夏晴,程亦斌
(司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺,上海200063)
心臟射頻消融術引發(fā)醫(yī)療糾紛1例
夏晴,程亦斌
(司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺,上海200063)
心臟射頻消融術;醫(yī)療糾紛;法醫(yī)學鑒定
1.1 簡要案情
毛某,女性,51歲,2012年6月5日因時感胸悶、心慌于某醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診,接受“室早射頻消融術”后出現(xiàn)“Ⅲ度房室傳導阻滯”?;挤秸J為經治醫(yī)院在診療過程中存在過錯,遂起訴至法院。在法庭審理中,患方認為毛某所患疾病不具有明確的手術適應證,醫(yī)院既然進行了手術,又未能準確對病變靶點進行射頻消融,導致了房室傳導阻滯,并且此后進行的永久起搏器植入術中損傷了其左側臂叢神經;而醫(yī)方則認為該手術具有明確的指征,術后出現(xiàn)房室傳導阻滯屬正常的手術并發(fā)癥。
為正確審理此案,法院委托本所司法鑒定中心就該醫(yī)學院附屬醫(yī)院在對毛某的診療過程中是否存在過錯,如有過錯,與劉某的損害后果之間是否存在因果關系進行法醫(yī)學鑒定。
1.2 病史摘要
1.2.1 某醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院病史
2012年6月15日,因“反復發(fā)作性心悸4年,再發(fā)加重2周”入院?,F(xiàn)病史:4年前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)作性心悸,伴有胸悶、憋氣,活動后明顯加重,并感四肢乏力,休息后上述癥狀略減輕,持續(xù)約3 d,至當地醫(yī)院治療(具體不詳)后好轉。此后毛某于劇烈運動時明顯感覺乏力,胸悶憋氣,無明顯心慌,未重視。2周前再次發(fā)生心悸,劇烈運動后感四肢乏力,無明顯頭暈頭痛,黑朦暈厥,休息后胸悶憋氣癥狀減輕,但心悸癥狀持續(xù)不緩解。于2012年6月5日至當地醫(yī)院做心電圖為頻發(fā)室早,遂至某醫(yī)學院附屬醫(yī)院門診查Holter示“竇性心律,最小心率61次/min,最大心率132次/min,平均心率85次/min,頻發(fā)單源室性早搏18787個/全程”,心臟彩超示“心律失常”,甲狀腺功能“0.11uIU/ml”。醫(yī)院以“室性早搏”收治入院。既往史:有心悸、活動后氣促,胸悶乏力,既往有甲減病史,一直服用優(yōu)甲樂治療(1?片每日)。查體:P 75次/min,R 20次/min,BP 18.7/8.93kPa(138/ 67mmHg),HR 75次/min,律不齊,可聞及早搏,各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。入院診斷:室性早搏,甲狀腺功能減退。
治療經過:入院后完善相關輔助檢查,擬擇期行射頻消融術,嚴密監(jiān)測患者病情變化,請上級醫(yī)師指導治療。于6月18日行室早射頻消融術。術中在Ensite3000系統(tǒng)指導下重建右室流出道三維結構,球囊指導下標測到室早起源點及出口,分別送入冷鹽水灌注大頭于室早起源點及出口處放電消融,放電過程中室性期間收縮消失,繼續(xù)觀測10 min未見室性期前收縮,消融成功。觀察過程中可見Ⅲ度房室傳導阻滯,予地塞米松10mg靜推,觀察5 min后,未能恢復。告知病人家屬,結束手術。術后訴輕度胸痛,復查ECG為Ⅲ度房室傳導阻滯,伴交界性逸搏心律,急查床邊心臟彩超示“微量心包積液,心尖部0.5cm,右室側壁0.4 cm”。于6月27日行永久起搏器植入術。術中先后穿刺右鎖骨下靜脈,置入2根導引鋼絲,切開皮膚,制備囊袋,沿2根導引鋼絲分別送入心室電極,頭端位于右室心尖部,心房電極,頭端位于右心耳。
