田小林 朱小寶 龐凌坤 王海鵬 朱襲嘉 將世宇 戴 凌

(1 桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西桂林市 541199；2 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西桂林市 541001)

·臨床研究·

腔鏡Lichtenstein無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床觀察

田小林1朱小寶2龐凌坤1王海鵬1朱襲嘉1將世宇1戴 凌2

(1 桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西桂林市 541199；2 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西桂林市 541001)

目的 探討腔鏡Lichtenstein無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的效果。方法 對(duì)一例成人腹股溝疝患者，全麻下于腹股溝區(qū)外上方選擇觀察孔和兩個(gè)操作孔，腹外斜肌腱膜深面分離、顯露腹股溝管各結(jié)構(gòu)，分離精索并高位離斷，結(jié)扎疝囊，于精索后完成Lichtenstein無張力修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果 手術(shù)順利，術(shù)后無并發(fā)癥，于術(shù)后第2天出院，隨訪3月無復(fù)發(fā)。結(jié)論 腔鏡Lichtenstein無張力修補(bǔ)術(shù)可以作為腹股溝疝的治療手段，具有微創(chuàng)、美容、恢復(fù)快、無明顯并發(fā)癥等效果。

腔鏡；Lichtenstein術(shù)；腹股溝疝

成人腹股溝疝是一種常見病，手術(shù)是唯一能夠治愈的方法，但各種術(shù)式利弊不一。我們應(yīng)用腔鏡Lichtenstein術(shù)完成1例左腹股溝斜疝手術(shù)，手術(shù)順利，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者李某，男性，38歲，左腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物8 d。入院檢查：生命征正常，站立位左腹股溝區(qū)突出呈帶蒂梨狀，可降至陰囊，可完全還納，還納后指壓內(nèi)環(huán)體表部位用力增加腹壓，腫物不突出，外環(huán)口松弛?；颊哐Ｒ?guī)、肝功能、腎功能、心電圖、胸平片均正常。診斷：左腹股溝斜疝。2016年9月28日于全麻下行腔鏡Lichtenstein術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：取腹股溝區(qū)外上方做穿刺點(diǎn)，作10 mm觀察孔1個(gè)，作5 mm操作孔2個(gè)(見圖1)。觀察孔穿刺器穿刺進(jìn)入腹外斜肌下層面，建氣壓8 mmHg，兩側(cè)分別作1操作孔穿刺進(jìn)入腹外斜肌下層面間隙，向前、向兩側(cè)分離出腔隙，顯露出腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱、腹橫筋膜、內(nèi)環(huán)口、外環(huán)口、恥骨結(jié)節(jié)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)精索(見圖2、圖3)。鈍性、銳性分離疝囊，高位套扎，離斷疝囊取出(見圖4)，縫合外環(huán)口(見圖5)，預(yù)裁補(bǔ)片(見圖6)，放置補(bǔ)片，粘和膠固定補(bǔ)片(見圖7)，放氣，分別取出穿刺器，處理傷口，術(shù)畢。術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后2 d出院。隨訪3個(gè)月，無復(fù)發(fā)，無并發(fā)癥。

圖1 觀察孔及操作孔的位置

圖2 顯露腹股溝管結(jié)構(gòu)(精索)

圖3 顯露腹股溝管結(jié)構(gòu)(腹橫筋膜)

圖4 高位套扎、離斷疝囊

圖5 縫合外環(huán)口

圖6 預(yù)裁補(bǔ)片

圖7 放置補(bǔ)片，粘和膠固定補(bǔ)片

2 討 論

Lichtenstein無張力手術(shù)是一個(gè)經(jīng)典的手術(shù)，手術(shù)合理、簡單，適用于所有成年人，無論任何年齡、體重、身體情況或者疝的大小[1，2]，既適合大醫(yī)院也適合基層醫(yī)院醫(yī)師，其不足之處是開放性手術(shù)，不能滿足美容的要求。目前因腔鏡技術(shù)不斷提高和成熟，腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)得到較好應(yīng)用，TEP和TAPP手術(shù)是當(dāng)今腔鏡疝修補(bǔ)的標(biāo)準(zhǔn)之作，但是都是將補(bǔ)片放置于腹膜之前，一旦要將補(bǔ)片取出，極為困難。目前未見比較完善的將補(bǔ)片取出的方法。探索用腔鏡完成Lichtenstein術(shù)不失為一可行的創(chuàng)舉。如果熟悉了Lichtenstein術(shù)，有腔鏡手術(shù)的基本技巧以及TEP和TAPP手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該具備探索腔鏡Lichtenstein術(shù)的可能性。基于這個(gè)原因，我們經(jīng)過論證和設(shè)計(jì)，成功地完成了1例腔鏡Lichtenstein手術(shù)。

