徐凱 陳愉生 陳雍哲

?

福建省立醫(yī)院總住院醫(yī)師培訓(xùn)管理實(shí)踐與思考

徐凱 陳愉生 陳雍哲

【摘要】本文從培訓(xùn)對(duì)象、資質(zhì)認(rèn)定、培訓(xùn)過(guò)程管理、考核等方面入手，詳細(xì)介紹了福建省立醫(yī)院總住院醫(yī)師培訓(xùn)管理的措施和方法，總結(jié)了培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)和特色，分析了當(dāng)前總住院醫(yī)師培訓(xùn)存在的問(wèn)題和對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】總住院醫(yī)師；培訓(xùn)；考核；臨床思維

總住院醫(yī)師是臨床醫(yī)師培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，由于總住院醫(yī)師承擔(dān)著臨床診療和醫(yī)療質(zhì)量控制雙方面的職責(zé)，因此對(duì)于提升醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全有著重要的意義[1]。擔(dān)任總住院醫(yī)師年齡一般在30歲左右，是其個(gè)人職業(yè)生涯中的中期階段，如何保持職業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，努力在自己選擇的領(lǐng)域成為一名專家或內(nèi)行是這個(gè)階段的首要任務(wù)[2]，在此階段參加總住院醫(yī)師培養(yǎng)無(wú)疑是一個(gè)很好的推動(dòng)。

福建省立醫(yī)院總住院醫(yī)師培訓(xùn)自上世紀(jì)90年代初恢復(fù)，二十幾年來(lái)，已有近400人完成培訓(xùn)。醫(yī)院以承擔(dān)較大工作量和高強(qiáng)度工作壓力的方式讓總住院醫(yī)師鍛煉提升，使其適應(yīng)主治醫(yī)師職責(zé)要求，培養(yǎng)了一批高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才。

1 培訓(xùn)對(duì)象和報(bào)名條件

1.1 培訓(xùn)對(duì)象

醫(yī)院明確所有臨床科室住院醫(yī)師晉升主治醫(yī)師前均需參加總住院醫(yī)師培訓(xùn)。

1.2 報(bào)名條件

報(bào)名條件除要求完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)外，還根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況增加了臨床技能考試情況、院內(nèi)講座出席率、醫(yī)療事故等方面的要求，并按學(xué)歷和學(xué)位明確了參加工作年限和注冊(cè)年限。

2 資質(zhì)認(rèn)定

資質(zhì)認(rèn)定分為科室推薦和醫(yī)院認(rèn)定兩個(gè)層面。（1）科室推薦。醫(yī)院每年開展兩次總住院醫(yī)師遴選，符合條件的住院醫(yī)師均可報(bào)名，科室推薦。（2）醫(yī)院認(rèn)定。醫(yī)院組織專家對(duì)申請(qǐng)人的醫(yī)療水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、年資進(jìn)行審核后舉行面試，根據(jù)得分高低認(rèn)定入選人員。

3 培訓(xùn)過(guò)程管理

3.1 崗前教育

每一批總住院醫(yī)師上崗前均由分管院領(lǐng)導(dǎo)主持召開培訓(xùn)會(huì)，開展崗前教育，明確崗位職責(zé)。

3.2 跨專業(yè)輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)

總住院醫(yī)師統(tǒng)一實(shí)行跨專業(yè)輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)，內(nèi)科醫(yī)師須在重癥醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、急診科等專業(yè)輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)；外科醫(yī)師除在重癥醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)外，還結(jié)合科室需求到相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)。

3.3 任職期限與考勤管理

醫(yī)院確定總住院醫(yī)師擔(dān)任時(shí)間為1年，期間實(shí)行24小時(shí)住院工作制度，每周休息1天。任職期間，累計(jì)請(qǐng)假時(shí)間不得超過(guò)兩周，超過(guò)兩周的，需補(bǔ)足或申請(qǐng)暫停。

4 優(yōu)化考核方式

考核分為選拔考核、任職后考核兩個(gè)方面，任職后考核包括出科考核和離任考核。選拔考核確定任職資格；出科考核和離任考核共同作為任職后考核的成績(jī)，各占一定比例。

