the retractorless group were successfully completed without the retractor.There was no significant difference in hematoma removal rate, rebleeding rate, operation time and mortality between the two groups.The brain retraction injury rate in the retractorless group was significantly lower than that in the retractor group (P<0.01).90-day modified Rankin score in the retractorless group was significantly better than that in the retractor group.Conclusions：Retractorless surgery can not only reduce the brain retraction injury, but also improve the prognosis of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage in the operation of spontaneous intracerebral hemorrhage.

spontaneous intracerebral hemorrhage; retractorless surgery; brain retraction injury

2016-09-27[接受日期]2016-11-20

陳 驊, 博士生,主治醫(yī)師.E-mail: 22030708@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160914

R 743.34

A