藍(lán)耿亮 王照卿 溫雅國

(廣西河池市第一人民醫(yī)院骨科，河池市 546300)

兩種帶蒂皮瓣修復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損34例的療效觀察▲

藍(lán)耿亮 王照卿 溫雅國

(廣西河池市第一人民醫(yī)院骨科，河池市 546300)

目的 觀察腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣和脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)修復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損的臨床效果。方法 踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損患者34例,應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)24例，用脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)10例，觀察手術(shù)時(shí)間、皮瓣成活及供區(qū)肢體腫脹及疼痛情況。術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察移植皮瓣外形、質(zhì)地、感覺及踝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 皮瓣全部成活腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣組22例(91.7%)，脛后動脈穿支皮瓣組全部成活8例(80.0%)；皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死4例，經(jīng)換藥、植皮均愈合，供區(qū)腫脹、疼痛不明顯。隨訪12個(gè)月皮瓣血運(yùn)良好，質(zhì)地軟，耐磨，外形、感覺、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損修復(fù)的皮瓣選擇，需根據(jù)軟組織缺損的部位、大小、局部損傷情況及患者年齡、性別、要求等因素綜合考慮，方能達(dá)到最佳手術(shù)效果。

軟組織缺損；皮瓣修復(fù)；踝關(guān)節(jié)

小腿遠(yuǎn)端、踝部、足跟、足背、足底等踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損，在臨床創(chuàng)傷骨科比較常見，修復(fù)困難，一直是創(chuàng)傷骨科棘手的難題[1]。踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損后經(jīng)常導(dǎo)致骨質(zhì)、跟腱、肌腱、神經(jīng)血管等重要組織外露，甚至關(guān)節(jié)外露，傷后均需行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。我院在2007年3月至2015年8月應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣和脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)34例踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2007年3月至2015年8月我院踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損患者34例，其中男23例，女11例，年齡4～62歲，平均36.2歲。受傷原因：交通事故傷17例，重物壓傷6例，高處墜落傷3例，其他外傷8例。損傷部位為小腿遠(yuǎn)端9例, 踝部9例，足跟12例，足背3例，足底1例。缺損面積最小6.0 cm×6.0 cm，最大12.0 cm×12.0 cm，損傷至手術(shù)時(shí)間(73.0±30.7)h。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)受傷情況和患者情況，采用以下兩種方法修復(fù)。

1.2.1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣手術(shù) 患者24例，皮瓣設(shè)計(jì)：于腘窩中點(diǎn)至外踝與跟腱連線中點(diǎn)之間作為軸線，根據(jù)損傷的部位和軟組織缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣，逆行皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，20例選外踝上5.0 cm，4例選平外踝尖，作開放通道，將皮瓣經(jīng)開放通道移植至軟組織缺損區(qū)，供區(qū)傷口植皮或直接縫合。皮瓣缺損平均面積7.5 cm×5.5 cm，供區(qū)損傷平均面積8.5 cm×6.5 cm。

1.2.2 脛后動脈穿支皮瓣手術(shù) 患者10例。 ①點(diǎn)：術(shù)前用多普勒血流儀探測脛后動脈內(nèi)踝上所有皮支的穿出點(diǎn)，8例選用內(nèi)踝上5～7 cm穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，2例選內(nèi)踝上10～12 cm穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。②線：內(nèi)踝后與股骨內(nèi)髁連線為軸線。 ③面：在髕骨下緣與內(nèi)踝上緣之間，前側(cè)后側(cè)均不超出小腿正中線。確定點(diǎn)、線、面后，測量旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面最近距離為血管蒂長度，測量創(chuàng)面缺損大小，剪出創(chuàng)面大小布樣，亞甲藍(lán)畫出皮瓣大?。黄ぐ暄艿?.0～5.0 cm，皮瓣大小比實(shí)際缺損面積放大10%～20%，血管蒂部設(shè)計(jì)成網(wǎng)球拍狀，作開放通道，將皮瓣經(jīng)開放通道移植至軟組織缺損區(qū)，供區(qū)植皮或直接縫合傷口。皮瓣缺損平均面積6.0 cm×5.0 cm，供區(qū)損傷面積平均7.0 cm×6.0 cm。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間；②皮瓣成活情況，供區(qū)肢體腫脹及疼痛情況；③術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察移植皮瓣外形、質(zhì)地；患肢及皮瓣痛覺、觸覺、溫度覺及兩點(diǎn)分辨覺等感覺功能；踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