5 成效和特色

5.1 成效

總住院醫(yī)師制度實(shí)施以來(lái)，我院做到了住院醫(yī)師晉升主治醫(yī)師前的總住院醫(yī)師培訓(xùn)全覆蓋，其中35人成長(zhǎng)為科室（臨床、行政）負(fù)責(zé)人，15人成長(zhǎng)為臨床技能考官，分別占同期培訓(xùn)人數(shù)的約10%和4%。

5.2 培訓(xùn)特色

5.2.1 堅(jiān)持以制度為綱 醫(yī)院在總住院醫(yī)師培訓(xùn)管理中，始終堅(jiān)持制度化和規(guī)范化的方向。制定《總住院醫(yī)師培訓(xùn)管理辦法》《總住院醫(yī)師考核方案》，明確培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入機(jī)制和考核方法，并適時(shí)修訂。

5.2.2 強(qiáng)化考核機(jī)制 醫(yī)院通過(guò)準(zhǔn)入和準(zhǔn)出兩個(gè)關(guān)口，選拔考核、出科考核、離任考核三種考核方式，層層考核，確保培訓(xùn)質(zhì)量。每種考核都制定相應(yīng)的考核辦法，確定考核內(nèi)容和考核重點(diǎn)。選拔考核克服論資排輩的弊端，真正選拔出優(yōu)秀人才。任職后考核進(jìn)行最終綜合排名，結(jié)合科主任考評(píng)會(huì)議意見報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)實(shí)施末位淘汰。

5.2.3 實(shí)施輪轉(zhuǎn)培養(yǎng) 總住院醫(yī)師是住院醫(yī)師培養(yǎng)的高級(jí)階段[3]，是醫(yī)院人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。與傳統(tǒng)的總住院醫(yī)師培養(yǎng)不同的是，我院著眼于綜合性醫(yī)院的特點(diǎn)，針對(duì)目前臨床分科過(guò)細(xì)的弊端，采取總住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)的措施，既與現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)良好銜接，又鍛煉了總住院醫(yī)師全方位的臨床病例處理能力和組織協(xié)調(diào)能力。

5.2.4 著力臨床思維能力提升 臨床思維是指訓(xùn)練有素的醫(yī)師應(yīng)用科學(xué)的、合乎邏輯的思辨方法和程序進(jìn)行的臨床推理，根據(jù)已知科學(xué)知識(shí)與原理，結(jié)合患者臨床信息建立診斷和鑒別診斷，作出臨床決策的過(guò)程。這就要求醫(yī)生具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)院要求總住院醫(yī)師24小時(shí)在院，此期間不僅能接觸更多的患者，還能跟蹤患者疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，有利于培養(yǎng)其臨床思維能力和對(duì)于疾病的全局觀。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還每月舉行一次疑難病例討論會(huì)，要求總住院醫(yī)師必須發(fā)言；離任考核也以臨床思維能力考核的形式舉行，多管齊下培養(yǎng)總住院醫(yī)師的臨床思維能力。

6 存在問(wèn)題與討論

6.1 存在問(wèn)題與對(duì)策

6.1.1 學(xué)位教育與臨床能力培養(yǎng) 醫(yī)院是高層次人才較為集中的場(chǎng)所，近年來(lái)醫(yī)院招聘也以碩士、博士為主，他們的學(xué)習(xí)階段將大量的時(shí)間與精力放在畢業(yè)論文的撰寫上，真正參與臨床實(shí)踐的時(shí)間不多，導(dǎo)致了一些碩士、博士生臨床能力偏弱的現(xiàn)象，即使是臨床型碩士、博士生，也存在此類問(wèn)題。我院據(jù)此要求所有學(xué)歷層次的住院醫(yī)師都要參加總住院醫(yī)師階段臨床能力培養(yǎng)，并針對(duì)不同學(xué)歷的住院醫(yī)師明確了準(zhǔn)入條件。