關(guān)于手術(shù)入路問題，經(jīng)腹股溝區(qū)外側(cè)進(jìn)入腹股溝管，由腹外斜肌腱膜深面進(jìn)入，直接向前，向兩側(cè)游離，很容易看清楚腹股溝管的標(biāo)志，腹外斜肌腱膜在上方，可以很清晰的看清楚腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱、腹內(nèi)斜肌、腹橫筋膜、內(nèi)環(huán)口、外環(huán)口，以及髂腹下神經(jīng)、髂腹腹股溝神經(jīng)、恥骨結(jié)節(jié)。

本技術(shù)的手術(shù)操作空間之上下高度相對(duì)低，操作上有一點(diǎn)難度，主要是對(duì)縫合的操作影響相對(duì)大些。手術(shù)操作中精索游離、疝囊游離離斷比較容易，外環(huán)口可以直接間斷縫合，并根據(jù)外環(huán)口的大小縫合針數(shù)。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選擇主、次操作孔的距離，分離出手術(shù)間隙，分離精索、疝囊，并高位結(jié)扎疝囊，疝囊離斷，放置補(bǔ)片(預(yù)先裁剪)于精索后方、腹橫筋膜前方，置入后展平，片尾交叉后黏合固定，方法同Lichtenstein術(shù)[1，2]。

此途徑和入路及腔間顯露可以較好地展露腹股溝管，腹橫筋膜暴露很充分，完全可以做腹橫筋膜的修補(bǔ)。所以，腔鏡腹橫筋膜修補(bǔ)的低張力Shouldice修補(bǔ)術(shù)是可行的。對(duì)TEP和TAPP手術(shù)后復(fù)發(fā)疝的再手術(shù)，腔鏡Lichtenstein術(shù)可以是一種較好的方法，因?yàn)榇朔椒ǖ娜肼放c手術(shù)空間與TEP和TAPP手術(shù)入路和手術(shù)空間是完全不同的。腔鏡Lichtenstein術(shù)的手術(shù)入路和空間都局限在腹股溝區(qū)的腹壁上，不進(jìn)入腹腔，采取硬膜外麻醉和腰麻都是可行的。此外，腹股溝疝術(shù)后感染是一大難題，尤其是TEP和TAPP術(shù)后深部感染[3]，要將補(bǔ)片取出極為困難，而腔鏡Lichtenstein術(shù)的術(shù)后處理感染問題比TEP和TAPP手術(shù)后容易。

相對(duì)于TEP和TAPP手術(shù)而言，Lichtenstein術(shù)創(chuàng)傷小，但是達(dá)不到美容效果，腔鏡手術(shù)美容效果好，創(chuàng)傷大。硬膜外麻醉和腰麻下腔鏡Lichtenstein手術(shù)可以達(dá)到既創(chuàng)傷小又美容的效果。

腔鏡Lichtenstein術(shù)目前未見報(bào)道。我們認(rèn)為，腔鏡Lichtenstein術(shù)是可行的，可以成功地完成手術(shù)，達(dá)到了臨床治療效果。但目前只是一例患者，還需要積累更多的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步總結(jié)，以改進(jìn)和完善。

[1] Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty[J].Am J Surg,1989,157(2):188-193.

[2] Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL,et al.Critical scrutiny of the open “tension-free” hernioplasty[J].Am J Surg,1993,165(3):369-371.

Clinical observation of laparoscopic Lichtenstein hernia repair in the treatment of inguinal hernia

TIANXiaolin1,ZHUXiaobao2,PANGLingkun1，WANGHaipeng1,ZHUXijia1，JIANGSiyu1,DAILing2

(1DepartmentofGastrointestinalSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollege,GuiLin,GuangXi541199,China; 2DepartmentofGastrointestinalSurgery,theAffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollege,GuiLin,GuangXi541001,China)

Objective To explore the clinical effect of laparoscopic Lichtenstein hernia repair in the treatment of inguinal hernia. Method One observation hole and two operating hole were choose above the groin area under the general anesthesia; the structures of the inguinal canal were separated and revealed in the deep surface of aponeurosis of obliquus externus abdominis; the spermatic cord was separated and hernial sac was highly divided and ligatured,and then Lichtenstein tension-free repair was completed after the spermatic cord. Results Surgery was successful and without postoperative complications; the patient was discharged in the second day after operation and was followed up for 3 months without recurrence. Conclusion Laparoscopic Lichtenstein tension-free repair can be used as inguinal hernia treatment，with minimally invasive, beauty, quick recovery and no obvious complications.

Laparoscope; Lichtenstin hernia repair; Inguinal hernia

田小林(1956～)，男，本科，教授，研究方向：疝外科、胃腸外科、微創(chuàng)外科。

R 656.21

A

1673-6575(2016)06-0860-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.15

2016-09-13

2016-11-09)