李國成 覃震宇 農(nóng)大件 黃靈團(tuán)

(廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，柳州市 545005)

立體定向丘腦核團(tuán)毀損治療帕金森病的臨床分析

李國成 覃震宇 農(nóng)大件 黃靈團(tuán)

(廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，柳州市 545005)

目的 探討立體定向丘腦核團(tuán)毀損治療帕金森病的臨床治療效果。方法 15例帕金森病患者，其中震顫型14例，僵直型1例，均行MRI(和CT融合技術(shù))定位，采取立體定向丘腦核團(tuán)毀損術(shù)進(jìn)行治療，震顫型患者在手術(shù)過程中采取Vim為靶點，僵直型患者在手術(shù)過程中采取GPI為靶點。結(jié)果 治療后，震顫型帕金森病患者臨床癥狀明顯改善，震顫狀況均完全消除，肢體的靈活度有了很大程度的改善；僵直型帕金森病患者肢體肌張力明顯下降，但對生活質(zhì)量以及步態(tài)改善狀況不明顯，無并發(fā)癥出現(xiàn)。在隨訪的過程中，大部分患者在日常生活中通過口服少量藥物便能有效地控制癥狀，雙側(cè)病變患者未治療側(cè)肢體癥狀明顯重于治療側(cè)肢體者，3例伴有抑郁癥患者的臨床狀況明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 立體定向丘腦核團(tuán)毀損治療帕金森病能顯著地改善震顫以及肢體的靈活度，但不能有效改善患者的運動減少癥狀。帕金森病患者于術(shù)后需要繼續(xù)采取藥物治療，并在此基礎(chǔ)上積極地加強(qiáng)身體鍛煉與各種康復(fù)練習(xí)，才能延緩疾病進(jìn)展，最終改善生活質(zhì)量。

立體定向；丘腦核團(tuán)毀損；帕金森病

帕金森病是臨床上較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多見于中老年人群。病變原因主要在于黑質(zhì)以及紋狀體通路，多巴胺的生成明顯減少，由此出現(xiàn)運動遲緩、肌張力增高以及靜止性震顫等狀況[1]。目前在臨床上治療帕金森病的主要手段為丘腦核團(tuán)毀損，尤其進(jìn)行Vim核毀損治療，能顯著地改善臨床上出現(xiàn)的肢體震顫狀況。帕金森患者在臨床上主要癥狀為震顫，此癥狀會令患者感到疲憊不堪，震顫的解除會有效地解決心理上枷鎖，緩解心理不良癥狀，提高生活質(zhì)量[2]。因此，本研究對象選取15例帕金森病患者，均行MRI定位，采取立體定向丘腦核團(tuán)毀損術(shù)進(jìn)行治療，探討立體定向丘腦核團(tuán)毀損治療帕金森病的臨床治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2008年4月至2015年4月本院收治的15例帕金森病患者，其中震顫型14例，僵直型1例。男9例，女6例；年齡41～63歲，平均年齡為(57.46±6.27)歲；病程3.0～9.5年，平均病程為(5.46±3.36)年。所有患者為單側(cè)性或者單側(cè)癥狀偏重者，其中3例曾接受過抗抑郁藥物治療，且經(jīng)多巴胺類藥物治療時間3年以上。

1.2 術(shù)前核準(zhǔn)與定位 患者均行MRI(和CT融合技術(shù))定位，采取立體定向丘腦核團(tuán)毀損術(shù)進(jìn)行治療，震顫型患者在手術(shù)過程中采取Vim為靶點，僵直型患者在手術(shù)的過程中采取GPI為靶點。

