徐先增　郭玉美

?

床邊超聲在心臟外科重癥臨床教學(xué)中的作用

徐先增1郭玉美2

【摘要】床邊超聲用于心臟外科重癥低年資醫(yī)生臨床帶教，檢查患者心臟、血管、胸腹腔，以小組形式現(xiàn)場(chǎng)組織低年資醫(yī)生學(xué)習(xí)討論。月底考核4組17例醫(yī)生結(jié)果顯示94%學(xué)生對(duì)帶教形式滿意，而出科前書(shū)面小測(cè)驗(yàn)的平均分為（90．3±4．7）分。證實(shí)床邊超聲用于心臟外科重癥教學(xué)效果滿意。

【關(guān)鍵詞】心臟外科；重癥醫(yī)學(xué)；床邊超聲；臨床教學(xué)

心臟外科術(shù)后急危重癥患者病情變化快，病死率高，要求醫(yī)生具備完備的理論知識(shí)體系，足夠的實(shí)踐操作技能和臨危不亂的處置能力，以便對(duì)心臟重癥患者及時(shí)做出正確的診斷和有效的處理。重癥學(xué)科的教學(xué)具有專(zhuān)業(yè)性和挑戰(zhàn)性[1]。床邊超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室，可幫助臨床醫(yī)師對(duì)多種心血管急重癥做出及時(shí)且正確的診斷[2-3]。我們將床邊超聲用于心臟重癥領(lǐng)域臨床帶教中，旨在提高心臟重癥低年資醫(yī)生和心外科研究生的診治水平，具體報(bào)道如下。

1 兩個(gè)臨床病例帶來(lái)的的啟示

1.1 病例1

患者女，52歲，不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后回到監(jiān)護(hù)室，4 h后血壓維持在70～80 mm Hg，心率90次/min左右，血氧分壓80 mm Hg，CVP 10 mm Hg，血紅蛋白從102 g/L下降至72 g/L，心電圖無(wú)缺血性改變。床邊超聲檢查未見(jiàn)心包積液，心功能正常，無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，補(bǔ)液加血管升壓藥效果差。再次行床邊超聲發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔大量積血，超聲定位穿刺置入引流管，引流積血1 000 ml，引流后血壓心率穩(wěn)定，后經(jīng)輸血患者逐漸康復(fù)。

1.2 病例2

患者男，59歲，肺癌術(shù)后1 d去廁所時(shí)暈厥，心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇和電除顫患者恢復(fù)自主心律，但血壓仍在50/40 mm Hg左右，且對(duì)大劑量去甲腎上腺素不敏感，瞳孔已散大至4～5 mm，無(wú)光反應(yīng)，床邊超聲發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大，室間隔左側(cè)移位，考慮急性大面積肺栓塞，于尿激酶溶栓，患者短時(shí)間內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定并逐漸清醒，2 d后拔氣管插管，5 d后轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。行CT檢查證實(shí)大面積肺栓塞，繼續(xù)抗凝一月后復(fù)查CT栓子消失。2個(gè)心血管重癥病例經(jīng)床邊超聲得到迅速準(zhǔn)確的診斷，并進(jìn)一步得到及時(shí)有效的治療，提示床邊超聲對(duì)心臟外科重癥病例診治的重要性。

2　臨床超聲帶教

2.1心臟外科重癥科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生面臨的的現(xiàn)狀和訴求

心臟外科重癥科室以術(shù)后監(jiān)護(hù)患者為主，患者多，周轉(zhuǎn)快，病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，需要得到正確及時(shí)處理。而來(lái)心臟重癥專(zhuān)業(yè)輪轉(zhuǎn)的低年資規(guī)培醫(yī)生和心外科研究生，既是醫(yī)生也是學(xué)生，很多還沒(méi)有取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證，或多或少存在專(zhuān)業(yè)理論欠缺或臨床經(jīng)驗(yàn)不足的問(wèn)題，同時(shí)又要將大量時(shí)間用在開(kāi)醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)病歷、病情告知、外出陪同檢查、值班上，并沒(méi)有多少可支配時(shí)間用在心臟重癥疾病的學(xué)習(xí)上。此外，現(xiàn)階段的法律法規(guī)要求任何診療都要有一定資質(zhì)，任何有一定風(fēng)險(xiǎn)的操作都要取得患者或家屬的同意。這一現(xiàn)狀會(huì)導(dǎo)致低年資醫(yī)生一方面希望多學(xué)知識(shí)，又對(duì)心臟重癥科室的帶教方式存在不滿情緒，積極性不高。