1.2.2 某市人民醫(yī)院住院病史
2012年9月13日門診。查體:左肩關節(jié)被動、主動活動受限,左手掌尺側及環(huán)指尺側、小指皮膚感覺減退,左肩外展肌力下降,左側聳肩肌力下降。診斷:左肩周炎,左臂叢神經損傷可能。
2012年9月17日門診,訴左小指、無名指麻2個半月?;颊咧踩肴斯て鸩骱蟪霈F(xiàn)左小指麻木、腫脹感,左前臂酸痛,肘、肩關節(jié)活動不利,抬左上肢困難,左側頸不適。查體:左上肢運動受限,左橈骨膜反射、左肱二頭肌、肱三頭肌反射較右側減弱,雙側淺感覺無明顯差異。診斷:臂叢神經損傷可能。
1.2.3 法醫(yī)學檢驗
神清,查體合作,步入檢查室。胸廓外觀未見明顯畸形,胸前壁左上方可見手術瘢痕,胸部未及明顯壓痛。兩肺叩診呈清音,兩側觸覺語顫對稱,心率88次/min,律齊,聽診未聞及病理性雜音。左上臂尺側經前臂尺側至左手尺側時有麻木感,左上肢肌肉無明顯萎縮。雙上肢肌力5級,肌張力正常。雙側肩關節(jié)被動活動基本對稱,左肩關節(jié)主動外展上舉、前屈上舉部分受限。雙側腕關節(jié)主、被動活動對稱,雙手大、小魚際肌及骨間肌未見明顯萎縮,雙手各指內收、外展無異常,雙拇指對指、對掌無異常,雙手握力可。
2.1 關于疾病的診斷與治療方案的選擇
2012年6月15日,被鑒定人毛某因“反復發(fā)作性心悸4年,再發(fā)加重2周”入住某醫(yī)學院附屬醫(yī)院。醫(yī)院診斷為“室性早搏,甲狀腺功能減退”,并予行“室早射頻消融術”。術后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯,醫(yī)院再予行“永久起搏器植入術”。
根據毛某入院時的臨床表現(xiàn),結合心電圖、Holter等輔助檢查結果,經治醫(yī)院對其做出室性早搏的臨床診斷可以成立,且毛某的室性早搏表現(xiàn)為頻發(fā)單源室性早搏。
射頻消融術是將電極導管經靜脈或動脈血管送入心腔特定部位,釋放射頻電流導致局部心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死,達到阻斷快速心律失常異常傳導束和起源點的介入性技術。
射頻消融術的適應證分為明確適應證、相對適應證和非適應證。明確適應證指目前多數醫(yī)療中心或多數專家認為應當接受射頻消融術治療的病患;相對適應證指有爭議的適應證,臨床判斷中應考慮實施射頻消融術對患者的綜合影響或利弊;非適應證不完全等同于禁忌證,指大多數醫(yī)療中心或專家認為患者目前的病情不宜接受射頻消融術治療[1]。在相對適應證中包含了頻發(fā)室性早搏,癥狀嚴重,影響生活、工作或學習,藥物治療無效者;而在非適應證中包含了頻發(fā)室性早搏,癥狀不嚴重,不影響生活、工作或學習者。
本例中,毛某所患心律失常為頻發(fā)單源室性早搏,入住某醫(yī)學院附屬醫(yī)院時是否達到癥狀嚴重,影響生活、工作或學習,就現(xiàn)有材料難以準確判斷,但其此前并未接受正規(guī)的藥物治療,故不認為其所患疾病當時具有明確適應證及相對適應證,經治醫(yī)院在手術適應證的把握上存在過錯,當時應當首先考慮藥物治療。
另外,經治醫(yī)院已考慮毛某在服用優(yōu)甲樂治療甲狀腺功能減退時存在用藥過量,且該藥物本身也可引起不同程度的心律失常[2],因此醫(yī)院更應該在對該藥物調整并觀察毛某心律失常是否與藥物副作用有關后再考慮進一步合適的診療方案。
2.2 關于射頻消融術的手術操作