2.1 移植皮瓣情況 ①手術(shù)時(shí)間：腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣60～90 min，脛后動脈穿支皮瓣60～100 min，平均(75.0±30.7)min。②皮瓣成活情況：踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損行皮瓣修復(fù)34例，皮瓣全部成活30例，其中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣22例(91.7%)，脛后動脈穿支皮瓣8例(80.0%)；皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死4例(中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣各2例)，其中經(jīng)換藥愈合2例，需植皮2例。③狀況：供區(qū)腫脹及疼痛不明顯，術(shù)后2周恢復(fù)。

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后均隨訪12個(gè)月，皮瓣血運(yùn)良好、質(zhì)地軟、耐磨、外形不臃腫，患肢及皮瓣痛覺、觸覺、溫度覺、兩點(diǎn)分辨覺等感覺功能及踝關(guān)節(jié)恢復(fù)均良好。

2.3 典型病例 例1：女，58歲，左足跟外傷軟組織缺損，缺損面積約6.0 cm×6.0 cm,行左小腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)(逆行)，術(shù)后皮瓣完全成活，左足功能恢復(fù)好，外觀良好。見圖1、圖2。

例2：男，44歲，右足背燒傷并大面積軟組織缺損，缺損面積達(dá)12.0 cm×12.0 cm，經(jīng)傷口清創(chuàng)、換藥后肉芽組織鮮紅，后行右小腿脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)(逆行)，術(shù)后皮瓣大部分成活，遠(yuǎn)端少部分壞死，經(jīng)換藥處理后愈合。見圖3、圖4。

圖1 例1術(shù)前

圖2 例1術(shù)后

圖3 例2術(shù)前

圖4 例2術(shù)后

3 討 論

3.1 皮瓣手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)時(shí)間 患者傷口均有污染，急診Ⅰ期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，均擇期安排手術(shù)。術(shù)前均Ⅰ期清創(chuàng)傷口，傷口換藥，部分感染及壞死傷口用負(fù)壓引流材料持續(xù)負(fù)壓引流(VSD)1周，待創(chuàng)面干凈、肉芽組織鮮紅后再安排手術(shù)，最大限度降低皮瓣壞死概率。黎曉華等[2]認(rèn)為，VSD負(fù)壓引流技術(shù)的應(yīng)用，可以加快新鮮肉芽組織形成，大大縮短等待手術(shù)時(shí)間，有助于提高皮瓣成活率。本組皮瓣移植手術(shù)，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣60～90 min，脛后動脈穿支皮瓣60～100 min，兩種手術(shù)時(shí)間相差不大，兩種皮瓣手術(shù)時(shí)間長短跟術(shù)者手術(shù)技術(shù)熟練程度、皮瓣大小、術(shù)中有無意外等有關(guān)。

3.2 皮瓣的選擇 踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損的修復(fù)方法較多，可供選擇的皮瓣比較多，但如何選擇合適的皮瓣以達(dá)到最好效果，臨床尚無公認(rèn)統(tǒng)一的看法[3]，其中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣和脛后動脈穿支皮瓣最為常用。 皮瓣選擇應(yīng)該采取先簡后繁、成活可靠、操作簡便易行等原則，能選用局部轉(zhuǎn)移皮瓣就不選用帶血管蒂皮瓣，能選用帶血管蒂皮瓣就不選用吻合血管皮瓣[4]。對踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損的修復(fù)，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣是較常見的修復(fù)皮瓣，其手術(shù)操作簡便，皮瓣切取面積大，皮瓣血運(yùn)可靠[5]，通過34例皮瓣選擇比較發(fā)現(xiàn)，足背、足跟、足底軟組織缺損，兩種皮瓣均可以修復(fù)，而外踝、小腿下段脛前外側(cè)軟組織缺損多采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)，內(nèi)踝、小腿下段脛前內(nèi)側(cè)軟組織缺損多采用脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)，主要原因：①兩種皮瓣均可修復(fù)較大面積的軟組織缺損，如34例皮瓣修復(fù)中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣最大15.0 cm×8.0 cm,脛后動脈穿支皮瓣最大12.0 cm×12.0 cm，踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損大部分都可以采用這兩種皮瓣修復(fù)。②皮瓣選擇就近原則。踝關(guān)節(jié)周圍偏外側(cè)軟組織缺損，采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣，而踝關(guān)節(jié)周圍偏內(nèi)側(cè)軟組織缺損，采用脛后動脈穿支皮瓣，主要就是遵循皮瓣就近原則，既可以減少皮瓣通道長度，又可以縮短皮瓣蒂部長短，減輕皮瓣靜脈回流量，提高皮瓣成活率。