采用的儀器包括型號為ASA-601T射頻熱凝儀，型號為ASA-620的立體定向手術(shù)計劃系統(tǒng)以及型號為AST-602S高精度腦立體定向儀。所有患者在手術(shù)前停止服用多巴胺類藥物，并行頭顱磁共振薄層掃描 2 mm，手術(shù)當(dāng)天以2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉的前提下用AST-602S立體定向框架進(jìn)行固定，然后行頭顱CT薄層掃描，所得數(shù)據(jù)再與術(shù)前所行頭顱核磁共振薄層掃描數(shù)據(jù)在手術(shù)計劃系統(tǒng)中進(jìn)行圖像融合, 調(diào)整合適窗寬窗位。采用手術(shù)計劃系統(tǒng)標(biāo)定對靶點坐標(biāo)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，Vim靶點坐標(biāo)以及GPI靶點坐標(biāo)值采用姚氏AC-PC線平面，后聯(lián)合前為6 mm，正中矢狀線旁開在14 mm處(GPI靶點坐標(biāo)值采用X=中線旁開18～21 mm，Y=AC-PC線中點向前2～3 mm，Z=AC-PC線平面以下3～6 mm)。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)轉(zhuǎn)換后的定位框架坐標(biāo)值，取眉間后9～12 cm，中線旁開2.5～3.0 cm[4]。在對患者進(jìn)行常規(guī)消毒后，采取濃度為2%的利多卡因?qū)η锌谶M(jìn)行周圍局部麻醉。3 min后采用針刺的方式檢測患者是否存在疼痛感，確定無疼痛感后切開其頭皮，采用高速可自停電鉆對顱骨進(jìn)行鉆孔，采取十字型的方式切開硬腦膜，雙極電凝燒灼后使得回縮，將腦表面血管進(jìn)行輕度燒灼，需要注意的是要避免出現(xiàn)損傷出血的狀況[5]。當(dāng)術(shù)者與護(hù)士共同對定位框架坐標(biāo)值進(jìn)行確定后，再將毀損電極沿著穿刺通道緩慢地推入直至到達(dá)預(yù)定的靶點位置。本研究中，采用型號為ASA-601T射頻熱凝儀，毀損電極直徑為1.6 mm，尖端裸露為2 mm，在進(jìn)針的過程中未見明顯的阻力感后再給予神經(jīng)電生理檢測。分別對患者給予2 Hz的低頻及100 Hz的高頻電刺激后，觀察對側(cè)的肢體是否出現(xiàn)無力、肢體麻木以及肌肉抽動或跳動，并且要檢測患者在閉眼的情況下眼前是否出現(xiàn)火花、閃光或者其他視力視野改變的狀況[6]。除此之外，還需觀察患者肢體僵直以及震顫較治療前是否有所緩解。具體指標(biāo)需要根據(jù)患者的臨床實際狀況進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整。確定患者靶點無誤后進(jìn)行可逆性毀損治療，溫度45℃，時間40 s，若無感覺、運動障礙再進(jìn)行毀損治療。在手術(shù)的過程中，需要將毀損的溫度控制在65℃～80℃，毀損時間控制在60～90 s，當(dāng)溫度降至正常的顱內(nèi)溫度后再拔出毀損電極。采用可吸收的明膠海綿對顱骨缺損部分進(jìn)行填塞，對頭皮進(jìn)行常規(guī)縫合[7]。

1.4 術(shù)后處置 手術(shù)完成后，患者需要常規(guī)臥床3～5 d，術(shù)后72 h需要對頭顱進(jìn)行CT復(fù)查，觀察毀損灶有無出血狀況，并且在24～48 h采用抗感染藥物進(jìn)行治療，同時5～7 d內(nèi)經(jīng)靜脈采用抗癲癇藥物丙戊酸鈉治療。

2 結(jié) 果

術(shù)前及術(shù)后磁共振檢查如圖1、圖2、圖3所示。經(jīng)過治療后，震顫型帕金森病患者臨床癥狀明顯改善，震顫狀況均完全消除，肢體的靈活度有了很大程度的改善；僵直型帕金森病患者肢體肌張力明顯下降，但對生活質(zhì)量以及步態(tài)改善狀況不明顯，無并發(fā)癥出現(xiàn)。在隨訪的過程中，大部分患者在日常生活中通過口服少量藥物便能有效地控制癥狀，雙側(cè)病變患者未治療側(cè)肢體癥狀明顯重于治療側(cè)肢體，3例伴有抑郁癥患者的臨床狀況明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 術(shù)前第一天CT檢查