某醫(yī)學院附屬醫(yī)院對毛某進行的射頻消融術是在Ensite3000系統(tǒng)指導下完成的。Ensite3000系統(tǒng)在當時屬于先進的三維非接觸標測系統(tǒng),相比于常規(guī)的電生理標測技術有其突出的優(yōu)勢,在消融的準確性上也有一定的限制,但可以應用于臨床。Ensite3000系統(tǒng)的非接觸球囊導管在標測心腔展開后,先完成標測心腔的三維幾何構型,再分析心律失常,標測靶點,制定相應消融策略,最終完成消融。Ⅲ度房室傳導阻滯是射頻消融治療中的嚴重并發(fā)癥,消融部位接近希氏束,如中間隔旁道消融、房室結雙徑路消融、間隔室速消融和間隔房速消融。射頻消融術中對心臟解剖不夠熟悉、消融治療經驗不足、消融導管不穩(wěn)定、放電過程中移位等均可引起消融或機械損傷,引起心臟電激動傳導過程中在心房和心室之間的電激動傳導異常,致使心臟不能正常收縮和泵血從而導致Ⅲ度房室傳導阻滯[3]。
因此,手術醫(yī)師在術中應盡到高度注意義務,對于可能導致房室傳導阻滯的部位進行消融時應格外謹慎,一旦出現(xiàn)危險信號應立即停止放電。本例中,從經治醫(yī)院的手術記錄中未見關于標測靶點的具體部位(是否鄰近希氏束),若術中確定靶點鄰近希氏束,則更應引起重視,可在消融前再對患者及家屬進行充分告知?,F(xiàn)有材料難以體現(xiàn)出醫(yī)院在手術中盡到了高度注意義務及風險規(guī)避義務,而在消融術中損傷了希氏束,導致Ⅲ度房室傳導阻滯,醫(yī)院存在過錯。
2.3 關于臂叢神經損傷及心包積液
就現(xiàn)有病史資料,難以明確毛某是否存在左側臂叢神經損傷,也難以明確其永久起搏器植入術后出現(xiàn)的左上肢活動障礙、左手指麻木等是否與醫(yī)院手術有關。雖然毛某射頻消融術后心超提示微量(或少量)心包積液,但亦不能據此認定手術穿透心包臟層,且該微量(或少量)心包積液此后并未產生不良后果。
2.4 關于因果關系的認定
如前所述,毛某的頻發(fā)單源室性早搏屬于射頻消融術的非適應證,但非適應證不完全等同于禁忌證,也有部分醫(yī)療中心或專家認為可以接受射頻消融術治療。而且從病史資料中可見,毛某發(fā)作性心悸的病程較長,入院前2周有加重,結合心電圖檢查結果,即使首先選擇藥物治療,也難以認定必然能夠得到有效治愈,也有可能因藥物治療無效而仍需接受手術。射頻消融術本身就有一定的風險,雖然隨著導管介入技術的發(fā)展,介入技術越來越成熟,Ⅲ度房室傳導阻滯的發(fā)生率也逐漸下降,但并非能夠完全避免。此外,毛某自身患有的疾病因素不至于引起Ⅲ度房室傳導阻滯,只有在醫(yī)院診療過程出現(xiàn)上述過錯的前提下,自身疾病因素可作為一種誘發(fā)或輔助因素存在參與作用。
綜上分析認為,某醫(yī)學院附屬醫(yī)院在對毛某手術適應證的把握上存在過錯,使其喪失了通過藥物治療緩解或治愈疾病的機會;經治醫(yī)院在手術中也未盡到高度注意義務及風險規(guī)避義務,消融時損傷了希氏束,也存在過錯。經治醫(yī)院的上述過錯與毛某發(fā)生Ⅲ度房室傳導阻滯并安裝永久起搏器之間存在因果關系,系主要因素。
[1]中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會,中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會.射頻導管消融治療快速心律失常指南(修訂版)[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16(2):81-95.
[2]馬虹,黃潔夫.臨床醫(yī)生用藥大全[M].廣東:廣東科技出版社,2000:996-997.
[3]馬長生,趙學.心臟電生理及射頻消融[M].遼寧:遼寧科學技術出版社,2013:212-213.
(本文編輯:夏文濤)
DF795.4
B
10.3969/j.issn.1671-2072.2016.06.018
1671-2072-(2016)06-0097-03
2016-07-12
上海市法醫(yī)學重點實驗資助項目(14SZ2270800);上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺資助項目(16DZ2290900)
夏晴(1984—),男,助理研究員,主要從事法醫(yī)臨床學科研和鑒定工作。E-mail:xiaqing0128@126.com。