3.3 皮瓣大小與成活率的關(guān)系 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣是多源血管來源的帶蒂皮瓣[6]，其營養(yǎng)血管主要來源于腓淺動脈和穿動脈，腓淺動脈于腓骨頭上3.0～5.0 cm處由腘動脈發(fā)出，在小腿上段后側(cè)伴隨腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)下行，腓動脈皮支營養(yǎng)神經(jīng)及其周圍皮膚。穿動脈主要是腓動脈肌皮支和脛后動脈肌皮支，沿途發(fā)出4～8支，兩者血管均發(fā)支營養(yǎng)神經(jīng)及周圍筋膜皮膚。因此，在皮瓣軸線范圍內(nèi)均可根據(jù)創(chuàng)面缺損大小切取皮瓣，但皮瓣前方不超過小腿脛前中線，皮瓣后方不能超過小腿后側(cè)中線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝上5.0～6.0 cm,最低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在平外踝頂。本組20例采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)軟組織缺損，皮瓣最小3.5 cm×1.5 cm,最大15.0 cm×8.0 cm，均基本能滿足大部分踝關(guān)節(jié)軟組織缺損修復(fù)需要，24例中22例皮瓣完全成活，皮瓣成活率達(dá)91.7%；2例遠(yuǎn)端因靜脈回流障礙部分壞死。脛后動脈穿支皮瓣主要利用脛后動脈向脛骨內(nèi)側(cè)面發(fā)肌間隙支2～7支，臨床上最常用的分支主要是內(nèi)踝上4.0 cm和內(nèi)踝上8.0～12.0 cm分支[7]。本組10例脛后動脈穿支皮瓣成活8例，成活率80.0%；2例部分壞死。劉俊濤等[8]、Elshahat[9]對脛后動脈穿支皮瓣和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣壞死率比較，表明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與本研究結(jié)果相似。

3.4 皮瓣術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 患者在進(jìn)行兩種皮瓣修復(fù)術(shù)后，后踝關(guān)節(jié)功能均能得到良好恢復(fù)，但無論采用何種皮瓣手術(shù)進(jìn)行組織修復(fù)，創(chuàng)傷距離踝關(guān)節(jié)越近，踝關(guān)節(jié)功能都會出現(xiàn)不同程度的受損，這可能與踝關(guān)節(jié)原來損傷有關(guān)，同時(shí)因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)是人體行走承重的重要關(guān)節(jié)，對踝關(guān)節(jié)功能需求比較高。本文兩個(gè)皮瓣組術(shù)后隨訪12個(gè)月，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，兩組無明顯差異。

3.5 供區(qū)損傷代價(jià)情況 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣和脛后動脈穿支皮瓣均可切取較大面積，34例皮瓣中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣中最大皮瓣是15.0 cm×8.0 cm，脛后動脈穿支皮瓣最大是12.0 cm×12.0 cm，皮瓣轉(zhuǎn)移后供區(qū)較小的均能直接縫合，較大的均需取大腿中厚皮片打包植皮。因此兩種皮瓣供區(qū)損傷大小應(yīng)該大致相同，這結(jié)果與Robotti等[10]報(bào)告的結(jié)果相似。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織缺損有多種帶蒂皮瓣可以修復(fù)，其中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣和脛后動脈穿支皮瓣是修復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織缺損的最常見皮瓣。在臨床上選用何種皮瓣來修復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損時(shí)，需根據(jù)軟組織缺損的部位、大小、局部損傷情況及患者年齡、性別、要求等因素綜合考慮，方能達(dá)到最佳手術(shù)效果。

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廣西河池市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)項(xiàng)目(編號：河科轉(zhuǎn)134913)

藍(lán)耿亮(1972～)，男，學(xué)士，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科、手外科、微創(chuàng)外科。

R 622.12

A

1673-6575(2016)06-0909-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.31

2016-08-13

2016-10-10)