圖2 術(shù)后第一天CT檢查

圖3 術(shù)后一周磁共振檢查

3 討 論

一旦帕金森病患者在臨床得到確診便需要盡快給予早期藥物治療，但隨著患者病程延長，會在一定程度上降低藥物治療效果，甚至無效。帕金森病是臨床上較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多見于中老年人群，主要原因在于黑質(zhì)以及紋狀體通路，多巴胺的生成明顯減少，由此便出現(xiàn)運動遲緩、肌張力增高以及靜止性震顫等狀況[8]。因此可以采取手術(shù)治療。目前臨床上治療帕金森病的主要手段為丘腦核團(tuán)毀損，尤其進(jìn)行Vim核毀損治療，能顯著地改善肢體震顫狀況，震顫的解除會有效地解決患者心理上枷鎖，緩解不良心理，提高生活質(zhì)量[9]。

目前臨床上對帕金森病患者已經(jīng)開始采用腦深部電刺激治療，且逐步取代毀損術(shù)，屬于最為理想的治療方法。但由于腦深部電刺激手術(shù)費用非常高昂，無法廣泛應(yīng)用，而脈沖發(fā)生器電池只能使用5～8年，電池的更換也是非常大的費用。臨床上對帕金森病的治療最為常用的是采取丘腦核團(tuán)毀損，最為常用的靶點為Vim、Gpi以及STN[10]。本研究中，對所有患者行MRI定位，采取立體定向丘腦核團(tuán)毀損術(shù)進(jìn)行治療，震顫型患者在手術(shù)過程中采取Vim為靶點，僵直型患者在手術(shù)的過程中采取GPI為靶點。經(jīng)過治療后，震顫型帕金森病患者臨床癥狀明顯改善，震顫狀況均完全消除，肢體的靈活度有了很大程度的改善；僵直型帕金森病患者肢體肌張力明顯下降，但對生活質(zhì)量以及步態(tài)改善狀況不明顯，無并發(fā)癥出現(xiàn)。這說明采取Vim核毀損術(shù)能顯著地改善震顫以及肢體的靈活度，但不能有效改善運動減少癥狀；采取GPI核毀損術(shù)能夠改善肢體肌張力狀況，但無法改善生活質(zhì)量與步態(tài)。

在臨床治療中需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，患者必須經(jīng)過確診后才能進(jìn)行治療，且必須確保術(shù)中精確定位[11]。在手術(shù)的過程中采用微電極記錄技術(shù)能夠確保靶點的準(zhǔn)確性，從而提高治療效果，控制并發(fā)癥的發(fā)生率。隨訪的過程中，大部分患者在日常生活中通過口服少量藥物便能有效地控制癥狀，雙側(cè)病變患者未治療側(cè)肢體癥狀明顯重于治療側(cè)肢體，3例伴有抑郁癥者的臨床狀況明顯好轉(zhuǎn)。這說明術(shù)后繼續(xù)服用左旋多巴類或者多巴胺類激動劑，能較好地控制臨床癥狀，而自行減藥或停藥的患者病情再次復(fù)發(fā)，且需要服用較大劑量的藥物后才能改善臨床癥狀。因此，對帕金森病患者采取核團(tuán)毀損術(shù)后需要繼續(xù)口服左旋多巴類藥物治療。除此之外，術(shù)后積極地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能夠在一定程度上緩解病情發(fā)展，顯著地改善術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，立體定向丘腦核團(tuán)毀損治療帕金森病能顯著地改善震顫以及肢體的靈活度，但不能有效改善運動減少癥狀，術(shù)后需要繼續(xù)采取藥物治療，并在此基礎(chǔ)上積極地加強(qiáng)身體鍛煉與各種康復(fù)練習(xí)，最終改善生活質(zhì)量。

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李國成(1978～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科。

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1673-6575(2016)06-0904-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.29

2016-08-23

2016-10-20)