6.1.2 培養(yǎng)與使用的矛盾 住院醫(yī)師在醫(yī)院屬于“搶手貨”，總住院醫(yī)師有時(shí)更會(huì)被當(dāng)成“值班機(jī)器”來(lái)使用，但在其臨床能力培養(yǎng)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)上往往做的不夠，出現(xiàn)培養(yǎng)與使用的矛盾。我院在醫(yī)師值班、交接班制度中明確，總住院醫(yī)師不承擔(dān)一線或二線值班醫(yī)師職責(zé)，以利于其培養(yǎng)，盡力解決重使用輕培養(yǎng)的問(wèn)題。

6.1.3 會(huì)診數(shù)量與質(zhì)量 總住院醫(yī)師承擔(dān)著大量日常會(huì)診工作，會(huì)診質(zhì)量是其臨床能力的直接體現(xiàn)。針對(duì)我院總住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)的特點(diǎn)，一方面要求二線醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診方面給予總住院醫(yī)師直接指導(dǎo)，總住院醫(yī)師無(wú)法解決的病例二線醫(yī)師必須親自到場(chǎng)解決；另一方面把會(huì)診質(zhì)量納入總住院醫(yī)師出科考核和科主任評(píng)議內(nèi)容，保障會(huì)診質(zhì)量。

6.2 討論

6.2.1 公立醫(yī)院改革背景下需要加強(qiáng)總住院醫(yī)師培養(yǎng) 2009年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，強(qiáng)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育”[4]?？傋≡横t(yī)師是住院醫(yī)師的高級(jí)階段，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)借機(jī)切實(shí)加強(qiáng)總住院醫(yī)師培養(yǎng)，把總住院醫(yī)師培養(yǎng)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和?？漆t(yī)師培訓(xùn)的橋梁和紐帶。

醫(yī)改的核心是公立醫(yī)院改革，公立改革的關(guān)鍵點(diǎn)在于醫(yī)生[5]。同樣，分級(jí)診療的最終實(shí)現(xiàn)離不開高水平臨床醫(yī)師的大量涌現(xiàn)。然而臨床醫(yī)師的培養(yǎng)并非一蹴而就，臨床醫(yī)師需要經(jīng)過(guò)不斷的臨床實(shí)踐才能將書本的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床技能，這種實(shí)踐在總住院醫(yī)師培訓(xùn)階段得到了充分的體現(xiàn)。

6.2.2 臨床思維能力培養(yǎng)的中心是學(xué)科綜合能力 臨床醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展，學(xué)科分科也越來(lái)越細(xì)，這無(wú)疑促進(jìn)了學(xué)科的發(fā)展和我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。但分科過(guò)細(xì)的弊病也在不斷顯現(xiàn)，?？漆t(yī)師過(guò)于關(guān)注單個(gè)器官，缺乏對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致在面對(duì)復(fù)雜的疾病時(shí)困難重重。這種情形下，住院醫(yī)師特別是總住院醫(yī)師階段的輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)，顯得尤為必要。在總住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，注重學(xué)科綜合的作用，培養(yǎng)其整體觀念和高層次的思維能力，是臨床思維能力培養(yǎng)的中心工作。

參考文獻(xiàn)

[1]羅小楠，林偉，鮑向紅，等.加強(qiáng)總住院醫(yī)師培養(yǎng)，造就高質(zhì)量臨床醫(yī)師[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20（3）：37-39.

[2]周子君，馮文，崔濤.醫(yī)院管理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013：145-146.

[3]孫斌，馮星，汪健，等.總住院醫(yī)師制的實(shí)施與體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（34）：153-154.

[4]中共中央國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)[2009]6號(hào)）[Z].北京：中共中央國(guó)務(wù)院，2009.

[5]彭婉麗.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)研究[D].長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2012：65-66.

作者單位：350001福州，福建省立醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

Practice and Thinking About the Training Management of the Chief Residents in Fujian Provincial Hospital

XU Kai CHEN Yusheng CHEN Yongzhe, Medical department of Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001, China

[Abstract]This article, which starts with the training object, qualification authentication, the management of the training process, assessment and so on, is about the steps and methods of the chief residents’ training in Fujian Provincial Hospital in detail.It summarizes the training experience and features.And it analyses the problems, which exists in the training of the chief residents at present, and relevant solutions.

[Key words]Chief residents, Training, Assessment, Clinical thinking

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.003

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）07-0004-02

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A