2.2床邊超聲檢查用于臨床帶教的方法

選擇1例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心臟重癥患者，在上午查房結(jié)束后（10：00左右），取得患者同意后，由有超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師帶教，低年資醫(yī)生3～5人組成小組的形式，帶教老師一邊檢查一邊講解。超聲探查包括心臟結(jié)構(gòu)功能，淺表動(dòng)脈（股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈或肱動(dòng)脈）的血流速度，頸內(nèi)靜脈直徑和隨呼吸變異度以及有無(wú)胸腹腔積液，全面評(píng)估心臟泵功能是否異常、心臟搏出是否充分、心臟血容量是否充足以及是否存在第三腔隙的滲漏，全面考慮血流動(dòng)力學(xué)障礙發(fā)生的原因并做出相應(yīng)處理。有條件的情況下，可讓同學(xué)親自操作，但每位同學(xué)的操作時(shí)間一般不宜超過(guò)5 min。檢查結(jié)束后可進(jìn)行小組內(nèi)探討。給予相應(yīng)處理后，觀察臨床治療效果，在適當(dāng)時(shí)間帶領(lǐng)同學(xué)重復(fù)床邊超聲檢查。

2.3床邊超聲檢查用于臨床帶教的效果

月底對(duì)出科4組共17例醫(yī)生進(jìn)行考核評(píng)估，包括對(duì)床邊超聲臨床帶教方式的滿意度調(diào)查和書(shū)面形式的心臟重癥專(zhuān)業(yè)知識(shí)小測(cè)驗(yàn)。結(jié)果顯示學(xué)生對(duì)帶教形式的滿意度為94%，而書(shū)面小測(cè)驗(yàn)的平均分為（90.3±4.7）分。

3　討論

心臟外科重癥是心臟內(nèi)科、心臟外科和重癥醫(yī)學(xué)科的交叉學(xué)科，需要掌握大量相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而本科教學(xué)中涉及心臟外科重癥方面的內(nèi)容很少，為研究生的帶教帶來(lái)困難。心血管外科術(shù)后重癥患者最常見(jiàn)的問(wèn)題是低血壓的處理，其最常見(jiàn)的3種原因?yàn)樾脑葱?、低血容量休克、感染性休克三種，床邊超聲可以直觀觀察心臟和血管的變化，能夠?qū)颊咦龀稣_判斷和處理[4-6]。我們將床邊超聲檢查結(jié)合危重癥患者進(jìn)行系統(tǒng)分析評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)，具有準(zhǔn)確直觀的特點(diǎn)。同時(shí)以小組為單位，形式自由活潑，將理論與實(shí)踐結(jié)合，邊操作邊講解，低年資醫(yī)生喜聞樂(lè)見(jiàn)，有助于他們對(duì)病情的判斷和理解，花費(fèi)時(shí)間少，但收效明顯。

總之，床邊超聲能夠全面評(píng)估心臟危重癥患者的病因，在心臟重癥教學(xué)中得到了低年資醫(yī)生的認(rèn)可，發(fā)揮了積極的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 王文磊．重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的探索與實(shí)踐[J]．中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（28）：4-5．

[2] 王小亭．重視心臟多普勒超聲在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用[J]．中華內(nèi)科雜志，2011，50（7）：539-540．

[3] 張琳琳，郭偉，劉寶．床邊超聲技術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)科中的應(yīng)用[J]．中國(guó)臨床保健雜志，2014，17（4）：428-430．

[4] 袁靜，陳勇，馬勇．超聲心動(dòng)圖對(duì)ICU心源性休克患者心輸出量測(cè)定準(zhǔn)確性的臨床研究[J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（20）：2678-2679．

[5] 穆春凱．超聲心輸出量監(jiān)測(cè)在創(chuàng)傷后低血容量休克中的應(yīng)用價(jià)值[J]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（10）：40-42．

[6] 陶永康，張國(guó)強(qiáng)，王海峰，等．超聲測(cè)量下腔靜脈在膿毒癥休克中的應(yīng)用[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（11）：1252-1255．

The Role of Bedside Ultrasound in Clinical Teaching of Cardiac Surgery Intensive Care Medicine

XU Xianzeng1GUO Yumei21 Cardiac Surgery Intensive Care Unit, The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, China. 2 Emergency Department, The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, China

[Abstract]The role of bedside ultrasound is estimated for teachingjunior doctors in cardiac surgery intensive care medicine. The teacher would explore heart, blood vessels,thoracic cavity and abdominal cavity if a patient presented hemodynamic instability, and junior doctors would watch, learn and discussstanding by the bed. The survey found that 94%of 17 students (totally 4 groups) was satisfiedwith the teaching form and their average score of written quizbefore leaving intensive care unitwas (90.3±4.7) scores.So the effect of teaching junior doctors using bedside ultrasoundis satisfactoryincardiac surgery intensive caremedicine.

[Key words]Cardiac surgery, Intensive care medicine, Bedside ultrasound, Clinical teaching

通訊作者：徐先增，E-mail：396560322@qq．com

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．04．014

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）04-0020-02

【中圖分類(lèi)號(hào)】G64

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

作者單位：1 530021南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科ICU；2 530021南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科